Подагра Подагра артриттің ұстамаларымен кристаллдар жиналуымен шақырылған

Подагра

Подагра артриттің ұстамаларымен, кристаллдар жиналуымен шақырылған синовииттермен, тіндерде ураттардың. жиналуымен көрінетін, пуриндік айналым бұзылысымен және қанда несеп қышқылның жиналуымен жүретін метоболизмдік сырқат

Этиология - Біріншілік подагра – ураттар гиперпродукциясы, несеп қышқылы синтезінде ферменттік жүйе жетіспеушілігімен немесе ағзаға көп мөлшерде пуриндік негіздер түсуінен ( мысалы ет, сүт, уылдырық, балық, кофе, какао, шоколад) дамиды - Екіншілік подагра - пуриндік нуклеотидтердің катаболизмі артуы (мысалы ісікке қарсы ем жүргізілгенде; аутоиммунды аурулар кезінде массивті апоптоз жүргенде);

- Несеппен несеп қышқылы шығарылуы тежелгенде (мысалы СБЖ); - Несеп қышқылының артық синтезделуі ағзадан шығарылуы тежелуімен бірге жүрсе (мысалы алкоголді артық қолдану, шокты жағдайлар, гликогеноз глюкозо 6 -фосфатаза жетіспеушілігінде)

Патогенез Несеп қышқылды қосылыстар ағзада жиналғанда n Осы қосылыстар ішкі мүшелер мен тіндерде жиналуы n Осы жерлерде жіті қабыну ұстамалары дамуы, подагралық гранулемалар және подагралық «шошаюлар» — тофустар, әсіресе буын маңында пайда болуы n

Ауру ағымы n симптомсыз гиперурикемия n жіті подагралық артрит n Криз аралық кезең n Буында созылмалы подагралық тұнбалар болуы

Бүйрек зақымдалуы Аурудың кез келген кезеңінде дамуы n Нефролитиаз n Тубулоинтерстициалды нефрит n Артериялық гипертензия n

Жіті подагралық артрит

Тофустар

Рентгенограмма Ойық симптомы

Диагностика Подагра диагностикалық критерийлері (Римдік, Нью. Йорктік критерийлер) n Гиперурикемия 0, 42 ммоль/л ерлерде, 0, 36 ммоль/л әйелдерде n Буын сұйықтығында кристалдық ураттар болуы n Тофустар болуы (дәлелденген), құрамында химиялық және поляризациялық микроскопиямен анықталған кристалдық ураттар болуы n Анамнез бір рет болсын жіті артрит шабуылы болса n Диагноз екі критерий табылса нақты деп есептелінеді

Емі n n n Мүмкіндікке қарай тез және абайлап жіті ұстаманы басу Жіті ұстаманың алдын алу Ішкі ағзаларда урат кристалдары жиналуынан туатын аурудың асқынуларын алдын алу Қосымша симптомдар - семіздік, гипертриглицеридемия және гипертензияның алдын алу және емдеу Бүйректе несепқышқылды тастар түзілуін болдырмау

Подаграға қарсы заттар • Несеп қышқылы синтезін тежеуші: 1. ксантиноксидазаны тежеуші – аллопуринол; 2. аралас механизммен – бензоброманон • Несеп қышқылы шығарылуын жақсартатын: 1. реабсорбцияны төмендететін – бензобромарон, пробеницид, антуран, уродан, кебізон: 2. несеп ph сілтілік ортаға айналдырушы – уралит, солуран, магурлит; 3. аралас-алломарон • Несеп –тас ауруында азотты қалдықтарды шығару үшін – уролесан, фитолизин, цистенал • Жіті подагралық ұстамада – ҚҚСЕП, кохицин, ГКС

Клиникалық талқылау Науқас, 64 жаста

Шағымы әлсіздік n Дене қызуы артуы n Сол жақ тобық, екі тізе және қолдың ұсақ буындары ауыруы n кейде белінің тұйық ауырсынуы n

Ауру тарихынан 2003 жылдың көктемінде сол аяқтың 1 -ші табан-фалангалық буыныда ауырсыну пайда болып біртіндеп тобыққа ауысқан. Поликлиникада қаралған, диклофенак таблеткаларын ішіп, май жаққан, ауырсыну кетпеген. 3 айдан кейін науқас 15 ҚКА жатқызылған, толық зерттеуден кейін олжерде подагра диагнозы қойылған. 7 жыл бойы аллопуринол қабылдайды, ауру өршуі кезінде ауруханаға жатады. Өршулер жылына 5 -7 рет болады. 5 күн бұрын тізелерінде ауырсыну сезінген, оның алдында 1 ай бойы аллопуринол қабылдамаған.

n Зиянды әдеттер: жоқ n Тұқымқуалаушылығы салмақтанбаған n Қосымша аурулары: АГ 3 дәр, жоғары қауіп. 140/90 мм. с. б. төмендетілген. Мах 180/110 мм. с. б. n Объективті: жағдайы қанағаттанарлық, сергек, белсенді. Бойы=170 см, салмағы= 105 кг.

n n n n Терісі таза, кәдімгі түсті Көрінетін шырышты қабаттары қызғылт Лимфа түйіндері ұлғаймаған Сол жақ тобығында медиалды жағында 5 см томпаю бар, тығыз, терісі тартылған, кәдімгі түсті, бөлініс жоқ, буын ісінген, қозғалысы шектелген, алақаны ісінген, қозғалысы еркін Тыныс алу жүйесі: тынысы везикулярлы , сырыл жоқ. ТЖ=19 рет мин Жүрек-қантамыр жүйесі: жүректің сол жақ шекарасы ОБС 5 см сыртқа ығысқан. Жүрек тондары ырғақты, қатты, аортада II тон акценті. ЖСЖ= 77 рет мин, пульс=77 рет мин, АҚ= 140/95 мм. с. б. Асқорыту жүйесі: іші жұмсақ, ауырсынусыз. Печень- бауыры 11 -9 -8 см. Зәршығару жүйесі: ұрғылау симптомы екі жақтан да оң

Болжам диагноз: Подагра, өршу кезеңі. АГ 3 кезең, 3 дәр, қауіп жоғары. Подагралық бүйрек-?

Зерттеулер нәтижелері ҚЖА: НВ= 115 г/л, Цп= 0. 75 Эритроциттер-4 *1012/л Тромбоциттер 220*109/л Лейкоциттер- 5. 5*1012/л Лимфоциттер-35 Моноциттер-2 Эозинофилдер- 1 Базофилдер-0. 5 ЭТЖ- 10 мм/сағ ЗЖА: түсі – сабан сары тығыздығы- 1. 007 ph-5. 5 белок 2. 5 г лейкоциттер – 1 к/а Эритроциттер - 6 -8 к/а

Б/х қан анализі: ж. белок- 49, 6, альбумин-21, 7 г/л, глобулин-25. 3 г/л, а/г= 0, 8 мочевина- 35. 5 ммоль/л, креатинин-886. 6, холестерин – 4. 8, билирубин-, К-5. 1, Nа-134, Несеп қышқылы - 615 мкм/л

. Бүйрек УДЗ бүйрек паренхимасында диффузды өзгерістер, қыртыстық-медулярлық дифференциация бұзылысымен, синус пен паренхима аралығы ажыратылмайды

Құрсақ қуысы УДЗ: гепатомегалия, бауырда диффузды арнайы емес қосындылар. Өт қабы деформациясы.

Бүйрек сцинтиграфиясы Ангиосцинтиграфияда бүйрек тамырлары толуы асимметриялық, оң бүйрек перфузиясы төмендеуі Динамикалық сцинтиграфияда ренограммалар асимметриялық, уақытша бйланыстыру параметрлері мен РФ 11 шығарылуы – афункционалды қисықпен көрсетілген. РФП жиналуы төмендеген

Эхо-кг: 1 типтегі СҚ диастолалық дисфункциясы, гипертрофиясы, қуыстар кеңімеген. МҚ қалыңдаған. Аорта жоғары бөлігі қалыңдаған

Земницкий бойынша несеп анализі: 1005 -1007 -1010 -1015 -1007 -1005 күндізгі – 450 мл, түнгі - 600 жалпы - 1. 050 л

Жүргізілген ем n аллопуринол-100 мг 3 рет , ортофен 3, 0 б/ке, Дексаметазон 4 мг, фуросемид-40 мг, рениприл 2. 5 мг 2 рет, фенюльс 1 т 4 рет, көктамырға: трисоль 400, 0 , лазикс 60 мг, глюкоза 5% 400, 0

Емнен кейін буын ісінуі мен ауырсыну азайған, Несепте креатинин артқан, тек белі сыздауы мазалайды

Науқас гемодиализ бөліміне ауыстырылды

Диагноз подагра, өршуі, подагралық нефропатия, БСА (СБЖ) 5 дәреже. АГ кез, 3 дәр, жоғары қауіп

Науқаста креатинин 1128, салмағы 105 кг, 65 жаста Кокрофт- Гаулта формуласымен =( (140 -жасы) х салмағы х 1. 2)/ Кр, шумақтық фильтрация жылдамдығы 8. 1 мл/мин, БСА 5 кезеңіне сәйкес = бүрек жетіспеушілігі

Бүйректің созылмалы ауруы кезең смпаты ШФЖ мл/мин/1. 73 м 2 1 Қалыпты не аздап жоғарылаған ШФЖ бүйрек зақымдалуы 90 не жоғары 2 аздап төмендеген ШФЖ бүйрек зақымдалуы 60 – 89 3 Шамалы төмендеген ШФЖ 30 – 59 4 Айқын төмендеген ШФЖ 15 – 29 5 Бүйрек жетіспеушілігі 15 аз

Клинический разбор Больной , 64 года

Жалобы n n боль и отечность в левой стопе и голеностопном суставе чувство сдавления и напряжения кожи

Из анамнеза n 2 месяца назад почувствовал боль в первом и 2 пальцах левой ноги, использовал мазь гепарин, в течение месяца почувствовал напряжение кожи в области пальцев и голеностопном суставе, потом присоединилась боль, обратился в поликлинику, принимал кетонов, мазь диклофенак, лошадиную мазь. Боль усилилась ночью, поднялась температура и по СМП больной был доставлен в 15 ГКБ.

n n n n состояние удовлетворительное. Рост =168 см, вес= 100 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Левая стопа и голеностопный сустав , отечен, движение затруднено. Кожа над ним розового цвета. Дыхательная система: дыхание жесткое , хрипов нет. ЧД=18 мин. Сердечно- сосудистая система: границы сердца расширены на 1, 5 см кнаружи от средне-ключичной линии в 5 м/р. Тоны сердца ритмичные, звонкие. ЧСС= 75 мин, пульс=75 мин, АД= 130/90 мм. рт. ст. Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный. Печень-9 -9 -7 см. Мочевыделительная система: симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Предварительный диагноз: подагра, стадия обострения, Гб 3 ст, риск . высокий n Из сопутствующих заболеваний : ИБС: стенокардия напряжения II ФК Гб 3 ст, риск высокий.

Предварительный диагноз: подагра, стадия обострения, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, Гб 3 ст, риск высокий.

Результаты проведенных исследований: Общий анализ крови: НВ= 130 г/л, Цп= 0. 85 Эритроциты-4 *1012/л Тромбоциты 270*109/л Лейкоциты- 4. 5*1012/л Лимфоциты-37 Моноциты-1 Эозинофилы- 1 Базофилы-0. 5 СОЭ- 11 мм/ч n

Общий анализ мочи: Цвет -соломенно-желтый, плотность- 1. 012, ph-4. 5, лейкоциты – 1 в поле зрения, эритроциты- 1 в поле зрения.

Б/х крови( 30. 11. ) n n n n общий белок- 65, альбумин-35, 7 г/л, глобулин-31. 3 г/, мочевина- 10. 5 ммоль/л, креатинин-111, холестерин – 4. 8, К-5. 1, Nа-134. мочевая кислота -511 мкм/л

Эхо-кг: Гипертрофия ЛЖ. Уплотнение створок митрального клапана.

Была проведена терапия: аллопуринол-100 мг 3 раза , ортофен 3, 0 в/м, Дексаметазон 4 мг, рениприл 2. 5 мг 2 раза, изокет во время приступов стенокардии, кон-кор 5 мг

После проведенного лечения отечность и боль в суставае уменьшились. Были даны рекомендации и больного выписали

Выводы 1. Подагра- медленно прогрессирующее но коварное заболевание! n 2. Серьезные, малосимптомные осложнения! n 3. Усовершенствование знаний фармакотерапии. n 4. Комплаентность пациентов n Профилактика прогрессирования болезни n

Диета Пурины содержатся В мозгах, печени, мясе старых животных, наваристых мясных супах, щавеле, брюссельской капусте, горохе, фасоли, чечевице, крепком чае, кофе, какао. Ограничение употребления белка ! Назначение витаминов С и Р Несолевая диета Обильное питье n

Физические упражнения n n гимнастики, лечебная физкультура, ходьба, легкий бег, ходьба на лыжах, а при хорошей переносимости – игровые виды спорта: бадминтон, теннис, волейбол (для лиц молодого возраста), крокет, городки (для больных пожилого возраста), плавание, езда на велосипеде Физические упражнения, направленные на развитие подвижности суставов, способствуют меньшему отложению солей в них, повышают эффективность медикаментозного лечения.

Лечение острого подагрического n n n предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита. При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП Колхицин назначают при неэффективности НПВП или наличии противопоказаний (например, лечение варфарином) ГКС применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина и при множественном поражении суставов. Аллопуринол является препаратом длительного применения , способствующим уменьшению прогрессирования заболевания, а не препаратом для купирования острого приступа!