Подагра • Системное заболевание, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена. • Характеризуется повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и других органах и развивающимся в связи с этим воспалением. • Подагрический артрит встречается в среднем у 5 -28 из 1000 мужчин и у 1 -6 из 1000 женщин. • Мужчины страдают подагрой значительно чаще женщин. • Пик заболеваемости приходится на возраст 40 -50 лет у мужчин и старше 60 лет - у женщин.
Причины развития гиперурикемии • Увеличение образования уратов: – избыточное потребление продуктов, богатых пуринами, алкоголя, фруктозы; – болезни системы крови - миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания или синдромы, полицитемия различного происхождения; – лекарственные средства – в частности, цитотоксические препараты, цианкобаламин; – алкоголь; – псориаз; – избыточная масса тела, гипертриглицеридемия. • Снижение почечной экскреции уратов: – применение ряда лекарственных препаратов - циклоспорина, тиазидных диуретиков, фуросемида и других петлевых диуретиков, этамбутола, пиразинамида, аспирина (в низких дозах), леводопы, никотиновой кислоты; – заболевания почек - артериальная гипертензия, поликистоз почек, хроническая почечная недостаточность – метаболические/эндокринные синдромы - дегидратация, ацидоз, кетоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз; – другие факторы: ожирение, саркоидоз, токсикоз беременных.
Факторы, провоцирующие возникновение острого подагрического артрита • прием алкоголя, особенно пива; • употребление продуктов, богатых пуринами; • прием некоторых лекарственных препаратов (чаще - тиазидных диуретиков, аспирина в низких дозах); • физическая нагрузка; • травма сустава; • хирургическое вмешательство; • кровотечение; • обострение сопутствующих заболеваний.
Основные этапы патогенеза • Стимуляция синтеза провоспалительных медиаторов фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава под влиянием кристаллов уратов. • Адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступление нейтрофилов в полость суставов. • Поступление провоспалительных медиаторов в кровяное русло. • Развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита. • Хотя повышение уровня мочевой кислоты рассматривается как ведущий фактор риска подагры, у многих больных с выраженной гиперурикемией заболевание не возникает. • Механизмы, препятствующие формированию острого подагрического артрита, связаны, скорее всего, с синтезом «противовоспалительных» цитокинов (растворимый антагонист ИЛ-1 рецепторов, трансформирующий фактор роста- и др. ).
Основные клинические проявления подагры 1. Подагрический артрит. 2. Тофусы (отложения кристаллов урата натрия в суставах, костной, хрящевой и мягких тканях). 3. Подагрическая нефропатия. 4. Нефролитиаз с образованием уратных камней.
Стадии течения подагрического артрита • • Бессимптомная гиперурикемия – повышенное содержание мочевой кислоты в крови без каких-либо признаков отложения кристаллов (подагрического артрита, тофусов или нефролитиаза). Острый подагрический артрит. Межприступный период ( «интервальная» подагра) – период между атаками острого подагрического артрита. Хроническая тофусная подагра.
Острый подагрический артрит • • • Развивается обычно через несколько лет бессимптомной гиперурикемии; Наиболее часто возникает в ночное время или в ранние утренние часы сразу после подъема с постели; Характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивной боли (как правило, в одном суставе), сочетающейся с припухлостью сустава и покраснением кожи. Более чем у половины больных первая подагрическая атака проявляется поражением 1 плюснефалангового сустава; в целом, эта локализация подагрического артрита отмечается почти у 90% больных. Длительность атаки варьирует от 1 -2 дней (в легких случаях) до 7 -10 дней. У лиц пожилого возраста приступы протекает менее остро, чем у молодых, нередко по типу олиго-полиартрита. У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно первого пальца; у женщин чаще наблюдается олиго-полиартрит с поражением мелких суставов кистей. У многих больных регистрируют системные проявления (лихорадку и лейкоцитоз). Характерная особенность - полное спонтанное выздоровление и отсутствие какой-либо симптоматики между приступами до времени развития хронического подагрического артрита. При отсутствии лечения приступы учащаются и приобретают более затяжное течение с вовлечением в процесс новых суставов.
Острый подагрический артрит
Острый подагрический артрит
Острый подагрический артрит
«Интервальная» (межприступная) подагра • Характерны различные временные интервалы между атаками острого подагрического артрита. • При отсутствии адекватного лечения повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60% больных, а в течение 2 -х лет – у 78%. • Со временем отмечается сокращение продолжительности бессимптомного периода. • Приступы становятся более тяжелыми, захватывают «новые» суставы, часто сочетаются с более выраженными системными проявлениями. • Наблюдается воспаление периартикулярных тканей (связок, суставных сумок). • Часто образуются единичные, обычно – безболезненные, тофусы. Иногда, главным образом у женщин пожилого возраста с почечной недостаточностью, принимающих диуретики, тофусы появляются до развития артрита.
Хроническая тофусная подагра • Характеризуется наличием тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражения почек, нефролитиаза. • При отсутствии специфического лечения тофусы возникают у половины больных. • Сроки образования тофусов вариабельны (от 1 до 43 лет, в среднем 8 -11 лет) и зависят от особенностей течения болезни (в частности, от уровня гиперурикемии и тяжести поражения почек). • Тофусы локализуются обычно подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных и локтевых суставов, на ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и внутренних органах. • Над тофусами кожа может изъязвляться со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.
Тофусы в области дистальных межфаланговых суставов стоп
Тофус в области локтевого сустава
Тофус в области дистальной фаланги
Хроническая тофусная подагра
Подагра: поражение почек • Нефролитиаз и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия - частые проявления хронической подагры • У 20 -40% больных выявляются протеинурия и “мягкая” артериальная гипертензия • Нефросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, нарушение функции почек встречаются реже • Частота нефролитиаза коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и моче; камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата кальция • При лимфопролиферативных заболеваниях выраженное повышение уровня уратов на фоне противоопухолевой терапии может приводить к преципитации мочевой кислоты в почечных канальцах и развитию острой почечной недостаточности.
Особенности подагры у женщин • Факторы, предрасполагающие к нарушению пуринового обмена и способствующие развитию подагры у женщин отмечаются значительно чаще, особенно - артериальная гипертензия и прием диуретиков • Особенностью женщин с подагрой является частое развитие эндокринной патологии. Очень часто развивается климактерический синдром, другие гинекологические расстройства, эутиреоидный зоб • Течение подагры отличается большей тяжестью • Выраженная и ранняя тенденции к хронизации суставного синдрома • Полиартикулярность поражения суставов • Затяжное течение артрита • Быстрое образование тофусов • Выраженная гиперурикемия • Высокая частота артериальной гипертензии • Раннее развитие хронической почечной недостаточности
Подагра: «ассоциированные» состояния • • Артериальная гипертензия Сахарный диабет, инсулинорезистентность Атеросклеротическое поражение сосудов Гипертриглицеридемия.
Критерии метаболического синдрома • окружность талии >89 см для женщин, >102 см для мужчин; • триглицериды>150 мг/дл (1, 69 ммоль/л); • ХС-ЛПВП <50 мг/дл (1, 29 ммоль/л) для женщин, <40 мг/дл (1, 04 ммоль/л) для мужчин; • систолическое артериальное давление>135 мм рт. ст. и/или диастолическое АД>=85 мм рт. ст. ; • глюкоза натощак >=110 мг/дл (6, 1 ммоль/л). Диагноз метаболического синдрома устанавливается при наличии 3–х или более указанных признаков
Подагра: методы диагностики • • • Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов) - наиболее важный метод диагностики подагры, позволяющий обнаружить кристаллы уратов (с характерной иглообразной формой и отрицательным двойным лучепреломлением). Выявление фагоцитоза кристаллов лейкоцитами подтверждает диагноз. Исследование клеточного состава синовиальной жидкости позволяет обнаружить увеличение числа лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10000 -20000 клеток/мм 3 в период острого приступа подагрического артрита. Определение сывороточного уровня уратов. У подавляющего большинства больных концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови обычно превышает 300 мкмоль/л, однако нормальное содержание уратов не исключает диагноз подагры. Клинический анализ крови: во время острого приступа подагры возможно значительное повышение СОЭ наряду с повышением концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови (при биохимическом анализе). Определение уровня креатинина в сыворотке крови, поскольку подагра нередко осложняется развитием ХПН.
Поляризационная микроскопия: кристаллы уратов
Подагра: рентгенологическое обследование • В начале заболевания рентгенологических изменений в суставах не обнаруживают; • В поздних стадиях болезни на рентгенограммах можно увидеть эрозии, локальное сужение суставной щели и округлые тени, связанные с накоплением уратов в суставе (симптом «пробойника» ).
Хронический подагрический артрит: рентгенограмма фаланг кистей
Хронический подагрический артрит: рентгенограмма кистей
Критерии подагры (SL Wallace et al. , 1977) • Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости • Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или с помощью поляризационной микроскопии • Наличие 6 из 12 нижеследующих признаков: 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе 2. Воспаление сустава достигает максимум в первый день болезни 3. Моноартрит 4. Гиперемия кожи над пораженным суставов 5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе 6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава 7. Одностороннее поражение суставов стопы 8. Подозрение на тофусы 9. Гиперурикемия 10. Ассимметричный отек суставов 11. Субкортикальные кисты без эрозий (на рентгенограммах суставов) 12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости
Основные принципы лечения • быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита; • адекватный подбор антигиперурикемической терапии для предотвращения рецидивов артритов и развития осложнений (тофусов, поражения почек и деструкции суставов); • адекватная терапия сопутствующих заболеваний с учетом действия лекарств на мочевую кислоту.
Диета при подагре • Продукты, которые нужно исключить: любые алкогольные напитки (особенно пиво), паренхиматозные органы животных (печень, почки). • Продукты, потребление которых следует ограничить: рыба (особенно, сельдь, сардины, икра), ракообразные, мясо (телятина, свинина, птица, бульоны), некоторые овощи (бобовые, цветная капуста, спаржа), кофе, какао, шоколад. • Продукты, которые можно употреблять без ограничений: зерновые (хлеб, каши, отруби) и молочные продукты (молоко, сметана, сыр), любые фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, маргарин, кулинарный жир), большинство овощей (картофель, салат, капуста, огурцы, тыква, лук, морковь, свёкла, редис, сельдерей).
Медикаментозное лечение острого подагрического артрита • Для купирования острого приступа подагры используют: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС) и колхицин. • НПВП - препараты первого ряда. • Применение ГКС не уступает по эффективности НПВП и колхицину; внутрисуставное введение ГКС - чрезвычайно эффективный метод купирования острого подагрического артрита. • Колхицин назначают в основном при неэффективности НПВП или при наличии противопоказаний к их применению. Лечение колхицином (0, 5 мг 2 раза в день) - весьма эффективный и хорошо переносимый метод профилактики обострений подагрического артрита, хотя длительное его применение может вызывать разнообразные побочные эффекты. • Аллопуринол, назначаемый для нормализации уровня мочевой кислоты, не применяют в лечении острого приступа; более того, при первичном назначении этого препарата возможно обострение суставного синдрома и пролонгирование воспалительных явлений в суставах.
Лечение хронической подагры • • • Антигиперурикемическая терапия: – аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) – урикозурические препараты (пробенецид, сульфинпиразон) – терапию следует начинать только после полного купирования острого артрита – в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа сочетать с приемом небольших доз колхицина или НПВП для профилактики обострений. Аллопуринол: – основной антигиперурикемический препарат – эффективен как при гиперпродукции, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты – чтобы избежать резкого снижения уровня мочевой кислоты (что может спровоцировать острый приступ подагры) лечение следует начинать с небольшой дозы аллопуринола (50 -100 мг/сут) с титрованием каждые 2 -3 недели до нормализации уровня уратов в сыворотке; стандартная терапевтическая доза препарата - 200 -300 мг/сут. – на фоне лечения аллопуринолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение первых двух дней и достигает стабильного уровня через 1 -2 недели. Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования нефролитиаза.
Скачать презентацию Подагра • Системное заболевание, в основе которого лежит
Подагра.ppt