Подагра Доцент Хрулева Т. Г. Подагра- гетерогенное

Подагра Доцент Хрулева Т. Г.

Подагра- гетерогенное по происхождению системное метаболическое тофусное заболевание, характеризующееся повышением количества мочевой кислоты в организме отложением кристаллов моноурата натрия в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов и развивающимся в связи с этим воспалением.

Эпидемиологические данные 4 На долю подагры приходится 1, 5 -5% всех ревматических болезней. Распространенность подагры в среднем составляет 0, 1%, в США- 0, 84%. Мужчины болеют подагрой в 9 - 20 раз чаще женщин. Пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 35 - 50 лет, у женщин- 55 - 70 лет. В США частота подагры с 1967 - 1992 год возросла в 7 раз

Источники мочевой кислоты • 1) Клеточные нуклеопротеиды • 2) Пуриновые нуклеозиды, входящие в состав АТФ и подобных соединений • Повышенное внутриклеточное разрушение АТФ наблюдается при злоупотреблении алкоголем, значительных физических нагрузках, гипоксемии. • 3) Пурины пищи. Наибольшее количество содержится в мясе, рыбе, печени, почках, мозгах, грибах, цветной капусте, соевых. • 4) Синтез пуринов.

Причины развития вторичной подагры. • . Хроническая почечная недостаточность • . Заболевания почек не сопровождающиеся ХПН, характеризующиеся преимущественно интерстициальными (канальцевыми) изменениями: поликистоз, анальгетическая нефропатия, гидронефроз • . Гематологические заболевания: эритремия и вторичные эритроцитозы, острые и хронические лейкозы, лимфомы, гемолитическая анемия, гемоглобинопатии, пернициозная анемия • . Опухоли • . Псориаз • . Эндокринные заболевания: гипер и гипопаратиреоз, диабетический кетоацидоз, несахарный диабет, гипотиреоз • . Саркоидоз • . Прием лекарственных препаратов: диуретики, салицилаты в небольших суточных дозах, циклоспорин, пиразинамид и др. • . Хроническая интоксикация свинцом, берилием

Патогенетические механизмы развития гиперурикемии • Метаболический тип: увеличение синтеза эндогенных пуринов либо избыточное поступление экзогенных пуринов с пищей. Суточная экскреция мочевой кислоты с мочой при обычной диете более 800 мг. • Почечный тип: нарушение выведения уратов почками). Суточная экскреция мочевой кислоты с мочой при обычной диете менее 800 мг. • Смешанный тип

Стадии течения подагры 1. Бессимптомная гиперурикемия ( гиперурикозурия) 2. Острый подагрический артрит 3. Межприступный период 4. Хроническая тофусная подагра

Клиника острого подагрического артрита • 1. Внезапность начала, нередко в ночное время • 2. Характерная локализация ( первый суставной криз в 80% случаев – моноартрит, не менее чем в 50% случаев локализован в I плюснефаланговом суставе). • 3. Быстрое (по часам) нарастание боли и местных изменений в области пораженного сустава. • 4. Чрезвычайная интенсивность боли и местных признаков воспаления. • 5. Быстрое и полное, нередко спонтанное обратное развитие артрита( через 1 -2 дня боль и местные проявления уменьшаются, через 1, 5 – 3 недели артрит купируется).

Варианты атипичного подагрического артрита 4 - Подострый 4 - Периартритический 4 - Мигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием воспаления 4 - Псевдофлегмонозная форма 4 - Астенический вариант 4 - Ревматоидоподобный вариант

Поражение почек и подагра: 4 У больных подагрой частота уратного уролитиаза составляет 23% (T-F. Yu: / A. Gutman), что более чем в 2000 раз выше/ чем в общей популяции (0, 01%). 4 Если суточная экскреция мочевой кислоты у больного подагрой превышает 1100 мг, частота обнаружения уролитиаза составляет 50% (T-F. Vu: / A. Gutman). Почечная недостаточность является причиной смерти у 18 -25% больных подагрой (J. Talbott, К. Terplan).

Варианты подагрической нефропатии • 1. Острая мочекислая блокада канальцев почек • 2. Мочекислый нефролитиаз • 3. Хроническая уратная нефропатия (отложение уратов в интерстиции почек) • 4. Диффузный гломерулонефрит ( чаще мезангиопролиферативный с депозитами Ig. G и комплемента)

Симптомы подагрической нефропатии: 4 - Протеинурия, микрогематурия, микролейкоцитурия. 4 - Стойкая резкокислая PH мочи 4, 5 - 5, 5 при норме 7, 4 - 7, 5 4 - Анамнез: почечные колики, макрогематурия 4 - Контроль АД 4 - УЗИ почек (поиск конкрементов).

Варианты течения подагры 4 Легкое: приступы артрита 1 - 2 р. в год, захватывают не более 2 суставов, нет поражения почек и деструкции суставов, тофусы отсутствуют или единичные, не более 1 см. в диаметре. 4 Средней тяжести: 3 - 5 приступов в год, поражение 2 - 4 суставов, множественные мелкие тофусы, поражение почек ограничено нефролитиазом 4 Тяжелое: Частота приступов более 5 в год, полиартрит, множественные тофусы крупных размеров, выраженная нефропатия.

Римские критерии диагноза подагры: 4 1. Гиперурикемия (мочевая кислота в крови более 7 мг% у мужчин и более 6 мг% у женщин) 4 2 Наличие подагрических узелков (тофусов) 4 3. Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях 4 4. Наличие в анамнезе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегосявнезапно и стихнувшего за 1 -2 дня Диагноз подагры считается достоверным, если выявляются, по крайней мере, два любых признака.

Диагностические критерии подагры (АСR 1977 г. ) –Согласно этим критериям, достоверный диагноз ставится при наличии 6 из 12 признаков: – более одной атаки острого артрита; – развитие максимально острого воспалительного процесса в течение первых суток; – моноартрит; – покраснение кожи над пораженным суставом; – боль или опухание первого плюснефалангового сустава; – асимметричное поражение суставов предплюсны; – наличие образований, напоминающих тофусы; – асимметричное опухание в пределах сустава (рентгенологический признак); – субкортикальные кисты без эрозий; – гиперурикемия; – стерильная суставная жидкость.

Показания к базисной терапии • 1. Повышенная экскреция мочевой кислоты с мочой более 1100 мг. • 2. Образование тофусов в мягких тканях и внутрикостных • 3. Поражение почек • 4. Стойко высокий уровень мочевой кислоты (более 13 мг% у мужчин и более 10 мг% у женщин) • 5. Частые рецидивы артрита (3 и более на протяжении года)

Базисные( модифицирующие болезнь) противоподагрические препараты 4 - Урикодепрессоры( аллопуринол, аллупол, пуринол, ремид, 4 4 4 тиопуринол, милурит) -Урикоэлиминаторы ( сульфин пиразон, син. – антуран, пробенецид син. – бенемид) Сульфинпиразон нач. сут. доза 100 мг. в 2 приема, постепенно 1 р. в нед. увеличивают на 100 мг в сутки, но не более 800 мг. в сутки. Пробенецид в нач. сут. дозе 0, 5 в 2 приема с увеличение сут. дозы на 0, 5 г. через 1 -2 нед. , но не более 3 гр. в сут. Бензбромарон ( урикодепрессорное + урикозурическое действие) 100 - 200 мг. в день однократно Алломарон ( содержит 20 мг. бензбромарона и 100 мг. аллопуринола) по 1 табл. 2 р. в день.

4 Приступ подагры. После грыжесечения больной сутки ничего не ел, и у него начался острый приступ подагры.

4 Подагрический артрит плюснефалангового сустава большого пальца ноги. Подагрой страдают в основном мужчины, артрит начинается чаще ночью и проявляется внезапной невыносимой болью. Стопа столь болезненна, что даже вес простыни усиливает боль. Желтые полосы на ногтях — не от подагры, а от грибковой инфекции.

4 Стопа после приступа подагры. Воспаление и отек сустава длятся до 7— 1 4 дней. Кожа на стопе шелушится, что бывает и после инфекционного артрита.

4 Подагрический тофус над первым плюснефаланговым суставом. Отложение уратов в суставной сумке большого пальца стопы

4 Гигантские подагрические тофусы стоп. Тофусы при подагре могут достичь больших размеров, случается, что их принимают за остеофиты или бурсит. Здесь имеются тофусы над первыми и пятыми плюснефаланговыми суставами, Через кожу просвечивают ураты характерного цвета слоновой кости

4 Изъязвление подагрических тофусов. Тофус на третьем пальце изъязвлен, его содержимое выделяется наружу. Имеется также тофус на латеральной поверхности большого пальца. В течение нескольких недель больной получал антибиотики, пока наконец не поставили диагноз подагры.