ПОДАГРА КЛІНІКА ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ Подагра

ПОДАГРА: КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

Подагра – гетерогенне за походженням захворювання, яке характеризується відкладенням у різних тканинах кристалів уратів у формі моноурату натрію або сечової кислоти n n поширена у всіх кліматогеографічних зонах і виявляється у 2 % дорослого населення, а серед чоловіків віком 55 -64 роки частота цього захворювання досягає 4, 3 -6, 1 % Фактори ризику: спадкова схильність, гіперурикемія, чоловіча стать, надлишкова маса тіла, надмірне вживання продуктів багатих пуринами (риба, м’ясо) і алкогольних напоїв.

Етіологія й патогенез подагри n n Виділяють первинну й вторинну подагру Первинна подагра відноситься до захворювань із спадковою схильністю. Причиною виникнення первинної подагри є порушення активності ферментів, які беруть участь у процесі утворення сечової кислоти з пуринових основ або (і ) у механізмах виведення уратів нирками. Найбільш частою причиною вторинної гіперурикемії є ниркова недостатність, хвороби крові, які супроводжуються посиленим катаболізмом (ессенціальна поліцетимія, хронічний мієлолейкоз, та ін. ), а також використання ряду лікарських засобів (діуретики, саліцилати та ін. ). У нормі концентрація сечової кислоти в сироватці крові становить: у жінок 0, 14 - 0, 30 ммоль/л, у чоловіків – 0, 20 - 0, 36 ммоль/л

. В патогенезі подагри, крім фази гіперурикемії і накопичення уратів в організмі, виділяють фазу відкладення уратів в тканинах і фазу гострого подагричного запалення n n n Накопичення мікрокристалів уратів у сухожилках, сумках і під шкірою призводить до утворення мікро- і макротофусів (округлі утворення різних розмірів). Тофуси найчастіше виявляють у хрящах суглобів, ушей, епіфізах кісток, синовіальній оболонці, сухожилках і їх піхвах, хрящах повік, носа, надгортанника, хребцях Накопичення солей сечової кислоти в суглобових хрящах обумовлює їх деструкцію з подальшим відкладенням уратів у субхондральній кістці з її подальшою деструкцією. Особливе значення має накопичення сечової кислоти в нирках (подагрична нирка, або подагрична нефропатія), тому що хронічна ниркова недостатність, яка згодом розвивається, серцева недостатність й інсульти, пов’язані з нефрогенною гіпертензією, являються основною причиною смерті хворих на подагру.

Тофуси

Тофуси над враженими артритом суглобами ( пальці кисті)

Клінічні прояви n У розвитку подагри виділяють три періоди: преморбідний, інтермітуючий і хронічної подагри. n Преморбідний період характеризується безсимптомною гіперурикемією, яка часто виникає на тлі спадкової схильності й до розвитку нападу подагри, або (і) відходження уратних камінців із нападами коліки чи без них. Цей період може тривати досить довго до атаки першого подагричного кризу. n

В інтермітуючому періоді чергуються гострі напади артриту з безсимптомними проміжками між ними. На ранніх етапах інтермітуючої подагри напади виникають відносно рідко – в середньому один раз в 1 -2 роки. У подальшому вони поступово стають все частішими, тривалішими і менш гострими, а проміжки між ними скорочуються й перестають бути безсимптомними, що свідчить про перехід інтермітуючої подагри в хронічну. n Хронічна подагра розвивається через 5 -10 років після першого нападу і характеризується хронічним запаленням суглобів і периартикулярних тканин, виникненням тофусів, а також поєднаним ураженням суглобів, позсуглобових тканин і внутрішніх органів (найчастіше нирок).

У разі хронічного перебігу урати частіше відкладаються у суглобах стоп, гомілковостопних, колінних, ліктьових і суглобах кистей. Майже завжди уражаються суглоби великого пальця ступні. n n Наростає деформація суглобів, яка обумовлена як інфільтрацією періартикулярних тканин уратами, так і розвитком вторинного остеоартрозу, розвивається підвивих пальців, контрактури. Поступово з’являється тугорухомість суглобів, розвивається атрофія м’язів. Нирки уражаються у всіх хворих на подагру!

Дебют подагри Класичний гострий напад подагри починається з появи різкого болю у І плесно-фаланговому суглобі. Вражений суглоб швидко набрякає, шкіра над ним набуває червоного кольору, потім стає синюватобагряною, гаряча на дотик, блищить, напружена.

Гострий подагричний артрит розвивається на тлі тривалої й стійкої гіперурикемії. Як правило це ускладнення пов’язано з дією провокуючих факторів – зловживанням алкоголю, надлишковим вживанням продуктів, багатих пуринами й жирами, незвичним фізичним перевантаженням, травмою І пальця ступні. Подагричний криз може також виникнути у разі голодування. Безпосередня причина – преципітація в порожнину суглобу мікрокристалів урату натрію, що призводить до збільшення судинної проникності, притоку нейтрофілів, які поглинають кристали урату натрію. При цьому нейтрофіли руйнуються, звільняючи лізосомальні ферменти і простагландини в порожнину суглоба, що є основною причиною асептичного запалення.

Гострий подагричний артрит клінічно може проявлятися у різних варіантах. Класичний гострий напад спостерігається у 50 -60 % випадків n Псевдофлегмонозна форма проявляється моноартритом будь-якої локалізації з вираженими запальними змінами в ділянці суглоба й оточуючих тканин, супроводжується лихоманкою n Підгостра форма зустрічається у 18 -20 % хворих на П і частіше проявляється у вигляді моноартриту типової локалізації в суглобах великого пальця ступні, але з незначним болем і помірними ексудативними явищами. У молодих людей можливий підгострий моно- або олігоартрит великих і середніх суглобів.

Гострий напад подагри

Псевдофлегмонозна форма

Ревматоїдоподібний варіант характеризується первинним ураженням дрібних суглобів кистей, променезап’яскових суглобів. При затяжному перебігу нападу, особливо у осіб молодого віку, клінічна картина подібна до ревматоїдного артриту. n n Подагра, яка розвивається за типом інфекційноалергічного поліартриту, клінічно проявляється як мігруючий поліартрит зі швидким зворотним розвитком запальних явищ. Малосимптомна (абортивна) форма характеризується лише помірним болем, іноді з легкою гіперемією шкіри у ділянці ураженого суглоба. Напад триває кілька годин і спостерігається переважно у жінок

Ревматоїдоподібний варіант

Періартритична форма характеризується локалізацією процесу в сухожилках й суглобових сумках (найчастіше у п’ятковому сухожилку з його ущільненням і потовщенням. ). Напад починається раптово, частіше вночі, Характеризується вираженим больовим синдромом, значним набряком навколосуглобових тканин і почервонінням шкіри. Нерідко розвивається флебіт і періфлебіт. n Астенічна форма П проявляється незначним болем, який виникає переважно під час ходьби. Набряк мало виражений. Патологічний процес найчастіше локалізується в колінних, гомілковостопних суглобах.

Періартритична форма

Сучасний перебіг П характеризується ураженням цим захворюванням молодших контингентів, частими тривалими загостреннями, кістковими деструкціями, вираженішою гіперурикемією, множинними тофусами, раннім розвитком ускладнень n Клінічний перебіг П у жінок має певні особливості. Характерна нечіткість, навіть стертість чи відсутність ряду клінічних проявів: тофуси виявляються лише у 5 -8 % випадків, рідше уражаються І плесно-фалангові суглоби, а прояви артриту дещо легші і частіше локалізуються у міжфалангових суглобах пальців рук, рідше виявляють сечокам’яну хворобу.

Вторинна подагра n Основними клінічними особливостями вторинної П є часте і раннє виникнення тофусів, значна тривалість атак, досить високий рівень гіперурикемії. У разі вторинної П утворення тофусів частіше передує суглобовому синдрому. Тофуси, як правило, багаточисельні й масивні. Відносно частий і ранній розвиток нефролітіазу у разі вторинної подагри пояснюється тим, що виділення сечокислих сполук із сечею у цих хворих значно більше, ніж у разі первинної П.

Класифікація 1. Клінічна стадія: – гострий подагричний артрит; – міжприступна (інтермітуюча) подагра; – хронічний подагричний артрит; – загострення; – ремісія; – хронічний тофусний артрит. 2. Рентгенологічна стадія ураження суглобів: І – кісти в субхондральній кістці і в глибоких шарах; ІІ - кісти поблизу суглобу і дрібні ерозії на суглобових поверхнях; кісткові ущільнення навколо суглобових м’яких тканин, іноді з кальцифікатами; ІІІ - великі ерозії не менше ніж на 1/3 суглобової поверхні, остеоліз епіфіза, значне ущільнення м’яких тканин із накопиченням солей кальцію.

Класифікація 3. Периферичні тофуси та їх локалізація 4. Ступінь функціональної недостатності: 0 – збережена; І – професійна працездатність обмежена; ІІ – професійна працездатність втрачена, збережена здатність до самообслуговування; ІІІ – втрачена здатність до самообслуговування. 5. Ураження нирок: – Нефролітіаз – Подагрична нефропатія

Приклади формулювання діагнозів: n Гострий подагричний артрит, І атака з ураженням великого пальця ступні, рентген-стадія 0, СФН ІІІ. Нефролітіаз n Хронічний подагричний артрит, поліартрит, ст. загострення з переважним ураженням суглобів стопи, колінних суглобів з наявністю периферичних тонусів в області вушних раковин, рентген -стадія ІІ, СФН ІІ. Подагрична нефропатія.

Діагностика Рівень ранньої діагностики П залишається все ще незадовільним. Причинами цього є недостатня настороженість лікарів, хибна думка про рідкісність цієї патології. Особливо важливим є ретельне вивчення анамнезу з акцентом на виявлення чинників, які спровокували прояв захворювання, з’ясування спадковості, способу життя, характеру харчування, що в сукупності з об’єктивними ознаками дозволяє запідозрити П і за допомогою подальшого цілеспрямованого обстеження правильно уточнити діагноз.

Класифікаційні критерії діагнозу подагри (Wallace і співав. , 1997 г. ) n А. Наявність характерних мононатрієвих уратних кристалів в синовіальній рідині n В. Підтверджений тофус (хімічним аналізом або поляризаційною мікроскопією)

С. Наявність 6 з 12 клінічних, лабораторних і рентгенологічних ознак: 1. Максимальне запалення суглоба уже в першу добу. 2. Наявність більш ніж одного гострого нападу артриту в анамнезі 3. Моноартрит. 4. Гіперемія шкіри над ураженим суглобом. 5. Біль і запалення в І-ому плесно-фаланговому суглобі 6. Асиметричний набряк ураженого суглоба. 7. Однобічне ураження суглобів склепіння ступні 8. Вузликові утворення, що нагадують тофуси 9. Гіперурикемія. 10. Асиметричне запалення суглобів. 11. На рентгенограмі субкотрикальні кісти без ерозій. 12. Відсутність мікроорганізмів в культурі синовіальної рідини.

Диференційний діагноз 1. Диференціювати первинну П від вторинної. 2. Відрізняти гострий напад подагри від: а) бактеріальних артритів (панарицію, бешихового запалення, тромбофлебіту); б) артрозу, ускладненого вторинним запаленням; в) артритів: гострого поліартриту (ревматизм, синдром Рейтера), псоріатичного артриту, ревматоїдного артриту, пірофосфатної артропатії (псевдоподагра)

Пірофосфатна артропатія n Пірофосфатна артропатія або хондрокальциноз – це запальне захворювання суглобів, зумовлене відкладанням мікрокристалів пірофосфату кальцію в суглобовому хрящі і періартикулярних тканинах. Розрізняють первинну і вторинну ПФА. Більше 90% припадає не первинну (ідіопатичну) ПФА; вторинна або симптоматична ПФА розвивається при захворюваннях, що супроводжуються порушеннями обміну кальцію: гемохроматоз, гепатолентикулярна дегенерація, гіперпаратиреоз, алкаптонурія, ін.

Пірофосфатна артропатія n n Етіологія і патогенез первинної ПФА невідомі. Для ПФА найбільш типові напади гострого артриту, які виникають як спонтанно, так і внаслідок травми суглоба, що нагадує подагру, тому часто називають псевдоподагрою. Виділяють гостру, підгостру і хронічну форми ПФА. У 57 -60% випадків зустрічається гостра ПФА, що перебігає у вигляді моно- чи олігоартриту (часто колінний і променевозап’ястковий Діагностичні ознаки: рентгенологічні докази кальцифікації хряща; наявність дрібних кристалів пірофосфату кальцію в синовіальному аспіраті.

Кристали пірофосфату кальцію (поляризаційна мікроскопія)

Лікування подагри залишається складною і до кінця не вирішеною проблемою. Не існує універсальних схем, але загальновизнаним є факт необхідності комплексного підходу й довготривалого призначення лікування з обов’язковою корекцією факторів ризику й дотримання здорового способу життя. В лікуванні подагри виділяють лікування гострого нападу й довготривале лікування.

Клінічні рекомендації Європейська антиревматична ліга (EULAR) -2011 n Американська колегія ревматологів (ACR 2012) n Ініціатива 3 Е (2013) Evidence — докази, Expertise — професіональність, Exchange — спадкоємність n

EULAR -2011 Оптимальне лікування подагри повинне включати як медикаментозне, так і немедикаментозне лікування, підібране з урахуванням: n Специфічних факторів ризику (рівня СК в плазмі крові, клінічного перебігу, рентгенологічних ознак); n Клінічної фази (гостра подагра, інтермітуюча, або хронічна тофусная подагра); n Загальних факторів ризику: вік, стать, ожиріння, особливості харчування, вживання алкоголю, лікарських препаратів, що підвищують рівень СК, стан функції нирок і коморбідність.

EULAR -2011 n Основним завданням є навчання пацієнтів, спрямоване на модифікацію способу життя, підвищення прихильності до тривалої терапії, яка знижує рівень СК, що забезпечує можливість попередження нападів подагри. n Особливу увагу при лікуванні хворих на подагру необхідно приділяти впливу на спосіб життя і фактори ризику, які модифікуються - гіперліпідемія, гіпертензія, гіперглікемія, ожиріння і куріння

Лікування гострого нападу • призначення ліжкового режиму, • молочно-рослинної дієти, • достатнього вживання рідини (до 2 л) • медикаментозних препаратів, які мають протизапальну, знеболюючу дію.

Лікування гострого нападу n n Препарати вибору - нестероїдні протизапальні препарати. Найчастіше призначають ДИКЛОФЕНАК в дозі 200 мг на добу ( з урахуванням протипоказів і можливих побічних реакцій). В. О. Насонова показала високу ефективність НІМЕСУЛІДУ в лікуванні гострого нападу подагри (100 мг Х 2 рази на добу). Позитивним є здатність препарату впливати на фагоцитоз. ЕТОРИКОКСИБ (аркоксія) - 120 мг раз на добу

Лікування гострого нападу n n n КОЛХІЦИН – входить до рекомендованих EULAR, ACR , Іниціативою 3 Е препаратів, проте в Україні не зареєстрований. Не можна призначати, якщо немає даних про стан функції нирок. Використовується тільки в малих дозах (1, 8 мг на добу) ГЛЮКОРТИКОЇДИ – призначають при непереносимості або неефективності НПЗП – в/в, в/м, per os ( до 30 мг по преднізолону) короткостроково Місцево використовують 50% розчин димексиду (новокаїн+ глюкокортикоїди) – аплікації

Довготривале лікування подагри направлене на пониження рівня сечової кислоти в крові – УРАТЗНИЖУЮЧА ТЕРАПІЯ, яка спрямована на попередження рецидивів нападів подагри, враження внутрішніх органів. 1. Інгібітори ксантиноксидази (алопуринол або фебуксостат), які зменшують синтез сечової кислоти. 2. Урикозуричні препарати, що підвищують виведення сечової кислоти шляхом зменшення реабсорбції уратів нирковими канальцями (пробеніцид, бензбромарон та ін. ). 3. Препарат рекомбінантної уратоксидази (пеглотіказа), який каталізує окислення сечової кислоти в розчинний і неактивний метаболіт - алантоїн. Рекомендована довічна УЗТ.

Лікування подагри n n n Особлива увага приділяється розумінню хворим можливостей не тільки зупинити прогресування хвороби, але й зворотнього розвитку ознак хронізації. Велике значення мають зменшення маси тіла, помірність в харчуванні, відмова від алкоголю. Одним з компонентів у лікуванні гіперурикемії є дотримання дієти з обмеженням продуктів, багатих на пурини, жири, фруктозу.

Харчування при подагрі n n Забороняється споживати міцний м’ясний бульйон, м’ясо молодих тварин (телятину, баранину, свинину) та птиці, субпродукти (печінку, нирки, легені), рибу (оселедець, судак, щуку, сардини), алкогольні напої (пиво, міцні алкогольні напої), солодкі газовані напої. Можна вживати м’ясні продукти відносно бідні пуринами (кури, шинка), та нежирні сорти риби, які вживають лише вареними (у процесі варіння до 50 % пуринів переходять у бульйон) 2 -3 рази на тиждень. Кількість білків не повинна перевищувати 1 г/кг маси тіла.

Харчування при подагрі n n n Визначені захисні дієтичні фактори, до яких відносяться вживання нежирних молочних продуктів, вітаміну С та кави, зниження маси тіла. До нейтральних дієтичних факторів належать вживання вина (до 250 мл сухого вина в день не більше 3 -4 разів на тиждень), чаю, какао, жирних молочних продуктів, багатих пуринами овочів (баклажани, помідори, спаржа та ін. ). Фруктоза достовірно підвищує концентрацію СК в крові. Тому рекомендується виключити вживання підсолоджених безалкогольних та соковмісних напоїв, обмежити вживання кондитерських виробів, солодких фруктів і ягід, цукру та ін.

Харчування при подагрі n n n Їжа хворого на подагру повинна містити не більше 1 г жирів на 1 кг маси тіла. У разі ожиріння хворих на подагру важливим є зменшення маси тіла, однак це потрібно робити поступово. У зв’язку з тим, що напад подагри може бути спровокований не лише швидким підвищенням вмісту сечової кислоти у крові, але й швидким його зниженням, хворим на подагру не рекомендують голодування.

Харчування при подагрі n n Як засіб що посилює ниркову екскрецію сечової кислоти, використовують вживання рідини ( лужні мінеральні води, чай з молоком або лимоном, соки), тому що залуження сечі гальмує перетворення урату натрію у менш розчинну сечову кислоту. У разі відсутності протипоказань з боку серцево-судинної системи кількість вживаної рідини може становити 1, 5 -2 л на добу, кухонну сіль обмежують до 5 -7 г на добу

Лікування подагри Корекція дієти призводить до зниження рівня СК в плазмі приблизно на 10 -18%, що має сприятливий вплив, але недостатній для досягнення цільового рівня СК у більшості пацієнтів, що обґрунтовує необхідність поєднання немедикаментозного та медикаментозного лікування.

Базисне лікування подагри n n Базисне лікування подагри включає тривале застосування лікарських засобів, що нормалізують вміст сечової кислоти в крові. Із урикодепресивних препаратів першочергове значення має алопуринол. Проте неоднозначним є підхід щодо початку лікування. Абсолютними показами для призначення алопуринолу є тофусна порагра, або характерні ураження нирок – уратна нефропатія, уролітіаз

Базисне лікування подагри n Частота нападів подагри 3 -4 рази на рік – теж безумовне показання до призначення специфічного лікування. n Проте на сьогоднішній день дотримуються тактики активного й раннього лікування подагри. Так, стійка гіперурикемія (вище 0, 6 ммоль/л) навіть у разі одного нападу подагри є показом для призначення лікування.

Базисне лікування подагри n n n Не рекомендується починати терапію алопуринолом у разі гострої атаки. Необхідно досягти ремісії суглобового синдрому. Якщо ж напад розвивається на фоні терапії алопурінолом, то іпродовжують лікування. Для профілактики гострих нападів артриту, або алергічних реакцій рекомендується починати терапію з невеликих доз (25 -50 мг і до 100 - 300 мг). Для профілактики гострих нападів на початку прийому алопуринолу одночасно призначають нестероїдні протизапальні препарати. У разі припинення прийому алопуринолу концентрація сечової кислоти в крові досягає вихідного рівня через 4 -6 днів.

Нове! Фебуксостат (Аденурік) - селективний непуриновий інгібітор ксантиноксидази (80 мг і 120 мг). n NICE рекомендував використання фебуксостату «для терапії хворих на подагру, які нечутливі до алопуринолу, або мають протипокази для призначення алопуринолу» Більш виражений урикодепресивний ефект в порівнянні з алопуринолом У хворих з ураженням нирок фебуксостат не призводить до прогресування ниркової недостатності Не рекомендується у хворих з серцевою недостатністю та ІХС

Урикозуричні препарати n перед призначенням необхідно визначити урикурію для попередження нефролітіазу n призначають у разі добової урикурії менше 700 мг! n перевагу має бензбромарон, який має частково урикодепресивний ефект (відсутній в Україні) n - пробеніцид, етамід – короткими курсами n протипоказані у разі уролітіазу в анамнезі n Рекомендовано застосування інших препаратів з клінічно значущим урикозуричним ефектом - лозартан і фенофібрат

Ініціатива 3 Е(2013) n У пацієнтів з подагрою необхідно моніторувати рівень СК, частоту гострих нападів і розмір тофусів. Цільовий рівень СК <360 мкмоль / л. n У пацієнтів з тофусами бажано зниження рівня МК <300 мкмоль / л, тому що при більш низьких рівнях МК збільшується швидкість зменшення тофусів.

Рекомендації ACR (2012) n При проведенні УЗТ рекомендується регулярний моніторинг СК в сироватці крові: кожні 2 -5 тижні в процесі титрування дози УСТ, а також після досягнення цільового рівня СК (кожні 6 місяців). n Такий підхід необхідний, враховуючи низьку прихильність до прийому УЗТ у хворих на подагру

Лікування подагри n n n Артеріальна гіпертензія значно погіршує прогноз подагричної нефропатії, сприяє більш швидкому розвитку ниркової недостатності. Для лікування гіпертензії необхідно призначати інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину, антагоністи кальцію. Переваги має лосартан (БРА) - має помірну урикозуричну дію (за рахунок зменшення реабсорбції сечової кислоти в проксимальних канальцях) Тіазидні діуретики не призначаються, так як мають гіперурикемічний ефект!

Лікування подагри n n Для лікування уролітіазу призначають блемарен під контролем р. Н сечі У разі подагри доцільним є застосування рослинних діуретиків, що сприяють залужненню сечі, а також мають деякі гіпоурикемічні властивості. Для цього використовують відвари листя брусниці, берези, квітів бузини, волошок, плодів шипшини, петрушки, кукурузник рилець, астрагалу.

Лікування подагри n У разі хронічного поліартриту широко застосовують місцеве лікування. Використовують аплікації 20 -30% розчину диметилсульфоксиду, а також суміш диметилсульфоксиду з розчинами нестероїдних протизапальних препаратів для аплікацій на суглоби. n Широко призначаються також фізичні методи лікування. З фізіотерапевтичних методів найбільше розповсюдження набула тепло- і бальнеотерапія, а також електротерапія ( індуктотермія, електрофорез, ультразвук). Фізичні методи лікування у хворих на подагру поєднують з масажем і лікувальною фізкультурою.

Профілактика n n Первинна профілактика проводиться особам з підвищеним ризиком розвитку подагри, у разі спадкової схильності, особливо у разі гіперурикемії, ожиріння, і спрямована на усунення ендогенних і екзогенних факторів ризику. Особлива увага приділяється дотриманню здорового способу життя, збалансованому харчуванню, дієтичному режиму. Важливо уникати дії факторів, які обумовлюють розвиток гіперурикемії – прийом діуретиків, лікувальне голодування, зловживання алкоголем, та продуктами харчування, багатими на жири, пуринові сполуки

Військово-лікарська експертиза При проведенні військово-лікарської експертизи необхідно керуватись Наказом міністра оборони № 402 від 14 серпня 2008 р. “Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України” Згідно з додатком 1 ”Розклад хвороб, станів та фізичних вад, що визначають ступінь придатності до військової служби” стаття 60 “а” – всі хворі зі значними порушеннями функцій, стійкими і значними змінами вважаються непридатними до військової служби з виключенням з військового обліку;

Військово-лікарська експертиза (продовження) n “б” - при помірних порушеннях функцій n та частими загостреннями – І- графа – непридатні до військової служби в мирний час, обмежено здатні у воєнний час, ІІ- ІІІ графа – непридатність до військової служби або обмежена придатність визначається індивідуально “в”- при незначних порушеннях функцій та рідкими загостреннями – І- графа – непридатні до військової служби в мирний час, обмежено здатні у воєнний час, ІІ- ІІІ графа – придатність до військової служби або обмежена придатність визначається індивідуально n

Військово-лікарська експертиза n n При проведенні військово-медичної експертизи необхідно враховувати також стан інших систем, перш за все нирок. Згідно зі статтею 66 хворі на хронічні захворювання нирок, ускладнені хронічною нирковою недостатністю ІУ та Vстадії непридатні до військової служби зі зняттям із військового обліку. З І-ІІІ стадією – ІІ- ІІІ графа – придатність до військової служби або обмежена придатність визначається індивідуально, І графа – непридатні до військової служби зі зняттям із військового обліку.

Дякую за увагу!