Подагра: Этиология, клиника, диагностика, лечение на этапе первичного

Подагра: Этиология, клиника, диагностика, лечение на этапе первичного звена здравоохранения Вайнштейн Наталия Вячеславовна ассистент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) с курсами гериатрии и физиотерапии ФПК и ППС Рост. ГМУ

Код по МКБ- 10 – М 10 Подагра (с греческого – «капкан для ног» или «нога, ставшая жертвой» ) Подагра – системное тофусное метаболическое заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы моноурата натрия у лиц с гиперурикемией и развивается воспаление, обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Эпидемиология Гиперурикемию выявляют у 4 -12%. Максимально ГУ развивается к 25 годам. Бессимптомная ГУ в России 19, 3% Частота развития подагры у лиц с гиперурикемией примерно 2, 7 -12% и зависит от уровня гиперурикемии Чаще болеют мужчины, чем женщины (7: 1) Частота подагрического артрита колеблется от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1 -9 на 1000 женщин Число новых случаев в год 1 -3 на 1000 у мужчин и 0, 2 на 1000 у женщин Пик заболеваемости отмечают в 40 -50 лет у мужчин, 60 лет и старше – у женщин Острый приступ подагры у подростков и молодых людей встречается редко (опосредован первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты)

Этиология Стойкая гиперурикемия - повышение сывороточного уровня мочевой кислоты более 0, 420 ммоль/л у мужчин, и 0, 360 ммоль/л у женщин Возникает при повышенной продукции или сниженном выведении мочевой кислоты

ТОФУС- локальное скопление мочевой кислоты и ее солей, различных размеров (от микроскопического до величины среднего яблока) и глубины (от внутрикожного до костномозгового и висцерального)

Подагрический артрит - «надводная часть айсберга» соматических страданий пациента Поражение почек (нефропатия, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия) Тофусные поражения (внутрикостные тофусы (нередко появляются раньше подкожных), поражение позвоночника (компрессия спинного мозга), поражение клапанов сердца, различных структур глаза и гортани) Метаболический синдром (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь печени)

Гиперурикемия и метаболический синдром

Гиперурикемия и атеросклероз коронарных артерий Исследование CARDIA Гиперурикемия и риск субклинического атеросклероза коронарных артерий - данные проспективного обсервационного когортного исследования CARDIA, Coronary Artery Risk Development in Young Adults Увеличение концентрации мочевой кислоты на 1 мг/дл (59, 5 мкмоль/л) ассоциируетсясо значительным повышением летальности от сердечнососудистых заболеваний Гиперурикемия связана с кальцификацией коронарных артерий у относительно здорового населения Степень кальцификации прямо пропорциональна концентрации в сыворотке мочевой кислоты Гиперурикемия является независимым фактором риска развития субклинического атеросклероза у лиц молодого возраста Eswar Krishnan, Bhavik J Pandya, Lorinda Chung and Omar Dabbous, USA Arthritis Research & Therapy 2011, 13: R 66

Действие мочевой кислоты Мочевая кислота может проявлять двойственные свойства: протективные и повреждающие. ( «все есть лекарство, и всё есть яд…» ) Протективные Повышает содержание глютатиона в гиппокампе Синергичная с плазминогеном нейропротекция Скавенджер (ловушка) свободных радикалов • Хелатор транзиторных ионов металлов • Стимулятор интеллекта Повреждающи Опосредование индуцированная е гипоксия сосудистой дисфункции Дисфункция эндотелия вследствие торможения синтеза NO в условиях окислительного стресса Суррогатный маркер высокого уровня повреждения вследствие повышеня активности ксантиноксидазы

Факторы риска подагры 1. Бессимптомная гиперурикемия 2. Примерно 1/5 ГУ имеет генетическую предрасположенность 3. Алкоголь o Острый алкогольный эксцесс вызывает снижение экскреции уратов. o Хроническое употребление алкоголя стимулирует продукцию пуринов o Характер алкоголя: составляющие пива - вызывают гиперпродукцию уратов; компоненты виски, портвейна и других крепких алкогольных напитков входит свинец, снижающий экскрецию мочевой кислоты (МК). o При применении аллопуринола снижается образование активного метаболита – оксипуринола, с чем связан низкий эффект аллопуринола у продолжающих употреблять алкоголь больных подагрой.

Факторы риска 4. Метаболический синдром 5. Диета, богатая пуринами 6. Возраст 7. Мужской пол

этиология Причины первичной гиперурикемии (идиопатическая или врожденная): 1. Около 1% людей, имеющих гиперурикемию, имеют генетический ферментный дефект метаболизма пуринов, который приводит к перепроизводству мочевой кислоты и появляются: Синдром Леша-Нихана (недостаточность фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы) Недостаточность фермента глюкозо 6 фосфотазы Синдром Келли-Сигмиллера Подагра

Этиология Причины первичной гиперурикемии: 2. Нарушение различных фаз выведения мочевой кислоты Снижение секреции Повышение реабсорбции Алкоголь, употребление богатых пуринами прдуктов Повышение массы тела

Этиология 1. Причины вторичной гиперурикемии: повышенное образование мочевой кислоты: Заболевания системы крови - истинная (болезнь Вакеза –Ослера) и вторичные (адаптация к высокогорью, хроническая дыхательная недостаточность) полицитемии; – плазмоклеточные дискразии (множественная миелома, м акроглобулинемия Вальденстрема); - лимфомы; - хронические гемолитические анемии; - гемоглобинопатии

Этиология Причины вторичной гиперурикемии: 2. Замедление выведения мочевой кислоты Системные заболевания - саркоидоз - гемоглобинопатии Дисфункции эндокринных желез - гипотиреоз - надпочечниковая недостаточность Интоксикации - хроническая алкогольная интоксикация - интоксикация свинцом Применение ЛС - петлевые и тиазидные диуретики - противотуберкулезные ЛС (этамбутол, рифампицин) - НПВП (большие дозы, вызывающие анальгетическое поражение почек)

Особенности подагры в зависимости от возраста и пола Мужчины Более частое развитие подагры по сравнению с женщинами (7: 1) Дебют в возрасте старше 30 -40 лет Преимущественное поражение суставов стопы, особенно большого пальца

Особенности подагры в зависимости от возраста и пола Женщины Более редкое развитие подагры по сравнению с мужчинами Дебют в более пожилом возрасте (постменопауза) Дебют с олиго -полиартрита Более частое поражение суставов кистей Образование тофусов у женщин в постменопаузе в области узелков Гебердена Рост заболеваемости подагрой у женщин в настоящее время

Особенности подагры в зависимости от возраста и пола Пожилые пациенты Высокая вероятность полиартикулярного варианта начала подагрического артрита Поражение суставов верхних конечностей (в том числе мелких суставов кистей) Раннее образование тофусов Подагра, ассоциированная с диуретиками Более частые внесуставные проявления Полиморбидность Высокая частота (91, 7%) сочетания подагры с полным и неполным вариантом метаболического синдрома. Высокая частота сочетания подагры с артериальной гипертензией и гипергликемией Более частое развитие у пожилых лиц с подагрой и МС тяжелых форм стенокардии (II-III функциональный класс), инфарктов миокарда и тяжелых нарушений ритма

Провоцирующие факторы развития острого подагрического артрита нарушение питания (голодание, переедание, употребление жирной, жареной пищи – мясо, дичь, наваристые супы) или употребление алкоголя; травма и микротравма –длительная ходьба, узкая обувь; кровотечения; психические и физические нагрузки (в том числе статические); инфекции – ОРВи, грипп; инфаркт миокарда; хирургические вмешательства (обычно спустя 2 -4 дня); смена погоды, переохлаждение; лучевая терапия; прием лекарственных препаратов, повышающих содержание мочевой кислоты:

Повышают уровень МК крови Пиразинамид Снижают уровень МК Бензбромарон Никотиновая кислота Сульфпиразон Аспирин в низких дозах Аспирин в высоких дозах Варфарин Бензбромарон Диуретики Лозартан Леводопа Фенофибрат Циклоспорин, такролимус Этамбутол Аллопуринол Лактат, β-гидроксибутират, ацетоацетат Фебуксостат Β-блокаторы Уриказа Амлодипин, фелодипин

В развитии подагры выделяют три стадии: Острый подагрический артрит (ОПА) Межприступный период болезни Хроническая тофусная подагра

Острый подагрический артрит • • • Суставной синдром Лихорадочный Интоксикационный

Острый подагрический артрит Суставной синдром Развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии - Более чем у половины больных первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава (эта локализация подагрического артрита характерна для 90% болных). - У мужчин артрит большого пальца в 50% случаев – первое проявление подагры. - У женщин отмечают более тяжелое течение и вовлечение суставов кисти по типу олиго-полиартрита с поражением суставов кистей. - Развитию приступа могут предшествовать в течение 1 -2 дней продромальные явления: общее недомогание, озноб, лихорадка, неприятные ощущения в суставе, диспепсия, бессонница (более характерно для первой атаки, развившейся в пожилом возрасте). -

Острый подагрический артрит Суставной синдром В ночное время или ранние утренние часы, сразу после подъема с постели. - Интенсивная боль (характеризующаяся быстрым резчайшим нарастанием боли в течении первых суток), как правило, в одном суставе, припухлость сустава и покраснение кожи, легкое прикосновение способствует усилению боли. - Длительность атаки от 1 -2 до 7 -10 дней. - Характерная особенность – спонтанное выздоровление. - При отсутствии антигиперурикемической терапии более чем у половины больных повторный приступ развивается в течение первого года. -

Клиника острого подаргического артрита «Палец-тигр» «Его палец, который до сих пор вел себя смирно, из тихого и спокойного агнца превратился в ревущего тигра, в электрический ток в шестьсот вольт, в палец, каждую косточку которого молот медленно дробит в щебень» . Ярослав Гашек

Острый подагрический артрит Лихорадочный фебрильная (до 39 -40 градусов), с ознобом Интоксикационный общая слабость, недомогание ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ)

Клиника острого подагрического артрита Атипичные локализации артрита: Мелкие суставы кистей (чаще у женщин) Локтевые суставы Коленные суставы Плечевой, грудино-ключичный, тазо-бедренный (редко, но встречаемые локализации) Атипичный характер течения: Острый полиартрит Подострый полиартрит

Клиника острого подагрического артрита Атипичные формы первого приступа: Ревматоидоподобная – характеризуется затяжным течением приступа, локализацией процесса в суставах кистей или 1 -2 крупных или средних суставах; Псевдофлегмонозная – моноартрит крупного или среднего сустава с выраженными местными и общими реакциями По типу инфекционно-аллергического полиартрита: мигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием

Клиника острого подагрического артрита Атипичные формы первого приступа: Подострая форма – с типичной локализацией в суставах большого пальца ноги, но с небольшими подострыми явлениями Малосимптомная форма – боли в суставах без их припухлости, иногда с незначительной гиперемией кожи Периартритическая форма – локализация процесса в сухожилиях или бурсах при интактных суставах

«Интервальная» межприступная подагра Развивается при отсутствии лечения острого подагрического артрита в течении 1 -2 лет Характеризуется более тяжелыми приступами, в процесс вовлекаются новые суставы, периартикулярные ткани (связки, суставные сумки), выражены системные проявления Образуются единичные тофусы (депозиты кристаллов моноурата натрия) в тканях

Хроническая тофусная подагра Развитие множественных тофусов (локализация – подкожно, внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных, локтевых суставов, ушных раковин) Хронический артрит Поражение почек (МКБ)

Характеристика тофусов ТОФУС- локальное скопление мочевой кислоты и ее солей, различных размеров (от микроскопического до величины среднего яблока) и глубины (от внутрикожного до костномозгового и висцерального) Формирование тофусов может происходить уже в самом дебюте заболевания и даже до появления типичных признаков артрита

Подагрические тофусы под кожей ушной раковины кистей рук

Характеристика тофусов Основные признаки тофусов: Узловое образование, сравнительно четко отграниченное от окружающих тканей и более плотное, чем они. Хрящевая, иногда каменистая консистенция Зернисто-шероховатая поверхность Беловато-желтый цвет Выявление локальной тканевой припухлости, имеющей любую консистенцию, но выделяющуюся через поверхностную язву (свищ) белую крошковато-жидкую, жидкую или пастообразную массу

Характеристика тофусов локализация Тофусы обнаруживаются в: • коже, подкожной клетчатке, мышцах, суставах, сухожилиях и их влагалищах, участках костей • Ушные раковины • Область локтей, стоп, кистей • Лицо, склеры, роговица, язык, на мошонке и крайней плоти полового члена

Хроническая тофусная подагра Хронический артрит развивается через 5 -6 лет после острого приступа В клинике преобладает суставной синдром (боли и ограничение движения, стойкая припухлость и деформация, внутрисуставной выпот) Возможно развитие подагрического статуса (непрерывные интенсивные приступы артрита в одном или нескольких суставах на фоне постоянного умеренно выраженного воспаления) Развитие вторичного остеоартрита с поражение суставов стоп (I плюснефаланговый сустав, суставы плюсны) с образованием остеофитов на тыле стопы (бугристая подагрическая стопа)

Подагрическая нефропатия – различные формы поражения почек, вызванные нарушением пуринового обмена и другими метаболическими и сосудистыми изменениями, свойственными подагре В патогенезе играет роль повышение синтеза мочевой кислоты в организме, развитие дисбаланса между процессами канальцевой секреции и реабсорбции уратов Клинические формы подагрической нефропатии : - уратный нефролитиаз - хронический тубуло-интерстициальный нефрит - острая мочекислая нефропатия - иммунокомплексный гломерулонефрит У каждого 4 -го больного подагрой развивается терминальная ХПН

Подагрическая нефропатия Уратный нефролитиаз (развитию благоприятствуют урикозурия свыше 700 мг/сутки, снижение р. Н мочи, олигурия): Характеризуется двусторонним поражением Частыми рецидивами камнеобразования, иногда коралловидным нефролитиазом (уратные камни рентгенонегативны, хорошо визуализируются при УЗИ) Вне приступа изменения в моче отсутствуют При почечной колике- гематурия, уратная кристаллурия При затянувшейся почечной колике нефролитиаз приводит к атаке вторичного пиелонефрита, постренальной ОПН; при длительном течении – к гидронефротической трансформации почки, пионефрозу.

Подагрическая нефропатия Хронический тубулоинтерстициальный нефрит: Характеризуется стойким мочевым синдромом Часто сочетается с АГ При этом протеинурия, не превышающая 2 г/л, более чем у половины больных сопутствует микрогематурии Конкрементов, как правило, не обнаруживают, однако отмечают эпизоды макрогематурии с преходящей олигурией и азотемией У 1/3 больных обнаруживают двусторонние медуллярные кисты Типично раннее присоединение гипостенурии и никтурии, гипертензии с гломерулосклерозом АГ обычно носит контролируемый характер, при невозможности контроля необходимо думать о прогрессировании гломеруло и нефроангиосклероза или формировании атеросклеротического стеноза почечной артерии

Подагрическая нефропатия Острая мочекислая нефропатия (связана с развитием обструкции в просвете канальцев, с приемом алкоголя, обезвоживанием, грубыми нарушениями в диете, лимфо- и миелопролиферативными заболеваниями): Внезапно манифестирует олигурией, тупыми болями в пояснице, с дизурией и макрогематурией, нередко сочетающимися с атакой подагрического артрита, гипертоническим кризом, приступом почечной колики Олигурия сопровождается выделением мочи краснобурого цвета (уратная кристаллурия), при этом концентрационная способность почек относительно сохранена, экскреция натрия с мочой не нарушена Олигурия переходит в анурию, нарастает азотемия Выраженная гиперурикозурия, не встречающаяся при ОПН другой этиологии

Подагрическая нефропатия Иммунокомплексный гломерулонефрит Для него характерны –микрогематурия, умеренная протеинурия Нефротический синдром, как правило, не развивается Артериальная гипертензия является типичным признаком иммунокомплексного гломерулонефрита

Диагностика подагры 1. ОАК (ускорение СОЭ, лейкоцитоз) 2. БАК (Ас. Т, Ал, Т, билирубин, определение сывороточного уровня мочевой кислоты, СРБ, креатинин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, глюкоза крови) 3. ОАМ (р. Н мочи (снижение менее 5, 5), низкий удельный вес, кристаллурия, протеинурия)

Диагностика подагры 4. Исследование синовиальной жидкости - поляризационная микроскопия – «золотой стандарт» диагностики подагры, позволяет обнаружить ураты (остроконечные кристаллы размером 3 -30 мкм с характерной иглообразной формой и оптическими свойствами – отрицательное двойное преломление луча) -исследование клеточного состава синовиальной жидкости: в период острого приступа подагрического артрита обнаруживают низкую вязкость, высокий цитоз (увеличение количества лейкоцитов до 10 -20 109 /л, преимущественно нейтрофилов).

Кристаллы моноурата натрия при поляризационной микроскопии.

Диагностика подагры 5. Рентгенография пораженных суставов 6. ЭКГ (ГПЛЖ, ишемические знаки) 7. УЗИ почек (ищем камни)

Диагностика подагры Выявление мочевой кислоты в крови: Гиперурикемия имеет низкую диагностическую ценность: • Т. к. часто встречается в общей популяции. • Уровень МК низкий в период обострения подагрического артрита. • Уровень МК необходимо измерять спустя 2 -3 недели после атаки ПА.

Диагностика подагры Выявление мочевой кислоты в крови: Динамическое исследование урикемии более целесообразно, в том числе для контроля уратснижающей тарапии. По рекомендациям EULAR уровень МК 6 мг/дл (0. 36 ммоль/л) и является целевым при назначении антигиперурикемической терапии.

Диагностика подагры Поляризационная микроскопия Исследование асспирата из тофуса или невоспаленного сустава и обнаружение кристаллов моноурата натрия – это возможность поставить диагноз в межприступный период. Чувсвительность микроскопии возрастает при исследовании аспирата из ранее воспаленного сустава у больных, не получавших антигиперурическую терапию.

Диагностика подагры Поляризационная микроскопия Тщательный поиск кристаллов – большая вероятность постановки диагноза при атипичном течении подагры. Выявление кристаллов моноурата натрия обладает максимальной специфичностью (100%) при умеренной чувсвительности (6378%). Иными словами: если кристаллы моноурата натрия определены – диагноз подагры достоверный, если нет – это не означает, что у больного подагра отсутствует.

Диагностика подагры Дополнительные исследования: 1. Эхо. КГ (возможно наличие признаков диастолической дисфункции) 2. Морфологическое исследование подкожного тофуса (в сложных диагностических случаях). 3. УЗИ тканей и пораженных суставов 4. МРТ и КТ 5. Консультации специалистов: ревматолог, уролог, нефролог, кардиолог.

Диагностика подагры Рентгендиагностика пораженных суставов В начале болезни могут выявляться неспецифические признаки – сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности (раннюю подагру не распознаешь) Суставная поверхность отчетливо представлена Субхондральный остеопороз отсутствует Симптом «пробойника» - краевые костные эрозии правильной формы с четкими контурами - типичный, но поздний рентгенологический феномен – рентгеннегативный внутрикостный тофус (появляется на 7 -12 год заболевания) Мягкие ткани – уплотнение, эксцентрическая затемненность, обусловленная тофусами (особенно если они кальцифицируются)

Рентгендиагностика «симптом пробойника» в области дистальных межфаланговых суставов - субкортикальные кисты без эрозий определяются рентгенологически не ранее чем через 6– 12 лет после первого острого приступа подагры

Диагностика подагры УЗИ пораженных суставов Визуализируются депозиты моноурата натрия на поверхности суставного хряща (гиперэхогенная дорожка, параллельно линии костно-хрящевой границы – это признак двойного контура) и в синовии (депозиты суставов МУН выглядят как мелкие массы внутри синовиальной мембраны с размеренной эхогенностью). Информативность этих двух УЗ-признаков при подагре достаточно высока, но не для ранней диагностики

УЗИ пораженных суставов Изменение наружного контура хряща. Гиперэхогенный наружный контур гиалинового хряща (поперечная проекция через мыщелки бедренной кости при максимальном сгибании в коленном суставе) [стрелки]

Диагностика подагры Магнитно-резонансная томография Имеет особое значение для визуализации тофусных масс (в том числе в костных тканях), так как синовит, синовиальная жидкость, поражение периартикулярных тканей и отек не носят каких-либо специфических черт при подагре. Может выявлять тофусы в структурах сустава у больных с отсутствием привычных подкожных тофусов, это является показанием для инициации антигиперурикемической терапии, когда они еще не видны глазу ревматолога, означает более раннее начало терапии с большой вероятностью не допустить тяжелых поражений суставов.

Диагностика подагры Магнитно-резонансная томография Может быть информативной при проведении дифференциального диагноза (новообразования, инфекционных процессов, туннельных синдромов). Может быть хорошим средством контроля при проведении антигиперурикемической терапии благодаря возможности оценивать размеры тофусов и количество тофусов в динамике.

Диагностика подагры Компьтерная томография (КТ) Позволяет выявить тофусы, локализующиеся как внутрикостно, так и в области сухожилий и мягких тканей. КТ (в сравнении с УЗИ и МРТ) способна более точно дифференцировать тофусные массы. Особенно отчетливо видны тофусы на трехмерной КТ. Из-за высокой стоимости, метод не нашел широкого применения.

Дифференциальная диагностика подагрического артрита Псевдоподагра - пирофосфатная артропатия Протекает с приступами острого артрита в синовиальной жидкости обнаруживают микрокристаллы пирофосфата кальция, обладающие положительным лучепреломлением (пирофосфат вырабатывается хондроцитами хряща) Ренгенологически выявляется хондрокальциноз (при его отсутствии диагноз не исключается) УЗИ – отложение кристаллов кальция в периферических суставах (гиперэхогенная дорожка в пределах гиалинового хряща и гиперэхогенное блестящее световое пятно внутри фиброзного хряща)

Дифференциальная диагностика подагрического артрита Псевдоподагра - гидроксиапатитная артропатия Часто развивается у женщин Рентгенологически – характерны множественные очаги кальцификации в периартикулярных тканях, особенно в сухожилиях

Дифференциальная диагностика подагры Ревматоидный артрит Чаще поражаются женщины молодого возраста Симметричный артрит суставов кисти Утренняя скованность (не менее 1 часа) Ревматоидные узелки на разгибательных поверхностях, вокруг сустава, над костными выступами Ревматоидный фактор

Дифференциальная диагностика подагры Ревматоидный артрит Форма кисти – «плавник моржа» (локтевая девиация кисти с отклонением 1 -го – 4 -го пальцев в сторону локтевой кости) Девиация пальцев по типу «лебединой шеи» (происходит формирование сгибательной контрактуры пястно-фаланговых суставов, переразгибание проксимальных и сгибательных дисталных межфаланговых суставов) Ренгенологически: эрозии, околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, анкилоз

Дифференциальная диагностика подагры Псориатический артрит Пальцы сосискообразной формы (аксиальный артрит, часто сочетающийся с тендовагинитом сухожилий сгибателей) Кожа над пораженным суставом приобретает багровосинюшную окраску Изменение ногтей в виде наперстка, онихолизис (истончение) и атрофия ногтевых пластинок Часто артриту предшествуют кожные проявления (псориатические бляшки) Ренгенологически: расширение суставных щелей, остеолизис, периостальные наложения

Дифференциальная диагностика подагры Септический артрит Окраска мазка по Граму Посев синовиальной жидкости (выявление потогенной микрофлоры) Реактивный артрит Предшествует уретрит или диарея Поражение глаз (конъюктивит, иридоциклит) Ассиметричный артрит нижних конечностей Наличие HLA B 27

Дифференциальная диагностика подагры Остеоартроз Боли при физической нагрузке стартового характера, при пальпации сустава Скованность в суставе по утрам (не более 30 минут) или возникающая после любого отдыха Рентгенологически: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевой остеофитоз, субхондральные кистовидные просветления костной ткани Вторичный остеоартроз сочетается с подагрой

Дифференциальная диагностика подагры Палиндромный ревматизм Артрит развивается еще более внезапно, чем при подагре Острые приступы одного или нескольких суставов Чаще встречается у мужчин среднего и пожилого возраста Приступы обусловлены локальным отложением фибрина Артрит спонтанно и полностью проходит через 1 -3 дня

Классификационные критерии подагры А. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости В. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы С. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6)

Классификационные критерии подагры • • • Максимальное воспаление сустава в первый день Наличие более чем одной атаки артрита Моноартрит Покраснение суставов Боль и воспаление ПФС первого пальца Ассиметричное воспаление ПФС Одностороннее поражение тарзальных суставов Подозрение на тофусы Гиперурикемия Ассиметричное воспаление суставов Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости

Формулировка диагноза Нозология Подагра Стадия заболевания Острый подагрический артрит Межприступная подагра, рецидивирующий артрит Хроническая тофусная подагра. Хронический артрит Характеристика суставного синдрома Моноартрит, полиартрит с указанием пораженных суставов Рентгенологическая стадия поражения суставов Степень функциональной недостаточности Тофусы Внесуставные проявления При наличии с указанием локализации Нефролитиаз Хронический интерстициальный нефрит с указанием функциональной способности почек Сопутствующие заболевания ИБС, АГ, сахарный диабет, ожирение…

Пример формулировки диагноза при подагре Острый подагрический артрит 1 -го плюснефалангового сустава слева, 0 рентгенологическая стадия, ФН III ст. , нефролитиаз. Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия, ФН II ст. , хронический интерстициальный нефрит с нарушением функции почек (ХБП III ст).

Ошибки при лечении ОПА Позднее назначение и неправильный режим приема антигиперурикемической терапии. Хирургическое лечение во время обострения приводит к плохозаживающим ранам (необходим межприступный период, после достижения нормоурикемии). Нестероидные противовоспалительные препараты – длительный прием при отсутствии эффекта влечет за собой побочные эффекты. Необоснованная терапия антибиотиками (при подагре асептическое воспаление) приводит к увеличению мочевой кислоты в крови.

Лечение подагры Ограничение поступления экзогенных пуринов с пищей (общее кол-во пуринов должно составлять 200 мкг/сут) Исключение или ограничение: Мясо (свинина, говядина, телятина, баранина) Говяжья печенка, мозги, почки, легкое Мясной, рыбный, грибной бульоны Птица (гусь, утка, курица) Рыба (судак, щука, сельдь, треска, шпроты, сардины) Бобовые (горох, чечевица) Грибы (белые, грузди) Жиров до 1 -1, 1 г/кг веса Углеводов Соли до 5 -7 г/сутки

Лечение подагры Ограничение поступления экзогенных пуринов с пищей Исключение или ограничение: Сладкие газированные напитки (фруктоза) Морепродукты (анчоусы, сардины, сельдь, пикша, мидии, треска, форель, морские гребешки) Пряности, острые закуски, копчености Шоколад, мороженое Соленые сыры Кофе, какао, крепкий чай, алкоголь (особенно пиво) Щавель, шпинат, спаржа, брюссельская, цветная капуста, томат, соя Как показали последние исследования, употребление растительных пуринов не вызывает повышения уровня мочевой кислоты в крови и не приводит к развитию подагры.

Лечение подагры Эндогенные пурины повышаются при употреблении большого количества белка, поэтому диета больного с подагрой должна ограничивать белки животного происхождения. Количество белка должно составлять не менее 1, 5 г на 1 кг веса для профилактики и уменьшения явлений жировой болезни печени (липиды выводятся из печени, лишь связываясь с белком в виде аполипопротеидов).

Лечение подагры Употребление молочных продуктов (кефир, творог, простокваша) с низкой жирностью (не более 1%) приводит к снижению уровня МК и уменьшению заболеваемости подагрой. Это связано с тем, что содержащиеся в молочных продуктах белки казеин и лактальбумин повышают экскрецию МК с мочой. ? ? ?

Лечение подагры Риск развития подагры и содержание продуктов в пище Продукты Отношение рисков Мясо 1, 41 Морепродукты(панцирные) 1, 51 Овощи, содержащие пурины 0, 96 Алкоголь 1, 17 -2, 53 (в зависимости от дозы)

Лечение подагры Риск развития подагры и содержание продуктов в пище Пиво 1, 49 (наибольшее количество пуринов в 1 дозе) Молочные продукты жирности) 0, 56 (если продукты низкой Сладкие напитки: фруктоза 1, 85 Чай — 1 -3 чашки в день 1, 06 Кофе — 0 -1 чашка в день 0, 97 Кофе — 1 -4 чашки в день него, соответственно) 0, 92 -0, 6 (с кофеином и без

Лечение подагры Разрешается: Молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, творог, сметана, швейцарский сыр; Яйца Овощи: ограничиваются соленые и маринованные Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный, ржаной, вчерашней выпечки, с добавлением отрубей, макароны Крупа (гречневая, перловая, пшено, овсяная) Фрукты (яблоки, слива, груша, абрикосы, апельсины, виноград) Грецкие орехи Большой объем принимаемой жидкости до 2 -2, 5 л/сутки (зеленый чай, минер. вода (Донат Mg), морсы несладкие) Полиненасыщенные жирные кислоты (приводят к снижению уровня мочевой кислоты)-оливковое масло Витамин С

Лечение подагры Разрешается: Соусы и пряности: на овощном отваре, сметанный, томатный, мясо и птица: нежирные сорта, не более 1 -2 раз в неделю в отварном виде (отваривание способствует переходу пуринов в бульон) рыба: нежирные сорта, 1 -2 раза в неделю, в отварном виде Кофе?

Острый подагрический артрит (лечение) Важно! Необходимо дать общие рекомендации больному с острым подагрическим артритом: 1. Исключить алкоголь во время приступа (способствует увеличению продолжительности приступа, отмечается нежелательное взаимодействие с лекарствами). 2. Водный режим: не менее 2, 5 л жидкости (зеленый чай, ягодные несладкие морсы и другое), в том числе 0, 5 л щелочной минеральной воды ( «Ессентуки» , «Боржоми» , «Славяновскя» , «Донат Магния» ). 3. Домашний режим (из–за выраженной боли может подниматься АД, имеется риск развития кардиоваскулярных катастроф). 4. Соблюдать строгую низкопуриновую диету. 5. Не ждать саморазрешения приступа, начинать эффективную терапию.

Острый подагрический артрит (лечение) Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно) Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 часов от начала артрита

Острый подагрический артрит (лечение) НПВП Препараты первой линии в отсутствии противопоказаний Применяют в полных терапевтический дозах 3 первых дня с момента воспаления (эффект более выражен приеме препарата в первые 23 часа приступа артрита): нимесулид – по 100 мг -2 раза/ сутки, диклофенак – 25 -50 мг- 4 раза/ сутки, ацеклофенак (Аэртал) 100 мг – 1 раз в сутки, напроксен 250 мг 2 таблетки х 2 раза в день, Аркоксиа 120 мг х1 таблетка 1 раз в день; затем переходим на поддерживающую дозировку: напроксен 250 мг 1 таблетка х 2 раза в день Аркоксиа 60 (90) мг 1 таблетка х 1 раз в день При назначении НПВП в первые 48 часов артрита различий в эффективности между НПВП не установлено НПВП более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом

Когда Аллопуринол? Подагра, неконтролируемая урикозурическими агентами и колхицином, манифестирующая продленными атаками и/или неконтролируемой гиперурикемией. Гиперэкскреция мочевой кислоты (более 800 мг в сутки) Аллопуринол Поражение почек со снижением клиренса креатинина ниже 80 мл/мин Тяжелая тофусная подагра.

Лечение подагры Показания к назначению аллопуринола: • • • острый подагрический артрит (ОПА) частые атаки острого ОПА (4 и более в год) клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости сочетание подагры с почечной недостаточностью, нефролитиаз проведение цитотоксической или рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных заболеваний для профилактики уратного криза увеличение уровня мочевой кислоты более 420 мкмоль/л у мужчин и 360 мкмоль/л у женщин, суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг

Лечение подагры Урикодепрессивные средства Аллопуринол (ингибирует фермент ксантиоксидазу, участвующую в метаболизме мочевой кислоты) – Начинают с 100 - 300 мг/сутки утром в один прием с постепенным увеличением на 50 -100 мг каждые 2 -4 недели, до достижения целевого уровня мочевой кислоты (менее 350 мкмоль/л) При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца. «чем медленнее, тем лучше»

Лечение подагры Эффективная доза аллопуринола от 100 до 900 мг/сутки и более. При дозе > 300 мг/сутки препарат назначают в несколько приемов. При подборе дозы следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин. необходимо уменьшить дозу аллопуринола). Больным подагрой показано постоянное лечение аллопуринолом. При отмене препарата уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3 -4 дней с развитием приступа подагрического артрита. Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (в 5% - тяжелых) и должно проводиться под строгим контролем

Острый подагрический артрит (лечение) Колхицин Применение низких доз (0, 5 -1, 5 мг/сут) при остром подагрическом артрите при неэффективности НПВП или наличие противопоказаний к приему НПВП (лечение варфарином) и/или наличии непереносимости аллопуринола.

Острый подагрический артрит (лечение) Для купирования обострения ОПА: колхицин назначают по 0, 5 – 0, 6 мг перорально каждый час до купирования артрита или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг); либо в 1 -й день – 3 мг (по 1 мг – 3 раза после приема пищи), на 2 -й день – 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сутки. При обострении подагры в послеоперационном периоде применяют в/в введение колхицина (не более 3 мг в 1020 мг физиологического раствора вводят в течение 10 -20 минут). В/в введение может привести к тяжелым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судороги, сердечная недостаточность). Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией.

Острый подагрический артрит (лечение) Глюкокортикоиды применяют при наличии противопоказаний к назначению НПВП и колхицина, а также при их неэффективности и непереносимости при хроническом артрите в случае неэффективности НПВП Способ применения – в/суставно или внутрь внутрисуставно – при поражении одного или двух суставов (при исключении септического артрита !): Триамцинолона ацетамида – 40 мг в крупные суставы или 5 -20 мг в мелкие; Метилпреднизолона ацетата - 40 -80 мг в крупные суставы, 20 -40 мг в мелкие; Бетаметазона – 1, 5 -6 г.

Острый подагрический артрит (лечение) Глюкокортикостероиды Внутрь – при полиартикулярном поражении суставов: Преднизолон – 40 -60 мг в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг каждый следующий день; Триамцинолона ацетамид – 60 мг в/м или метилпреднизолон – 50 -500 мг в/в, при необходимости введение повторить через 24 часа.

Собственно противоподагрическая терапия Когда начинать терапию? Наличие тофусов Безусловные показания Симпто м «пробой ника» Уролит иаз

Лечение подагры хронический подагрический артрит 1. Немедикаментозная терапия - Снижение веса - Отказ от алкоголя - Диета низкопуриновая - Водный режим - Отмена диуретической терапии - Школа «ПОДАГРА» 2. Медикаментозное лечение - Нестероидные противовоспалительные препараты (при боли) - Препараты, подавляющие синтез мочевой кислоты (урикодепрессоры) -аллопуринол в дозе 100 -300 мг/сутки - Препараты, увеличивающие экскрецию мочевой кислоты из организма (урикозурические) – пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон. Противопоказаны при нефролитиазе, можно назначать больным с нормальной скоростью клубочковой фильтрации(на Российском рынке нет)

Лечение подагры школа «подагра» Перспективным направлением комплексной терапии ревматических заболеваний являются образовательные программы для больных. В процессе обучения в школе основам правильного образа жизни у пациентов формируется стратегия преодоления болезни.

Лечение подагры Умеренное урикозурическое действие оказывают лозартан и фенофибрат (использование препаратов более эффективно у лиц с АГ и дислипидемией) Лозартан непептидный блокатор рецепторов АТ II, выпускается в дозе 50 и 100 мг в табл. и 100 мг в капсулах Принимается 1 раз в сутки. Начальная доза – 25 или 50 мг, с последующей коррекцией до 50 -150 мг/сутки. АГ эффект наблюдается к концу 1 -й недели Не нарушает функцию почек: не изменяет почечную экскрецию креатинина, увеличивает экскрецию мочевой кислоты (за счет снижения ее реабсорбции в почечных канальцах)

Лечение подагры Лозартан Увеличивает экскрецию натрия, и в меньшей степени, калия в условиях ограничения с пищей поваренной соли Уменьшает выраженность протеинурии, не снижает скорость клубочковой фильтрации и почечный кровоток Не вызывает нежелательных метаболических эффектов Не изменяет уровень общего ХС АГ эффект выражен как у лиц молодого, так и пожилых (при мягкой, умеренной и высокой АГ) Совместим с диуретиками (небольшими дозами гидрохлортиазида -12, 5 и 25 мг), ИАПФ, ББ, АК

Лечение подагры Фенофибрат гиполипидемическое средство (трайкор 145 мг х 1 раз в сутки) Снижает уровень ТГ и ЛПНП, повышает уровень ЛПВП Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые) не влияют на углеводный, жировой и пуриновый обмен: Амлодипин (амлотоп, нарваск, нормодипин, калчек) 5 -10 мг – 1 раз в сутки (максимальная суточная доза 10 мг) Фелодипин (Фелодип) 2, 5 - 10 мг в сутки (максимальная суточная доза 20 мг)

Лечение подагры У кардиологических пациентов совместно с кардиологами по показаниям замена ацетилсалициловой кислоты (Тромбо. АСС и др. ) на клопидогрель

Лечение подагры ПО СОВРЕМЕННЫМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯМ ДИУРЕТИКИ МОЖНО НАЗНАЧАТЬ БОЛЬНЫМ ПОДАГРОЙ ТОЛЬКО ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ!!! Гидрохлортиазид в дозе 6, 25 мг не влияет на пуриновый обмен Торасемид в любой дозе 2, 5 -5 мг не влияет на пуриновый обмен

Роль цитратов … щелочной цитрат индуцирует и протективные свойства мочи, и снижение супернасыщения мочи кальция оксалатом. Более того, такое лечение уменьшает частоту рецидивов уролитиаза и повышает клиренс и растворение фрагментов камней. протективную роль щелочного цитрата в сохранении костной массы у пациентов с камнеобразованием, так же как и у здоровых лиц с остеопорозом Цитраты определение экскреции цитрата рекомендуется как маркер активности потери костной массы

Лечение подагры Цитратные смеси Механизм действия: повышение р. Н мочи от слабокислой до слабощелочной, что ведет к повышению растворимости кристаллов мочевой кислоты и повышению ее экскреции почками.

Механизм действия Уралита при подагре восполнение дефицита лимонной кислоты активация экскреции МК изменение р. Н до слабокислой нормализация биохимических процессов включая обмен пуринов непосредственное литолитическое действие растворение камней и кристаллов МУН Улучшение прогноза 100

Уралит-У – оригинальный цитрат Уралит-У – препарат, рекомендованный Европейской Ассоциацией Урологов как содержащий наивысшее количество цитрата Уралит У максимально соответствует естественной для организма человека формуле цитрата 101

ДОЗИРОВАНИЕ УРАЛИТА-У подбирается индивидуально, с учетом р. Н мочи перед приёмом (критерий адекватной терапии является поддержание р. Н мочи в пределах 6, 2 – 6, 8) диапазон разовой дозы от ½ до 2 ½ мерных ложек кратность приема 2 -3 раза в сутки продолжительность лечения не ограничена и зависит от цели лечения Тест полоски прилагаются

Ошибки при лечении ОПА Физиотерапевтическое лечение – пролонгирует артрит и усиливает воспалительные явления. Применение анальгетиков бессмысленно, так как имеется иммунологическое воспаление и повреждение тканей. Эффективность мазей не доказана. Грубая ошибка – длительное применение таблетированных форм глюкокортикостероидов – негативное влияние на артериальное давление, жировой, углеводный (сахарный диабет 2 типа) обмен, синдром Кушинга, а также приводит к тофусообразованию.

Ошибки при лечении ОПА Причина частого тяжелого течения подагры – прием диуретиков (ведет к повышению мочевой кислоты в крови). ПО СОВРЕМЕННЫМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯМ ДИУРЕТИКИ МОЖНО НАЗНАЧАТЬ БОЛЬНЫМ ПОДАГРОЙ ТОЛЬКО ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ!!! Гидрохлортиазид в дозе 6, 25 мг не влияет на пуриновый обмен Торасемид в любой дозе 2, 5 -5 мг не влияет на пуриновый обмен Отсутствие лечения – выраженная болезненность артрита, что может привести к сердечно-сосудистым катастрофам (гипертонический криз, инфаркт и др. )

Ошибки при лечении ОПА Позднее назначение и неправильный режим приема антигиперурикемической терапии. Хирургическое лечение во время обострения приводит к плохозаживающим ранам (необходим межприступный период, после достижения нормоурикемии). Нестероидные противовоспалительные препараты – длительный прием при отсутствии эффекта влечет за собой побочные эффекты. Необоснованная терапия антибиотиками (при подагре асептическое воспаление) приводит к увеличению мочевой кислоты в крови.

Профилактика подагры • • • Обследование всех членов семьи больного подагрой для выявления бессимптомной гиперурикемии При обнаружении повышенного содержания мочевой кислоты в крови рекомендуется ограничить употребление алкоголя и прием пищи, богатой пуринами и жирами. При бессимптомной гиперурикемии (у женщин более 360 мкмоль/л, у мужчин более 420 мкмоль/л) и при развитии почечнокаменной болезни необходимо длительное применение аллопуринола в профилактических целях. Водный режим: не менее 2, 5 л жидкости в сутки. Систематические занятия спортом, пешеходные прогулки для увеличения выделения из организма мочевой кислоты.

Благодарю за внимание!

Причины возникновения гиперурикемии и факторы риска Первичная подагра Мужской пол Возраст менее 40 лет Ожирение Семейный анамнез Употребление алкоголя и продуктов богатых пуринами Почечная недостаточность Гипертензия Врожденные метаболические синдромы Связанная с Х-хромосомой недостаточность гипоксантинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша-Найхана); связанное с Х-хромосомой увеличение активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы; аутосомнорецессивное заболевание – недостаток глюкозо-6 фосфатазы (болезнь Гирке) Гиперпродукция мочевой кислоты Разрушение клеток (синдром опухолевого лизиса), миелополиферативные заболевания, гемолитическая анемия, псориаз, травма. Применение лекарственных препаратов (цитотоксические средства, варфарин) и алкоголя Гипосекреция мочевой кислоты Почечная недостаточность Прием лекарственных препаратов (салицилаты, диуретики, слабительные, циклоспорин, леводопа, этамбутол, пиразинамид) и алкоголя Свинцовая интоксикация Повреждение почек и нарушение пуринового обмена

Инсулинорезистентность – независимый фактор МКБ Инсул инрезисте нтност ь Снижен ие экскрец ии NH 4+ Исход Повышение экскреции органических кислот Снижен ие РH мочи Кристал лообраз ование Уратный или смешанный нефролитиаз

Основные клинические проявления подагры Рецидивирующие атаки острого артрита Накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов Нефролитиаз Подагрическая нефропатия

Купирование острого подагрического артрита НПВП • Колхицин (назначают при неэффективности НПВП, наличии противопоказаний к НПВП) в дозе: 1 сутки- 1 мг 3 раза в день после еды 2 сутки – 1 мг утром и вечером затем по 1 мг в сутки Или 3 мг в 10 -20 мл физ. р-ра в/в 10 -20 минут • Глюкокортикоиды (внутрисуставное и системное введение) В крупные суставы 10 -40 мг В мелкие – 5 -20 мг •

Выводы 1. Назначение цитрата (Уралита-У) необходимо для ощелачивания мочи (перевода закисленной мочи в физиологичную слабокислую) как для лечения нефролитиаза, так и для его профилактики при гиперурикемии, метаболическом синдроме, сахарном диабете. 2. Цитрат (Уралит-У) оказывает благоприятное патогенетическое воздействие при лечении гиперурикемии, метаболического синдрома, сахарного диабета и ряда других метаболических заболеваний как ключевая молекула обмена веществ в организме. 3. Лечение цитратом (Уралит-У) является безопасным и хорошо переносится.

Сравнение монотерапии аллопуринолом (антигиперурикемической действие) с сочетанным применением аллопуринола с ощелачивающей мочу терапией Две группы: I. Аллопуринол 100 -300 мг II. Аллопуринол 100 -300 мг + цитрат 3 г/сутки Длительность терапии 12 недель Результат: во 2 группе достоверно более значимо снизился уровень МК, повысился клиренс мочевой кислоты Saito J et al. Endocr res 2010; 35 (4): 145 -54

Некоторые выводы Фундаментальные основы биохимии свидетельствуют о ключевой роли цитратов в обмене веществ, включая обмен пуринов. Современные исследования тонких механизмов на внутриклеточном уровне подтверждают это. Назначение цитратов больным с гиперурикемией патогенетически обосновано и позволяет добиться лучших результатов лечения. Наличие метаболического синдрома, сахарного диабета и артериальной гипертензии у пациентов с гиперурикемией многократно усиливает необходимость цитратной терапии, в т. ч. с целью профилактики нефролитиаза и нарушения функции почек.