Подагра § системное тофусное заболевание, развивающееся в

Подагра § системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и системах в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (В. А. Насонова, В. Г. Барскова, 2003).

Подагра • Подагра в переводе с греческого – «ловушка для стопы). Первое классическое описание подагрического артрита «Трактат о подагре» принадлежит крупнейшему английскому клиницисту XVII века Th. Sydenham, который сравнивал боль при подагре с болями «от зажима конечности прессом» .

Подагра § Позднее Yarrod (1883 г. ) с помощью нитки, опущенной в кровь больного подагрой, открыл факт повышения содержания в крови мочевой кислоты. В 1899 г. были обнаружены кристаллы уратов в суставной жидкости во время приступа подагрического артрита, но лишь в 1961 г. Mac. Carty и Hollander установили роль кристаллов уратов в развитии подагрического воспаления.

Выявление новых случаев подагры зависит от уровня мочевой кислоты § При нормальном уровне – 5 на 1000 населения § 0, 42 -0, 47 ммоль/ - 20 на 1000 § 0, 48 -0, 53 ммоль/л – 41 на 1000 § 0, 54 -0, 59 ммоль/л – 198 на 1000 § Более 0, 6 ммоль/л – 305 на 1000 Ревматология: клинические рекомендации, под ред. Е. Л. Насонова 2010

Подагра § ПЕРВИЧНАЯ § ВТОРИЧНАЯ

МКБ Х пересмотра рубрик «подагра» (М 10) § Идиопатическая подагра (М 10. 0) § Свинцовая подагра (М 10. 1) § Лекарственная подагра (М 10. 2) § Подагра, обусловленная нарушением почечной функции (М 10. 3) § Другие кристаллические артропатии (М 11) подразделяются на наследственные, идиопатические и артропатии при других заболеваниях

Лабораторные показатели § Гиперурикемия - концентрация мочевой кислоты в сыворотке более 7 мг/% (0, 420 ммоль/Л) у мужчин и более 6 мг/% (0, 36 ммоль/Л) у женщин § Гиперурикозурия – более 1100 мг/сут § Кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости

Гиперурикемия § Стойкое бессимптомное повышение мочевой кислоты 8 мг/% риск развития ХПН увеличивается в 3 -10 раз

Гиперурикемия § Увеличение скорости синтеза мочевой кислоты § Уменьшение клубочковой фильтрации § Увеличение канальцевой реабсорбции § Снижение канальцевой секреции

Гиперурикемия § Активация РААС, ЦОГ-2 § ренина, тромбоксана, фактора пролиферации гладкомышечных клеток сосудов § Артериолопатия, с развитием почечной гипертензии § Гломурулосклероз § Реноваскулярная АГ § ХПН

Синдром распада Генетические дефекты Уменьшение диуреза опухоли обмена пуринов (лихорадка и др. ) Алкоголь Пребывание в жарком климате гиперурикемия Обильная мясная пища Закисление мочи Истинная полицитемия Лимфомы, хронические Миеломная болезнь гиперурикозурия гемолитические анемии, Гемобластозы псориаз, саркоидоз, гипотиреоз, болезнь Педжета, гипер-, гипопаратиреоз ХПН любой Кристализация мочевой этиологии кислоты Повреждение почечных канальцев, собирательных трубочек, лоханок почек, редко блокада мочевыводящих путей

Причины увеличения образования уратов § Генетические дефекты образования пуринов (гиперпродукция мочевой кислоты вследствии дефицита гипоксантин- гуанинфосфорибозилтрансферазы, ген локализован в Х-хромосоме) § Врожденная непереносимость фруктозы, усиленное внутриклеточное разрушение АТФ (гликогеноз I, III, IV типа)

Причины увеличения образования уратов § избыточное потребление пищи, богатой пуринами, алкоголя, фруктозы; § гематологические: миелопролиферативные и лимфопролиферативные синдромы, полицитемия; § ЛС: этанол, цитотоксические, витамин В 12 (лечение пернициозной анемии); § другие: ожирение, псориаз, гипертриглицеридемия

Продукты азотистого обмена § 80% мочевой кислоты образуется в результате метаболизма нуклеинов кислот § 20% поступает в виде пуринов с пищей

Выделение конечных продуктов азотистого обмена 1. Свободная фильтрация плазменных уратов в клубочках. 2. Полная реабсорбция (98%) через мембрану щеточной каемки и базолатеральную мембрану клетки проксимального канальца

Выделение конечных продуктов азотистого обмена 3. Секреция уратов из крови в просвет проксимального канальца осуществляется через базальную плазматическую мембрану с помощью анионообменного механизма и последующее выведение через мембрану щеточной каемки в просвет канальца. 4. Реабсорбция большей части секретированных уратов.

Урикозурия § Увеличение клиренса и экскреции мочевой кислоты при увеличении диуреза, введении маннитола, физиологического раствора § Снижение проксимальной реабсорбции § Гиперурикемия вследствии увеличения образования § Урикозурия приводит к нефролиазу и поражению интерстиция почек

Образование камней § Урикозурия § Нарушение канальцевого ацидогенеза приводит к стойкому снижении р. Н мочи менее 5, 75, в результате растворимость мочевой кислоты резко снижается и она переходит в малорастворимые формы

Выделение конечных продуктов азотистого обмена почками § Салицилаты, фенилбутазон в малых дозах снижают секрецию уратов, что приводит к гиперурикемии, а в больших дозах ингибируют систему реабсорбции (гиперурикозурия) § Пиразинамид угнетает секрецию (гиперурикемия)

Причины снижения почечной экскреции уратов § ЛС: циклоспорин, инсулин, тиазидные диуретики, фуросемид и другие петлевые диуретики, этамбутол, пиразинамид, аспирин (в низких дозах), леводопа, никотиновая кислота; § алкоголь; § почечные: гипертензия, поликистоз почек, хроническая почечная недостаточность любой этиологии; § метаболические/эндокринные: дегидратация, ацидоз, кетоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз; § другие: ожирение, саркоидоз, гестоз беременных.

Основные клинические проявления подагры: § рецидивирующие атаки острого артрита § накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов (подкожные, внутрикостные, почечные) § нефролитиаз § подагрическая нефропатия § иммуннокомплексный гломерулонефрит

Уратная нефропатия (подагрическая почка) § Поражение почек в следствие нарушение пуринового обмена § Наличие «бессимптомной гиперурикемии» определяется только отсутствием суставного синдрома, но не исключает уратную нефропатию

Клинико морфологические формы уратной нефропатии § Острая мочекислая нефропатия (ОМН) § Уратный нефролитиаз § Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит § Иммуннокомплексный гломерулонефрит

Острая мочекислая нефропатия (ОМН) Повышение активности канальцевого фермента Н-ацетил-бета-D- глюкозаминидазы (НАГ) свидетельствуето повреждении почек при гиперурикозурии

Острая мочекислая нефропатия (ОМН) - внезапная олигоурия, анурия - тупая боль в пояснице - дизурия - макрогематурия - часто атака подагрического артрита - гипертонический криз - приступ почечной колики

Острой мочекислая нефропатия (ОМН) § Выделение мочи красно-бурого цвета § Контцентрационная способность почек сохранена § уремия

Лечение острой мочекислой нефропатии (ОМН) § Аллопуринол § Сдвиг р. Н мочи в щелочную сторону (бикорбонат натрия под контролем волемии и КЩС) § Мочегонные при олигоурии § Гемодиализ при анурии § Онкогематология: за 5 дней до химиотерапии аллопуринол 600 -900 мг/сут и обеспечение диуреза не менее 3 лсут, ощелачивание мочи

Острая мочекислая нефропатия (ОМН) Гиперурикозурия Эпизоды бурой мочи, постоянная подъем АД, редко преходящая поченая недостаточность 35 пациентов 35 24 (19 -32 года) У 6 пациентов различной длительности анурия с восстановлением диуреза на фоне мочегонных (4 пациента) и у 2 -х после нескольких сеансов гемодиализа Все пациенты имели наследственную отягощенность по подагре И. М. Балкаров /Подагрический криз/ Клиническая медицина, 2000

Больной В. , 60 лет n С 35 лет беспокоят рецидивирующие 1 -2 раза в год почечные колики, последние 5 лет их урежение. n С 40 лет приступы острого артрита, проводилось лечение только подагрических атак. n Резкое ухудшение состояния с развития ночью острого артрита, появления бурой мочи и развитием анурии, накануне употреблял алкоголь и большое количество мясной пищи. n На 3 день пациент госпитализируется в урологию. n При поступлении состояние тяжелое. Умеренные периферические отеки, тахипноэ (26 в 1 мин), в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. АД 150/90 мм рт. ст.

Больной В. , 56 лет n Креатинин сыворотки крови 0, 932 ммоль/л n Мочевая кислота 0, 784 ммоль/л n УЗИ: почки нормальных размеров, расширение чашечно-лоханочной системы с обеих сторон. n Цистоскопия: на дне мочевого пузыря большое количество кристалов мочевой кислоты, попытка катеризации мочеточников не удалась из-за непреодолимого препятствия на уровне 2 и 3 см. n У пациента нарастали признаки левожелудочковой недостаточности, и, несмотря на подключение у искусственной почке, купировать отек легких не удалось.

Больной В. , 56 лет n Патологоанатомическое исследование: скопление солей мочевой кислоты в канальцах, собирательных трубочках с обтурацией их просвета на фоне интерстициального нефрита, диффузного склероза стромы. n В данном случае развитие ОПН произошло при отсутствие лечения аллопуринола и ей предшествовало обильное употребление алкоголя и пищи, богатой пуринами.

Уратный нефролитиаз Клиника: бессимптомное течение или почечная колика. Уратная нефропатия характеризуется постепенным вовлечением в процесс почечного интерстиция. При почечной колике гематурия, уратная кристаллурия, при длительном течении гидронефроз, пионефроз

Уратный нефролитиаз Диагностика: - конкременты по данным УЗИ - повышение суточной экскрекции мочевой кислоты - повышение клиренса мочевой кислоты - повышение р. Н мочи - эритроцитурия

Уратный нефролитиаз Уратная нефропатия характеризуется постепенным вовлечением в процесс почечного интерстиция.

Уратный нефролитиаз Морфология: отложение уратов в мочевыводящих путях, интерстиции мозговом веществе почки, воспалительная реакция, гигантоклеточная инфильтрация

Нарушение обмена уратов при тубулоинтерстициальном нефрите 1. Фильтрация плазменных уратов. 2. Полная реабсорбция 3. Секреция 4. Реабсорбция большей части секретированных уратов При тубулоинтерстициальном нефрите наибольшие нарушения на уровне тубулярной экскреции, в связи с дефицитом глутамина

Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит § Нарушение баланса урикемии и урикозурии § Торможение секреции уратов и увеличение тубулярной реабсорбции § Проявляется сначала эпизодами обструкции почечных канальцев и уратным нефролиазом § Гиперурекимия развивается через годы, десятилетия

Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит диагностика § Никтурия § Снижение концентрационной функции почек § Минимальный мочевой синдром: протеинурия не более 1 г/л, микрогематурия, редко макрогематурия § Нарушение баланса урикемии и урикозурии § Торможение секреции уратов и увеличение тубулярной реабсорбции

Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит диагностика § Торможение секреции уратов и увеличение тубулярной реабсорбции § Проявляется сначала эпизодами обструкции почечных канальцев и уратным нефролиазом § Гиперурекимия развивается через годы, десятилетия § Присоединяется артериальная гипертензия

Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит § Гистологически отложение уратов в интерстиции § Воспаление в интерстиции в виде скопления мононуклеарных клеток

Иммунокомплексный гломерулонефрит § Мезангиопролеферативный гломерулонефрит § Свечение в мезангии иммунных глобулинов Ig G, C 3 § Электронная микроскопия: иммунные депозиты в субэндотелиальной зоне, мезангии.

Стадии поражения почек при нарушениях пуринового обмена § Гиперурикозурическая нефропатия с типичным нефролитиазом, эпизодами неполной канальцевой уратной блокадой, прогрессирование интерстициальных изменений, парциальным нарушением почечной экскреции мочевой кислоты § Гиперурикемическая нефропатия с повышением мочевой кислоты в крови, возможным развитием подагрического артрита и нефроангиосклероза с ХПН

Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит клинический случай Больной Н. 40 лет госпитализирован в кардиологическое отделение с гипертоническим кризом, АД 190/110 мм рт. ст. Диагностировано ожирение II, дислипидемия (ОХС 5, 7 ммоль/л, ТГ 3, 2 ммоль/л), урикозурия (суточная экскреция уратов 980 мг).

Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит клинический случай Мочевая кислота 0, 30 ммоль/л, креатинин 0, 087 ммоль/л, КФ 110 мл/мин. Мочевой синдром: эритроциты 3 -4 в поле зрения, белок в ОАМ 0, 156 (норма. 0, 12). Диагноз: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени. Дислипидемия. Ожирение II. Была назначена гипотензивная терапия, низкопуриновая диета. Через 5 лет на фоне приема алкоголя развился приступ острого подагрического артрита, присоединилась гиперурикемия, снизилась урикозурия.

Подагрический артрит

Эпидемиология Частота подагрического артрита в популяции на одну тысячу составляет: 5 -28 — у мужчин и 1 -6 — у женщин, а число новых случаев в год соответственно 1 -3 — у мужчин и 0, 2 — у женщин. Ревматология: клинические рекомендации, под ред. Е. Л. Насонова 2010

Эпидемиология Пик у мужчин приходится на 40 -50 лет Пик у женщин – 60 лет и старше Острый приступ подагры у подростков и молодых людей развивается редко и связан с первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты

Этиология Причины образования кристаллов в гиперурикемических жидкостях до конца не ясны. Синовиальная жидкость, полученная у больных подагрой, обладает более высокой способностью индуцировать образование кристаллов уратов, чем синовиальная жидкость больных РА и остеоартрозом. Полагают, что важное значение имеет не только концентрация мочевой кислоты, но и ее быстрые колебания как в сторону повышения, так и снижения.

Патогенез § Стимуляция под влиянием уратных кристаллов синтеза провоспалительных медиаторов (циклооксигеназные и липоксигеназные метаболиты арахидоно- вой кислоты, фосфолипипаза А 2, ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО, ИЛ-6, анафилатоксины, ки- нины и др. ) фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава § Адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступление нейтрофилов в полость суставов. § Поступление провоспалительных медиаторов в кровяное русло. § Развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита

Патогенез § Хотя увеличение уровня мочевой кислоты является фактором риска подагры, у многих больных с выраженной гиперурикемией подагра не развивается, следовательно, в развитии подагры наряду гиперурикемией важное значение имеют другие факторы.

Патогенез § Причины, самоограничивающие течение острого подагрического артрита, до конца не ясны, но, вероятнее всего, связаны с синтезом "антивоспалительных' медиаторов (рецепторный антагонист ИЛ-1, трансформирующий фактор роста-В и др. ).

Основные клинические проявления подагры: § рецидивирующие атаки острого артрита § накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов (подкожные, внутрикостные, почечные) § нефролитиаз § подагрическая нефропатия § иммуннокомплексный гломерулонефрит

По течению заболевания среди суставных вариантов n острый подагрический артрит, n интермиттирующий артрит, n хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов.

Острый подагрический артрит n Обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии в ночное время или в ранние утренние часы, сразу после подъема с постели, при наличии провоцирующих факторов

Острый подагрический артрит клиника n суставная атака может начаться внезапно, в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (предположительно, в покое, когда уменьшается гидратация тканей и скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму, может происходить перенасыщение суставной жидкости мочевой кислотой);

Острый подагрический артрит клиника характерна чрезвычайно высокая интенсивность боли (в «Трактате о подагре» известный в прошлом исследователь Sydenham, сам страдавший этим заболеванием, так описывал свои ощущения во время острого приступа: «Боль как будто то скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кости, как собака. . . » ; болевой синдром настолько выражен, что невыносимо прикосновение простыни к пораженному суставу (симптом «простыни» );

Острый подагрический артрит клиника n быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достигающее максимума через несколько часов; отек области сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону; n значительное ограничение движений в пораженном суставе; n полное спонтанное обратное развитие симптомов через 3– 7– 10 дней.

Острый подагрический артрит клиника n В типичных случаях (50– 65%) поражается I плюснефаланговый сустав с развитием острого моноартрита. n У 15– 20% подагра дебютирует с поражения других суставов ног: II–IV плюснефаланговых, голеностопного, коленного и, как исключение, суставов рук (отсюда и название болезни, которое в переводе с греческого означает «капкан для ноги» – podos – стопа, нога; argo – капкан). n В 5% случаев наблюдается полиартикулярное начало заболевания.

Острый подагрический артрит клиника n У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (чаще плюснефаланговый сустав большого пальца в 50% случаев является первым проявлением подагры; в целом развивается более чем у 80% пациентов).

Острый подагрический артрит клиника n У женщин в начале заболевания чаще развивается олиго-полиартрит (повидимому, связано с возрастными особенностями, поскольку у женщин подагра развивается в более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей. n Наряду с артритом у многих пациентов наблюдаются системные проявления (лихорадка и лейкоцитоз), симулирующие развитие инфекционной патологии.

Острый подагрический артрит клиника n Характерная особенность острого подагрического артрита — полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов приступами до развития хронического подагрического артрита. n Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с сопутствующими заболеваниями суставовами, наиболее часто — остеоартрозом. n В отсутствие лечения наблюдается учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.

Хроническая тофусная подагра n развитие тофусов (часто множественных) n хронический артрит n подагрическая нефропатия n нефролитиаз n иммуннокомплексный гломерулонефрит

Хроническая тофусная подагра Тофусы - тканевые скопления уратов. При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у 50% больных. Чаще они локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и в ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и во внутренних органах.

Хроническая тофусная подагра У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Хроническая тофусная подагра n Раннее появление тофусов наблюдается: n при некоторых формах ювенильной подагры, n у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики, n при миелопролиферативных заболеваниях, n при некоторых заболеваниях почек, приводящих к ярко выраженной гиперурикемии.

Диагностика подагры n Определение сывороточного уровня уратов в период острой подагрической атаки имеет ограниченное диагностическое значение. n В различные периоды этот уровень повышен у подавляющего большинства больных, однако нормальный уровень уратов не исключает диагноз подагры.

Диагностика подагры n В синовиальной жидкости в период острого приступа подагрического артрита выявляется увеличение количества лейкоцитов до 10 000— 20 000 клеток/мм 3, преимущественно нейтрофилов. n Наиболее важный метод диагностики подагры — поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3— 30 мкм, характерная иглообразная форма и оптические свойства — отрицательное двойное преломление луча).

Классификационные критерии острого подагрического артрита подагры (S. L Wallace и соавт. , 1977, одобренные ВОЗ в 2000 г. ) 1. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости. 2. Присутствие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические, подтвержденных химически или поляризационной микроскопией

Классификационные критерии острого подагрического артрита подагры (S. L Wallace и соавт. , 1977) Наличие любых 6 из 12 ниже перечисленных признаков: n Более одной атаки острого артрита в анамнезе. n Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни. n Моноартрит. n Гиперемия кожи над пораженным суставом. n Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе. n Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава. n Одностороннее поражение суставов стопы. n Подозрение на тофусы. n Гиперурикемия. n Асимметричный отек суставов (рентгенография). n Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография). n Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2006) 3. Наличие кристаллов моноурата натрия (МУН) с помощью поляризационного микроскопа в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса позволяет определенно поставить диагноз подагры. Данный признак обеспечивает абсолютную достоверность диагноза. Но не всегда удается выявить кристаллы.

Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2006) 2. При типичных проявлениях подагры (интермиттирующее воспаление I плюсне-фалангового сустава и гиперурикемия) клинический диагноз достаточно «аккуратен» , но не является точным без подтверждения наличия кристаллов МУН.

Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2006) 7. Гипеурикемия – наиболее важный фактор риска развития подагры, в то же время сывороточный уровень мочевой кислоты не является критерием исключения или подтверждения подагры: у многих пациентов с гипеурикемией подагра не развивается, а во время острой атаки болезни сывороточный уровень мочевой кислоты может быть нормальным. Гиперурикемия > 360 мкмоль/л (6 мг/дл) В дальнейшем этот уровень является и целевым уровнем мочевой кислоты при антигиперурикемической терапии. Уровень мочевой кислоты обычно повышается накануне приступа.

Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2006) 10. Необходимо выявлять факторы риска подагры и сопутствующие болезни, включая метаболический синдром (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, артериальная гипертензия). Помимо перечисленных, доказанными факторами риска подагры является принадлежность к мужскому полу, диуретики, пища, богатая пуринами, алкоголь.

Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2006) 4. Рутинное выявление кристаллов МУН рекомендуется в любой синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава, у больных без точного диагноза.

Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2006) 1. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, достигающих максимума в течение 6 -12 ч, особенно если они сопровождаются эритемой, высокоподозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, хотя и неспецифичны для подагры. Данные признаки имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность, поэтому «золотой стандарт» - выявление кристаллов МУН.

Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2006) 9. Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциальной диагностики и установления типичных признаков хронической подагры, но бесполезно для ранней диагностики. Появление тофусов внутрикостных происходит одновременно с появлением подкожных тофусов, в связи с чем рентгенологическое исследование используется для опредления тяжести тофусного поражения. В ранней стадии болезни или при остром артрите не стоит полагаться на рентгенологическое следование.

Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2006) 5. Выявление кристаллов МУН в невоспаленном суставе помогает диагностике в межприступный период. Чаще МУН обнаруживается в ранее воспалявшихся суставах и при отсутствии антигиперурикемической терапии.

Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2006) 8. Почечную экскрецию мочевой кислоты нужно определять у больных с семейным анамнезом подагры, с раннми ее началом (до 25 лет) и наличием мочекаменной болезни. Определение экскреторного статуса, в частности отношения уровня мочевой кислоты к уровню креатинина, может использоваться для выявления гиперпродуцентов и принятия решения в пользу назначения урикостатиков.

Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2006) Ограничения для определения суточной урикозурии: мочевая кислота преципитируется в моче. Для точного определения мочевой кислоты ее необходимо нагреть до 50 гр. , кроме того при АГ, гиперинсулинемии, гиперлептинемии снижается экскреция мочевой кислоты.

Дифференциальный диагноз

Лечение подагры n Диета с низким содержанием пуринов. Этому принципу отвечает стол № 6 по М. И. Певзнеру. n следует исключить печень, почки, легкие, мозги, мясные и грибные бульоны, студень, мясо животных и птиц, колбасные изделия, рыбу, грибы (белые, грузди, шампиньоны), острые закуски и приправы, чечевицу, зеленый горошек, бобы, фасоль, соленья;

Лечение подагры n следует исключить вещества, содержащие много метилпуринов и возбуждающие нервную систему: крепкий чай, кофе, какао, шоколад; спиртные напитки, которые ухудшают выведение почками мочевой кислоты и провоцируют приступ подагры.

Лечение подагры n в связи с тем, что подагра почти всегда сопровождается оксалемией, в рационе больных следует ограничить щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец, брюкву, редис n при всех формах подагры назначают обильное питье: молока, отваров плодов шиповника, яблок, соков из свежих сырых ягод, фруктов, мочегонного чая. n количество белков сокращается до 1 г/кг, жиров – до 1 г/кг и менее, потребность в калориях удовлетворяется в основном за счет углеводов.

Лечение острой мочекислой нефропатии n Нет ОПН - консервативное лечение Инфузионная терапия 400 -600 мл/ч (изотонический раствор натрия хлорида, 4% натрия гидрокарбоната, 4% декстроыз, 10% маннитола, фуросемид дробно до 1, 5 -2 г/сут) Диурез должен быть 100 -200 мл/ч, р. Н мочи более 6, 5 АЛЛОПУРИНОЛ сразу 8 мг/(кгхсут) n При отсутствии эффекта в течение 60 ч – острый гемодиализ

Лечение острой мочекислой нефропатии n ОПН – острый гемодиализ

Медикаментозная терапия подагры 1) ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол) 2) урикозурические (пробенецид, сульфинпиразон, бензобромарон)

Медикаментозная терапия подагры Лечение после купирования острого артрита и для профилактики обострений в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа, сочетать с приемом небольших доз колхицина или НПВП.

Абсолютные показания к лечению аллопуринолом n частые атаки о. п. артрита n клинические и рентгенологические признаки хр. подагрического артрита n тофусы n стойкое повышение мочевой кислоты более 13 мг/ % у мужчин и более 10 мг/ % у женщин n суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг n нефролитиаз n Уратный хронический тубулоинтерстициальный нефрит n проведение цитотоксической терапии и рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных опухолей

Лечение аллопуринолом n Лучше всего подавляет синтез мочевой кислоты у пациентов с ее гиперпродукцией (>800 мг/ 24 ч). n Стабильный эффект через 2 недели, мин через 2 дня.

Лечение аллопуринолом n Начинать с небольшой дозы, т. к. может быть резкое снижение мочевой кислоты и вызвать острый приступ подагры. n 50 -100 мг сут увеличивать до 200 -300 мг, макс 600 мг. n Пожилым со сниженной клубочковой фильтрацией (менее 50 мл/ мин) не более 100 мг, при выраженной ХПН противопоказан. n В случае лекарственной гиперчувствительности можно провести десенсибилизация.

Лечение аллопуринолом n В первые дни лечения уратного нефролиаза сочетать с препаратами, повышающими растворимость уратов в моче (магурлит, калий-натрий-гидроген цитрат, бикарбонат калия, ацетазоламид)

Урикозурические препараты Показания: n Только при нормальной клубочковой фильтрации n Отсутствии гиперэкскреции мочевой кислоты n Нефролитиаз. n Во время лечения этими ЛС выпивать не менее 2 -х литров воды, избегать прием салицилатов. n Начало 50 мг 3 раза, затем увеличивают до нормальных цифр уратов.

Урикозурические препараты Пробенацид начальная доза 0, 5 г/сут Сульфинпиразон 0, 1 г/сут Бензобромарон 0, 1 г/сут

Другие препараты n Лозартан также обладает урикозурическим эффектом, его можно использовать при гиперурикемии, индуцированной приемом тиазидовых диуретиков.

Цитратные смеси n Коррегируют метаболический ацидоз n Повышают р. Н мочи до 6, 5 -7, 0 n Показаны при нефролитиазе n Противопоказаны при ХПН, активном пиелонефрите, неэффективны при крупных конкрементах

Цитратные смеси n Магурлит или калий-натрий -гидроген цитрат (3 -4 раза в день, 6 -18 г/сут), бикарбонат калия, ацетазоламид n Контроль р. Н мочи

Лечение АГ, дислипидемии n и. АПФ, n бета-блокаторы, n блокаторы рецепторов ангиотензина II, n блокаторы кальциевых каналов n статины Противопоказаны тиазидные и петлевые диуретики

Лечение дислипидемии n и. АПФ, n бета-блокаторы, n блокаторы рецепторов ангиотензина II, n блокаторы кальциевых каналов Противопоказаны тиазидные и петлевые диуретики

Лечение острого подагрического артрита n Для купирования острого приступа подагры используются ЛС трех классов: НПВПl, ГК (локально и системно) и колхицин n Эффективность лечения при его раннем начале.

Лечение острого подагрического артрита Обычно для купирования острого приступа подагры применяют НПВП в полных терапевтических дозах, n Диклофенак 25— 50 мг 4 р/сут или диклофенака калиевой соли (раптен рапи)50 мг 4 раз; n Ибупрофен 800 мг 4 р/сут; n Индометацин 25— 50 мг 4 р/сут; n Кетопрофен 7 5 мг 4 р/сут; n Напроксен 500 мг 2 р/сут; n Нимесулид 400 мг/сут.