ПОЧКИ и БЕРЕМЕННОСТЬ 27 апреля 2012 г. , Алматы Е. В. Захарова
v Физиологические изменения при нормальной беременности § § § системная гемодинамика почечная гемодинамика канальцевые функции осморегуляция волюм-регуляция анатомические особенности § § § мочевая инфекция гестационная гипертензия преэклампсия, HELLP ОПН ГУС/ТТП, острая жировая дистрофия печени § § § § ХБП ХГН СКВ ССД и УП СД урологические заболевания АГ Диализ и трансплантация v Осложнения беременности v Беременность при заболеваниях почек
Изменения Механизмы Клинические проявления Общая гемодинамика Снижение периферического сосудистого сопротивления, активация РААС и симпатической активности ЧСС, сердечный выброс и объем плазмы повышаются, АД снижается в среднем на 10 мм рт. ст. , Водно-электролитные изменения Изменения осморегуляции и волюмрегуляции, снижение концентрации натрия сыворотки, накопление натрия в интерстициальном пространстве Общий объем жидкости повышается на 6 -8 л, объем плазмы – до 1, 25 л. Физиологические отеки. Осмолярность сыворотки снижается на 10 мосм/л (натрий сыворотки ниже на 5 мэкв/л) Осмотический порог жажды и высвобождения вазопрессина снижается (стимуляция АДГ), метаболический клиренс вазопрессина повышается, повышен уровень циркулирующего плацентарного энзима –вазопрессиназы Повышенный метаболизм вазопрессина может вызывать развитие транзиторного несахарного диабета у беременных Почечная гемодинамика Почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации повышаются на 35 -50% Уровень креатинина при нормальной беременности снижается. Экскреция белка, глюкозы и аминокислот повышается Канальцевые функции Усиление реабсорбции натрия, снижение почечного порога для бикарбоната, реабсорбция глюкозы и альбумина без изменения Концентрация бикарбоната в сыворотке крови при нормальной беременности ниже, чем у небеременных на 4 -5 мкмоль/л, щелочная реакция мочи, глюкозурия, протеинурия, аминиацидурия Размеры почек Увеличение объема жидкости в сосудах и интерстиции почек Длина почки увеличивается на ~1 -1, 5 см, объем почки – на 30% ЧЛС Гормональные изменения и синтез простагландинов, механическая компрессия за счет увеличения матки Физиологический гидронефроз, более выражен справа
Физиологические измененения во время беременности Показатель До беременности При беременности Объем плазмы 4, 6 л + 30 -50% Сердечный выброс 4 -6 л/мин +30 -50% Почечный кровоток 1 -1, 3 л/мин +80% САД (мм рт. ст. ) 115 105 ДАД (мм рт. ст. ) 80 60 ЧСС 65 -70 80 -90 (+15 -20 уд/мин) СКФ (мд/мин) 80 -100 120 -150 Гематокрит (%) 41 33 Общий белок (г/л) 70 60 Осмолярность (мосм/кг) 285 275 Натрий (ммоль/л) 140 135 Мочевина (ммоль/л) 4, 5 3, 3 Креатинин (мкмоль/л) 80 50 р. Н 7, 44 Бикарбонат (ммоль/л) 25 20 Мочевая к-та (ммоль/л) 240 190
Инфекция мочевых путей Ø бессимптомная бактериурия, осложняет 2 -10% беременностей (= у небеременных) Ø цистит 1 -2% Ø острый пиелонефрит 1 -2% Ø паранефрит Ø абсцесс почки Ø карбункул почки
Наиболее частые возбудители при бессимптомной бактериурии у беременных Escherichia coli (>70%всех ИМП) Klebsiella Proteus Enterococci Staphylococci (особенно Staph. Saprophyticus) Pseudomonas Streptococci ü Бессимптомная бактериурия связана с физиологическими изменениями -глюкозурия, щелочная реакция мочи, дилятация ЧЛС ü У беременных отсутствие лечения в 30 -40% случаев осложняется развитием цистита либо пиелонефрита ü Ассициирована с риском преждевременных родов, задержки развития плода и перинатальной смертности ü Всем беременным - регулярно выполнять посевы мочи, при выявлении роста флоры проводить а/б лечение (снижает риск развития пиелонефрита)
Острый пиелонефрит ü Патогенез - нарушение венозного оттока в почке (повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления вследствие нарушений уродинамики), чаще развивается при сроке 20 -28 недель ü Клиника - дизурии, лихорадка, боли в поясничной области, симптомы интоксикации, напряжение в надлобковой и поясничной области, пиурия, гематурия, лейкоцитоз ü Возможно тяжелое течение с развитием септического шока и ОПН ü Лечение - должно проводиться в условиях стационара (а/б парентерально, гидратация) ü Осложнения - восходящая инфекция, амнионит, сепсис, повышение тонуса матки. Риск преждевременных родов, внутриутробной задержки развития и рождения детей с низким весом, гибели плода и задержки умственного развития у детей ü Паранефральный абсцесс, абсцесс или карбункул почки – редкие осложнения, дифф. диагностика в случаях послеродовой лихорадки
Безопасность антибиотиков, используемых для лечения ИМП при беременности Категория Препараты Широко используемые, риск для плода не показан Амоксициллин, ампициллин, цефалексин, цефалотин, налидиксовая кислота (невиграмон), нитрофурантоин (фурадонин), пенициллины Используемые ограничено, риск для плода не показан, исследования на животных не выявили повреждения плода Азетронам, цефтазидим, цефотаксим, цефаклор, амокисклав, флоксацин (флуклоксациллин), пиперациллин Используемые ограничено, риск для плода не показан, исследования на животных не проводились Ванкомицин Используемые ограничено, риск для плода не показан, исследования на животных выявили риск повреждения плода Ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, имипенем, триметоприм Могут вызывать повреждения плода Сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фузидин Доказано вызывают повреждения плода Тетрациклины, гентамицин и др. аминогликозиды, хлорамфеникол (левомицетин)
Гипертензивные осложнения беременности Состояние Определение Хроническая гипертензия Гипертензия, зарегистрированная до 20 недель беременности Гестационная гипертензия Впервые возникшая гипертензия без протеинурии после 20 недель беременности Преэклампсия САД ≥ 140 мм рт. ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. развившееся после 20 недель беременности при ранее нормальном АД и протеинурия ≥ 0, 3 г/сутки+повышение уровня мочевой кислоты Тяжелая преэклампсия + 1 и более симптомов: САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст протеинурия > 5 г/сутки олигурия < 500 мл/сутки головная боль, зрительные расстройства, расстройства сознания отек легких, цианоз боли в эпигастрии печеночно-клеточное повреждение тромбоцитопения 100 тыс/мкл задержка развития плода церебро-васкулярные нарушения Эклампсия Впервые возникшие тонико-клонические судороги во время беременности или в течение 4 недель после родов у женщины с преэклапсией Преэклампсия, наслоившаяся на хроническую гипертензию При отсутствии протеинурии до 20 недель - впервые возникшая протеинурия при хронической гипертензии При наличии протеинурии до 20 недель - один из симптомов: внезапное нарастание протеинурии внезапное усугубление гипертензии тромбоцитопения повышение печеночных ферментов
1, 2 триместр 1 стадия 3 триместр 2 стадия Снижение перфузии плаценты результат неспособности аномального цитотрофобласта к инфильтрации и ремоделированию спиральных артерий матки для обеспечения адекватного притока крови к плаценте Повышение циркулирующего s. Flt 1(регулятора тирозин-киназы) Снижение биодоступности PIGF и VEGF Повышение растворимого эндоглина ? Другие факторы, связанные с организмом матери Системная сосудистая дисфункция материнского эндотелия с вазоконстрикцией и ишемией органов-мишеней KI 67: 2101, 2005
Факторы риска преэклампсии Преэклампсия во время предыдущей беременности Семейный анамнез преэклампсии Бесплодие (репродуктивные технологии) Первая беременность Многоплодная беременность Пузырный занос Возраст матери > 30 (риск х3 раза) или < 18 лет Принадлежность к черной расе Ожирение Предсуществующая гипертензия Сахарный диабет ХБП Гипотиреоз Тромбофилия (дефицит антитромбина III, Лейденовская мутация, АФС) Трисомия плода Многоводие Пребывание в высотных условиях
Гестационная гипертензия: • Артериальная гипертензия, впервые возникшая после 20 недель беременности при отсутствии протеинурии и подоцитурии • Лечение проводится препаратами или комбинацией препаратов с доказанной безопасностью • Ограничение соли – не применять! • Диуретики – с очень большой осторожностью!
Использование антигипертензивных препаратов у беременных Агонисты α-2 адренергических рецепторов Чаще всего используется метилдопа Безопасность и эффективность доказана рандомизированными исследованиями Антагонисты β-адренергических рецепторов Атенолол и метопролол безопасны и эффективны на поздних сроках беременности, применении на ранних сроках описана задержка роста плода. Возможно развитие брадикардии и снижение толерантности к гипоксии у плода Антагонисты α-адренергических и β-адренергических рецепторов Лабеталол так же высоко эффективен, как метилдопа, но отсутствуют данные длительного наблюдения за детьми Не решен вопрос о гепатотоксическом воздействии на матерей Периферические вазодилятаторы Гидралазин часто используется в дополнение к метилдопе и бета-блокаторам В редких случаях описана тромбоцитопения у новорожденных. Блокаторы кальциевых каналов Эффективность и безопасность показаны лишь на небольших группах больных Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Каптоприл вызывает гибель плода у животных, различные и. АПФ вызывали олигогидрамнион и почечную недостаточность у новорожденных детей Противопоказаны при беременности Блокаторы рецепторов ангиотензина II Никогда не применялись у беременных С учетом данных о воздействии и. АПФ – противопоказаны при беременности Диуретики Назначение беременным не тяжелой сользависимой АГ желательно, за исключением пациенток, получавших их до беременности, или случаев
Ø Преэклампсия - ведущая причина заболеваемости и смертности как матери, так и плода (преэклампсия+эклампсия – 20% от всей материнской смертности) Ø Осложняет до 5 -7% всех беременностей (эклампсия - 0. 05 -0. 1%) Ø В обязательном порядке требует родоразрешения (рождение плода и плаценты, единственный метод лечения!) Ø Подозрение на преэклампсию означает необходимость госпитализации Ø Оценка степени зрелости плода § при развитии преэклампсии незадолго до предполагаемого срока родов их следует ускорить § при сроке гестации <34 недель - сбалансированный подход в отношении состояния матери и исхода для плода § при стабильном состоянии матери возможно консервативное ведение § в течение 24 -48 часов - решение вопроса о возможности безопасного применения медикаментозной гипотензивной § введение кротикостероидов для ускорения созревания легких плода § если перфузия плаценты не отвечает потребностям плода – § родоразрешение Ø Эклампсия, почечная или печеночная недостаточность, коагулопатия требуют родоразрешения независимо от степени зрелости плода
• Клубочки диффузно увеличены, бескровны • Лобулярная структура с растянутыми капиллярами • Значительный эндотелиальный и мезангиальный отек с сужением и обструкцией просвета • Расширенные капиллярные петли, особенно в области тубулярного полюса, с выпадением их в проксимальный каналец Слайд из лекции проф. А. Коэна
Морфология и функция клубочков после разрешения преэклампсии Структурные изменения подвергаются обратному развитию в течение нескольких недель или месяцев (обычно в течение 8 недель) Если необходимо уточнить наличие фонового заболевания, биопсия почки обычно проводится не раньше, чем через 8 недель после родов Нормализация АД и исчезновение протеинурии в течение 3 месяцев Если имеются сосудистые изменения, они вероятно предшествовали началу преэклампсии
Ведение преэклампсии Клиническая задача Ведение Оценка показаний к родоразрешению Постоянно оценивать данные клинического и лабораторного мониторинга Контроль АД При АД ≥ 170/110 мм рт. ст. – интенсивная терапия При АД ≥ 140/90 мм рт. ст. – плановое лечение Профилактика и лечение эклампсии Противосудорожное лечение - диазепам 10 -20 мг в/в При сохраняющейся неврологической симптоматике – сулфат магния 4 г в/в в течение 20 мин, затем 1, 5 г/час в течение 48 часов Симптоматическая терапия Инфузии тромбокоцентрата при Тр < 20 -40 тыс/мкл СЗП при наличии микроагниопатии и дефиците факторов свертывания Диализ при ОПН Прогрессирующее снижение функции почек, печени, нарушения свертывания, задержка роста плода Родоразрешение
Медикаментозное лечение гипертензии преэклампсии Тип препарата Интенсивная терапия Режим введения 50 мг в/в каждые 20 мин, макс. 300 мг Нифедипин SR 20 мг внутрь Метилдопа 500 -2000 мг/сутки Клонидин 0, 2 -0, 8 мг/сутки Окспренолол 80 -480 мг/сутки Лабеталол 200 -1200 мг/сутки Атенолол Плановая терапия (2 линия) перорально 5 мг в/в болюсно каждые 20 -30 мин до макс. 20 мг, затем инфузия 5 -10 мг/час Лабеталол Плановая терапия (1 линия) перорально Гидралазин 50 -100 мг/сутки Гидралазин 25 -200 мг/сутки Празозин 1 -10 мг/сутки Нифедипин SR 40 -100 мг/сутки
Предвестники эклампсии: § Чувство страха, тревоги, зуд кожи лица § Головная боль, нарушения зрения ( «вспышки света» либо расплывчатость изображения) § Боли в эпигастрии § Гиперрефлексия § Нарастание протеинурии Профилактикой судорог является родоразрешение Параметры, указывающие на необходимость экстренного родоразрешения: q АД ≥ 210/110 мм рт. ст. на фоне гипотензивной терапии q Протеинурия > 3 г/сутки q Повышение уровня креатинина и мочевины q Тромбоциты < 100 тыс/мкл q Повышение уровня аминотрансфераз q Ухудшение состояния плода q Значительная внутриутробная задержка роста плода или нарушение кровотока в пупочной артерии при допплерографии
HELLP-синдром (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) ü Термин используется у пациенток с преэклампсией, когда в результате генерализованной сосудистой дисфункции и коагулопатии потребления в клинической картине доминирует гемолиз, повышение аминотрансфераз и тромбоцитопения ü АГ и протеинурия могут быть минимально выраженными ü Составляет 10 -20% всех случаев преэклампсии ü Представляет угрозу для жизни матери и плода, прогноз хуже, чем при «обычной» преэклампсии ü Наличие признаков HELLP-синдрома является показанием к родоразрешению ü Лечение – в/в дексаметазон (не доказано), переливания тромбоконцентрата – при наличии массивного кровотечения и ТР < 20 тыс/мкл
ОПН у беременных q В ранние сроки: o последствия септического аборта (острый тубулонекроз, кортикальный некроз) o гиповолемия вследствие рвоты при токсикозе 1 половины беременности. q В поздние сроки: o преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки (кровотечение, ДВС, кортикальный некроза) o HELLP o ГУС/ТТП o острая жировая дистрофия печени o острый пиелонефрит o обструкция мочевых путей при МКБ o НПВС
q Гемолитико-уремический синдром/тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ГУС/ТТП) ü Послеродовая почечная недостаточность в сочетании с микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией ü Беременность рассматривается как фактор риска развития ГУС/ТТП (эстрогены вызывают снижение ADAMTS 13 с надиром после родов, беременность является триггером активации альтернативного пути активации комплемента) üМожет быть связан с волчаночным антикоагулянтом и антикардиолипиновыми антителами ü Встречается очень редко, проявляется в виде быстропрогрессирующей тяжелой почечной недостаточности ü В отличие от HELLP-синдрома чаще возникает не в период беременности, а сразу после родов или в сроки до 6 недель после родов при благополучном течении самой беременности ü Лечение - инфузии СЗП и процедуры плазмаобмена
q Острая жировая дистрофия печени ü Редкое осложнение беременности, развивающееся в третьем триместре или сразу после родов ü Проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, болями в животе, желтухой, энцефалопатией и ДВС, нередко в сочетании с АГ и протеинурией ü Выявляется повышение уровня печеночных ферментов, гипогликемия, гипофибриногенемия, удлинение АЧТВ, часто развивается острая почечная недостаточность как следствие острого тубулонекроза ü Требует экстренного родоразрешения
Дифференциальная диагностика ГУС/ТТП, HELLP и острой жировой дистрофии печени Клиника ГУС/ТТП HELLP Острая жировая дистрофия печени Гемолитическая анемия +++ ++ +/- Тромбоцитопения +++ ++ +/- Коагулопатия - +/- + Поражение ЦНС ++ +/- ОПН +++ + ++ АГ +/- +++ +/- Протеинурия +/- ++ +/- Повышение АСТ +/- ++ +++ Повышение билирубина ++ + +++ Гипераммониемия - - ++ Влияние родоразрешения нет выздоровление Лечение Плазмаобмен Родоразрешение, симптоматическая терапия
Беременность и ХБП Риск для матери и плода при ХБП Риск для матери • Снижение СКФ, возможно – потребность в диализе во время беременности или в короткие сроки после родов • Тяжелая гипертензия • Наслоение преэклампсии - риски с вязанные с повреждением почек, печени, ЦНС, тромбоцитопенией, кровотечениями • Нефротический синдром – риск тромбозов и сепсиса Риск для плода • Задержка развития плода или внутриутробная гибель плода вследствие плацентарной недостаточности • Преждевременные роды • Побочные эффекты лекарственной терапии • Наследственные заболевания почек
Почечные исходы в зависимости от фонового функционального состояния Креатинин < 1, 5 мг/дл (<130 мкмоль/л) Снижение СКФ у 10% женщин Основная причина – АГ Креатинин 1, 5 -2, 5 мг/дл (130 -220 мкмоль/л) Снижение СКФ у 30% женщин При неконтролируемой АГ – у 50% т. ХПН в короткие сроки – у 10% Креатинин > 2, 5 мг/дл (>220 мкмоль/л) Очень высокая вероятность т. ХПН во время беременности или в короткие сроки после родов
Исходы для плода в зависимости от фонового функционального состояния почек у матери Креатинин < 1, 5 мг/дл (<130 мкмоль/л) Рождение живых детей у > 90% женщин Креатинин 1, 5 -2, 5 мг/дл (130 -220 мкмоль/л) Рождение живых детей у 85% женщин, кроме случаев неконтролируемой АГ (Ср. АД >105 мм рт. ст. ) на момент зачатия 60% преждевременных родов – в основном ятрогенных (преэклампсия/задержка развития плода) Креатинин > 2, 5 мг/дл (>220 мкмоль/л) Высокая вероятность потери плода *После исключения выкидышей в первом триместре
Принципы антенатального ведения при ХБП Коррекция АГ с целевыми значениями 110 -140/80 -90 мм рт. ст. Назначение аспирина (75 -150 мг/сутки) при креатинине >1, 5 мг/дл (<130 мкмоль/л) Оценка динамики сывороточного креатинина Контроль и оценка протеинурии, в т. ч. нефротического синдрома – назначение гепарина при НС Выявление и лечение инфекции мочевых путей Оценка и поддержание водного баланса Пересмотр нефропротективной и гипотензивной терапии с учетом беременности – отмена статинов, и. АПФ, БРА Выявление «наслоения» преэклампсии Оценка состояния плода – показания к родоразрешению Учет характера основного заболевания с связанных с ним специфических проблем
ХГН и беременность Ø Негативное влияние беременности – гиперфильтрация Ø Нарастание протеинурии у 1/3 до нефротического уровня физиологическая протеинурия Ø НС - существенно повышается риск перинатальной гибели плода (до 23%), задержки развития плода, преждевременных родов (до 35%), присоединения или развития АГ и ухудшения функции почек у матери Ø При некоторых морфологических формах ХГН – МПГН, ФСГС и Ig-A нефропатия - беременность может чаще провоцировать развитие обострений, и сопровождаться большим числом осложнений, при ФСГС высока вероятность необратимого ухудшения почечной функции и развития АГ Ø НС – дифф. диагноз с наслоением преэклампсии (внезапное резвитие в сочетании с тяжелой АГ), обострением ХГН (постепенное нарастание) и развитием нефрита de novo
Показания к биопсии почки во время беременности: q внезапное и необъяснимое ухудшение функции почек задолго до окончания срока беременности (при ранней диагностике быстропрогрессирующего гломерулонефрита может оказаться эффективной агрессивная терапия - «пульсы» КС, плазмаферез) q НС, развившийся de novo – на сроке до 24 недель гестации (назначение КС) q В обоих случаях при сроке > 30 недель биопсия противопоказана – срочное родоразрешение
Ø ХГН с ИМС – специальное лечение не требуется Ø ХГН С НС § восполнение потерь белка за счет повышенного содержания его в пище § ограничение белка в диете не показано даже при наличии ХПН (!) § ограничение поваренной соли не требуется, применение диуретиков исключено (!) • исходная гиповолемия, дальнейшее снижение внутрисосудистого объема приведет к ухудшению маточно-плацентарной перфузии • может провоцировать развитие коллаптоидных состояний • усиливает риск тромбоэмболических осложнений Ø Сочетание НС и АГ - умеренное ограничение потребления поваренной соли и осторожное применение диуретиков профилактика развития неуправляемой АГ, требующей преждевременного прерывания беременности Ø Иммуносупрессивная терапия – КС (большие дозы нежелательны), Цс. А Ø Профилактика гиперкоагуляции – гепарин, аспирин
Досрочное родоразрешение -некорригируемое обострение/быстрое прогрессирование ХГН, усугубление АД Динамика показателей - ПУ, АГ, почечной функции ü I триместр – прерывание беременности ü При сроке > 34 недель - досрочное родоразрешение ü II-III триместр – решение на основании клинических +/- морфологических данных
СКВ и беременность ü Дебют СКВ или ее обострение в период беременности иногда ошибочно принимается за пиелонефрит беременных или нефропатию беременных ü Как сама беременность, так и ее прерывание, могут являться провоцирующими факторами развития заболевания de novo или его обострения ü Риск преждевременных родов, задержки развития плода, выкидышей, преэклампсии при СКВ повышен, особенно при наличии ВН III-IV класса и АФС ü У больных с активной СКВ контрацепция должна проводиться механическими средствами или гормональными контрацептивами, содержащими только прогестерон
Дифференциальная диагностика преэклампсии и обострения волчаночного нефрита Преэклампсия Волчаночный нефрит АД ↑↑ ↑↑ Протеинурия +++ Гематурия ± +++ Эритроцитарные цилиндры - ++ АЛТ ↑ В норме Титр комплемента В норме ↓ Титр антител к ДНК В норме ↑ Экстраренальные симптомы СКВ - ++ Ответ на стероиды - +
ССД и УП и беременность q Беременность у женщин, страдающих узелковым полиартериитом и системной склеродермией с поражением почек, как правило протекает катастрофично, главным образом вследствие АГ, приобретающей злокачественный характер q Прогноз неблагоприятен для плода, материнская смертность также высока, даже применении ингибиторов и. АПФ q Количество наблюдений по данным литературы крайне мало, в настоящее время считается показанным прерывание беременности у таких пациенток на максимально ранних сроках.
Сахарный диабет и беременность Ø Большинство – СД I типа, к моменту наступления беременности уже имеют по крайней мере субклиническую стадию ДН Ø Риск неблагоприятных исходов для матери и плода повышен как при наличии ДН, так и без нее Ø Риск преэклампсии и внутриутробной гибели плода при ДН > чем в 2 раза выше, чем в общей популяции Ø Беременность не оказывает неблагоприятного воздействия на возникновение ДН, если ее не было ранее Ø Беременность у женщин с СД при сохранной функции почек по большей части заканчивается благополучно, особенно если уровень глюкозы удается поддерживать в пределах нормальных значений в течение всего пренатального периода
Ø Уже при незначительном нарушении функции почек, более чем у 50% беременных с СД в III триместре развивается АГ и нарастает протеинурия, которая может быть очень массивной Ø Наличие АГ до беременности значительно ухудшает прогноз Ø Прогрессирующее ухудшение функции почек может быть ассоциировано с ограничением соли в диете и применением диуретиков Ø Частота развития бессимптомной бактериурии и пиелонефрита повышена Ø Основные рекомендации – жесткий контроль АД и гликемии
q Хронический пеилонефрит, интерстициальный нефрит • Контроль посевов мочи ежемесячно • Отдых в положении на боку • Повышенное потребление жидкости • Избегать ограничения соли • Адекватная а/б терапия q Единственная почка • Беременность обычно протекает благоприятно • Если нефрэктомия была выполнена по поводу нефролитиаза или гнойного пиелонефрита, оставшаяся почка инфицирована • Регулярное наблюдение, посевы мочи как в период беременности, так и после родоразрешения
q рефлюкс-нефропатия • Риск преэклампсии – у каждой четвертой • Вероятность ПМР у потомства – 40% • Повышен риск обострения ИМП (20%), из них до 6% - острый пиелонефрит q тазовая дистопия почек • неблагоприятный прогноз для плода - частое сочетание с другими мальформациями урогенитальной сферы у матери q мочекаменная болезнь • беременность мало влияет на течение мочекаменной болезни • у женщин с МКБ частота спонтанных абортов повышена • ИМП при МКБ требует а/б лечения в течение 3 -5 недель, и обязательного проведения а/б терапии сразу после родоразрешения • МКБ – наиболее частая причина болей в животе • при обструкции мочеточника камнями возможна ОПН стентирование или чрескожная нефростомия, в редких случаях уретеролитотомия • при необходимости оперативного вмешательства беременность не должна рассматриваться как препятствие к проведению рентгеновского исследования
q Аутосомно-домининтная поликистозная болезнь взрослых • осложнения при незначительном нарушении функции почек редки • повышенная склонность к развитию преэклампсии • предрасположенность к ИМП - частое исследование посевов мочи • АГ обычно сопровождает нарушение функции почек или предшествует ему, у таких пациенток риск, связанный с беременностью, выше • часто имеются кисты печени - могут увеличиваться при повторных беременностях и применении оральных контрацептивов • характерна высокая частота аневризм мозговых сосудов - риск субарахноидальных кровоизлияний (скрининг с использованием МРТ) • при выявлении аневризмы беременная должна быть консультирована нейрохирургом, может быть рекомендовано воздержаться от естественного родоразрешения • медико-генетическое консультирование - риск наследования заболевания у плода составляет 50% • при уже наступившей беременности возможно исследование амниотической жидкости для определения наследования заболевания у плода
q Артериальная гипертензия, не обусловленная преэклампсией (хроническая АГ) ØБеременность ассоциирована с повышенным риском у женщин, страдающих АГ ØОсложнения: • преэклампсия • отслойка плаценты • острый тубулонекроз и кортикальный некроз с развитием ОПН • задержка внутриутробного развития плода • антенатальная гибель плода ØЧастота осложнений коррелирует с возрастом беременной, длительностью и выраженностью АГ ØВ большинстве случаев осложнения возникают у женщин старше 30 лет, или при тяжелом поражении органовмишеней ØУ женщин с эссенциальной АГ без этих неблагоприятных факторов в 85% случаев беременность протекает без осложнений
Ø Беременность у пациенток с т. ХПН на диализе не желательна Ø Менее половины беременностей заканчиваются родами, причем часто преждевременными, отмечается многоводие Ø Решающее значение имеет «доза диализа» – не < 20 часов в неделю, поддержание уровня мочевины < 15 ммоль/л Ø Для женщин–реципиенток трансплантированной почки рекомендуется дифференцированный подход Ø Описанные осложнения, как у матери, так и у плода, связаны преимущественно с иммуносупрессией o гипергликемия o тяжелая АГ o ИМП o сепсис o эктопическая беременность o разрыв матки o преждевременные роды o задержка внутриутробного развития плода o врожденные аномалии развития o надпочечниковая и печеночная недостаточность у плода o тромбоцитопения
Ø В мировой литературе описано несколько тысяч беременностей у женщин с почечным трансплантатом, более 90% из них завершились благополучно Ø Беременность не противопоказана пациенткам с почечным трансплантатом, удовлетворяющим следующим критериям: § стабильная функция трансплантата в течение 1 -2 лет § отсутствие протеинурии или минимальная протеинурия § отсутствие АГ или управляемая АГ § отсутствие нарушений уродинамики трансплантата § Кр < 2, 0 мг/дл, желательно < 1, 4 мг/дл § низкие дозы иммуносупрессантов: преднизолон ≤ 15 мг/сутки, азатиоприн ≤ 2 мг/кг/сутки, циклоспорин < 5 мг/кг/сутки
1. 2. 3. 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Многие изменения - уровня АД, водно-солевого гомеостаза, экскреции белка, анатомические и т. д. являются физиологическими Гипертензивные гестционные осложнения проявляются при сроке > 20 недель беременности, являются следствием системного эндотелиоза и требуют максимально быстрой и дифференцированной оценки с решением вопроса о родоразрешении Наличие хронических заболеваний почек само по себе не является протвопоказанием к беременности, прогноз беременности зависит от функционального состояния почек и уровня АД, лишь при некоторых заболеваниях (ССД, УП, обострение СКВ, ФСГС, неконтролируемый СД) беременность противопоказана Во всех случаях появления отеков, изменений в анализах мочи, АГ, ухудшения функции почек требуется тщательная оценка и проведение дифференциального диагноза между физиологическими изменениями, гестационными осложнениями, фоновым заболеванием, в т. ч. в стадии обострения, и сочетанием этих состояний
Скачать презентацию ПОЧКИ и БЕРЕМЕННОСТЬ 27 апреля 2012 г
Почки и беременность Захарова Алматы 2012.ppt