ПОДАГРА «Оставь мне,

ПОДАГРА

"Оставь мне, Господи, Болезнь мою почтенную, По ней я - дворянин! Болезнью Ч. Дарвин благородною, Какая только водится У первых лиц Н. А. Некрасов империи, Я болен …" И. Ньютон

5 век до н. э. описание подагры Гиппократом "Подагрик не лыс и не евнух"

Goat (gutta)- “капля” Подагра - “капкан на стопе” заболевание, обусловленное гиперурикемией, приводящее к отложению в различных тканях кристаллов мочевой кислоты (уратов) мужчины болеют в 20 раз чаще (после 40 лет)

Подагра 1. Первичная 2. Вторичная синдром другого заболевания - пища, богатая пуриновыми основаниями - злоупотребление алкоголем - миелопролиферативные заболевания - лимфопролиферативные заболевания - гиперпаратиреоз - злокачественные опухоли - прием диуретиков - прием саллициллатов

Механизмы гиперурикемии Повышение образования мочевой кислоты (гиперпродукция) 10% при увеличении образования эндогенных пуринов или избыточном поступлении экзогенных пуринов с пищей Недостаточное выделение мочевой кислоты (гипоэкскреция) 90% нарушение выведения уратов почками Сочетание обоих механизмов (смешанный тип гиперурикемии).

Диета - Алкоголь (↑содержания молочной кислоты → снижается выведение уратов) - Пиво (много пуриновых оснований)

Патогенез При увеличении уровня мочевой кислоты >0, 42 ммоль/л в крови и тканевой жидкости возникает криталлизация уратов ↓ кристаллы откладываются в аваскулярных тканях (суставной хрящ и хрящ ушных раковин) + плохо кровоснабжаемых стуртурах (сухожилия, связки) + хуже кровоснабжаемых (акральных) областях (стопы)

Патогенез острого артрита

Патоморфология Ураты откладываются в: - Тканях суставов (хрящ, синовиальная мембрана, эпифизы костей, капсуле) - Околосуставных тканях (сухожилиях, связках, синовиальных сумках) - Почках - Ушной раковине - Коже (мякоть кончиков пальцев, в ладони, подошве) - Склере - Хрящах носа - Редко в аорте, миокарде, клапанах сердца, голосовых связках Вызывают деструкцию хряща, субхондральной кости, изменения сухожилий, связок, синовиальных сумок, МКБ (уратные камни имеют белый цвет и рентгеннегативны)

Патоморфология тофусов Большое скопление кристаллов уратов, окруженное гранулематозной тканью Тофусы со временем кальцифицируются и оссифицируются

Стадии подагрического артрита Бессимптомная гиперурикемия Острый подагрический артрит Межприступный период Хроническая тофусная подагра

Острый артрит - Начало внезапное, ночью или рано утром - Моноартрит - Боль быстро нарастает - Припухлось сустава и покраснение кожи - Движения практически невозможны - Могут быть лихорадка, лейкоцитоз, ↑СОЭ - Спонтанное (без лечения) полное обратное развитие симптомов за несколько часов или дней

Острый артрит Суставы: - Большого пальца (Пл. Ф, МФ) - Менее типично локтевые, лучезапястные, суставы кистей - Редко – плечевые, грудино-ключичные, тазобедренные, височно-нижнечелюстные, крестцово-подвздошные и суставы позвоночника

Провоцирующие факторы - Внезапное повышение или снижение мочевой кислоты (прием аллопуринола) - Травма (ушиб) - Физическая нагрузка - Эмоциональный стресс - Резкие изменения диеты (переедание и голодание) - Алкоголь - Кровотечение - Инфекции - Хирургические вмешательства (через 3 -4 дня) - Лекарства (тиазидные диуретики, противоопухолевые, саллицилаты, ) - Лучевая терапия - Белковые препараты

Хроническая подагра - Тофусы - Поражение почек (уратная нефропатия – кристаллы откладываются в интерстициальной ткани или лоханках, чашечках, мочеточниках) - МКБ

Тофусы самый достоверный признак подагры

Ренген - Внутрикостные кистовидные образования, обусловленные тофусами - Сужение щели (деструкция хряща) - Симптом пробойника (краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы) – редко встречается - «Изъедание суставных краев м заострение краев (остеолиз)

Диагностические критерии (New york, 1966) 1. Обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости 2. Наличие 2 или более следующих критериев: 1) Наличие в анамнезе атак, начинавшихся внезапно с сильных болей и наступление ремиссии в течение 1 -2 недель. 2) Поражение большого пальца ноги 3) Клинически доказанные тофусы 4) Наблюдение быстрой реакции на колхицин (48 часов после начала терапии)

Дополнительные методы д-ки подагрического артрита • Мочевая кислота в сыворотке крови (женщины -0, 36 ммоль/л ; мужчины - 0, 42 ммоль/л) • Поляризационная микроскопия кристаллов мочевой кислоты • Рентгенография стоп • УЗИ почек

Лечение острой подагрической атаки • Колхицин (80% эффективность в течение 48 часов) 0, 5 - 1 мг каждые 1 -2 часа до купирования приступа. Максимальная доза - 6 -8 мг • НПВП (кетонал - до 300 мгсут) • Нельзя салицилаты!

Профилактика подагры • Диета возможно снизить урикозурию на 200 -400 мг/сут. Исключить алкоголь, пиво, мясо, рыбу, бобовые, крепкий чай, кофе, снижение белка, снижение массы, увеличение жидкости до 2 -3 литров, посещение бани • Аллопуринол (0, 3 -0, 4 г/сут) при гиперурикозурии более 900 мг/сут, урикемии 0, 6 ммоль/л и наличии тофусов

Профилактика подагры • Колхицин (0, 5 мг/сут) при урикемии менее 0, 6 ммоль/л, если нет гиперурикозурии и тофусов. Предотвращение рецидивов - 74%, клиническое улучшение - 24% • Коррекция КЩС Цитратные соли (магурлит, уралит) -6 -18 г/сут до р. Н 6 -7 Бикарбонат натрия - 2 г/сут Диакарб - 125 -250 мгсут 3 -5 дней