По определению ВОЗ под материнской смертностью понимается смерть

По определению ВОЗ, под материнской смертностью понимается смерть женщины, обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) и наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Материнская смертность = (Число умерших беременных, рожениц и родильниц (в течение 42 дней после родов)) / Число детей, родившихся живыми) × 100 000.

Анализ структуры причин материнской смертности позволяет установить место той или иной причины среди всех умерших женщин. Структура причин материнской смертности: число женщин, умерших от данной причины × 1000 / общее число женщин, умерших от всех причин. Существенное значение в анализе материнской смертности имеет вычисление частоты наступления смерти от отдельных причин. Материнская смертность от отдельных причин: число женщин, умерших от данной причины × 100 / число живорожденных.

Случаи материнской смертности подразделяются на две группы: 1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т. е. смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т. е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин. 2. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т. е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

При анализе причин материнской смертности на протяжении последних шести лет структура остается неизменной. Три четверти всех материнских потерь определяются тремя ведущими причинами: • экстрагенитальная патология • абортами • кровотечениями при беременности, в родах и послеродовом периоде • токсикозами беременности.

При изучении материнской смертности многими авторами (Шарапова О. В. , 1992; Bhuiyan A. B. , Hussain F. , 1995; Mc. Ginn T. , 1997; Kodio B. , Bernis L. , Ba M. еt al. , 1997; Бурдули Г. М. , Фролова О. Г. , 1998; Башмакова Н. В. , Мальгина Г. Б. , Якушева В. В. и др. , 2003) было показано, что ее высокий уровень связан с несколькими причинами: 1. С лечебными и тактическими дефектами на этапе курации беременной в женской консультации, стационаре, в том числе вынашивание и своевременное родоразрешение; 2. Дефектами оказания экстренной помощи на всех этапах (амбулаторном и стационарном); 3. Дальностью расстояния; 4. Низкой оперативной активностью акушеров-гинекологов; 5. Ошибками проведении анестезиологореанимационных мероприятий; 6. Отсутствием перевода в стационар более высокого уровня.

Динамика материнской смертности в России 1600 80. 0 1498 1400 70. 0 68. 0 1200 60. 0 47. 4 943 1000 53. 3 50. 0 727 800 600 39. 7 503 36. 5 479 33. 6 469 40. 0 31. 9 463 23. 4 352 400 25. 4 370 30. 0 18. 4 295 200 20. 0 10. 0 0 0. 0 1980 1995 абсолютное число Росстат 2010 г. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2010 показатель на 100 000 родившихся живыми

Динамика материнской смертности (на 100000 живорожденных) 40. 0 22. 0 Росстат; U. S. National Center for Health Statistics, Health, United States 2006 - 2009; UNICEF; Human Development Report China 2007/2008, China Institute for Reform and Development; National Bureau of Statistics of China; UK Office for National Statistics, Annual Abstract of Statistics, 2008; European health for all database (HFA-DB),

Причины материнской смертности Причины смертельных случаев, связанных с беременностью и родами в мире. Непрямые причины 20% Кровотечения 25% Другие прямые причины 8% Осложнения в родах 8% Эклампсия 12% Инфекции 15% Аборты 13% Примечание: Сумма всех причин больше 100% вследствие округления данных Источник: G. I. Serour 2011 Форум «Мать-и-Дитя» по материалам World Health Organization, The World Health Report 2005: Making Every Mother and Child Count,

Система оказания мед. помощи в РК. Выделено три уровня оказания помощи. При определении уровня учреждений были использованы коечная мощность, количество родов в данном учреждении и объем оказания медицинской помощи матери и новорожденному.

Ø К первому уровню были отнесены акушерские отделения в составе центральных районных больниц; количество родов в них за год чаще не превышает двухсот. Родоразрешается 5 -10% беременных Ø Второй уровень перинатальной помощи представлен родильными домами, отдельными или в составе многопрофильных городских больниц, число родов в которых за год составляет от 500 до 1500. Родоразрешается 40% беременных. Ø Третий уровень представлен региональным перинатальным центром и специализированными родильными домами, в которых проходят до 50% общего количества родов территории.

Регионализация перинатальной помощи – не только техническое оснащение учреждений 3 -х уровней Необходимы: v. Руководства по организации системы регионализации перинатальной помощи в территории (территориях) v. Протоколы (алгоритмы) ведения беременности в соответствии с уровнем учреждений по всем осложнениям (состояниям) v. Протокол перевода (листы маршрутизации) v. Оснащение различными видами транспорта v. Учебный курс для обучения региональных тренеров по экстренным состояниям в перинатологии, обучение всего персонала. v. Документы для аудита системы регионализации

НОВАЯ СТРУКТУРА РЕГИОНАЛЬНОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА В настоящее время в Российской Федерации сформировалась следующая структура перинатальных центров: Ø городской ПЦ, который обслуживает прикрепленную территорию, с возможной специализацией по той или иной патологии. Может в зависимости от мощности содержать структурные подразделения, оказывающие помощь на всех этапах репродукции человека;

Ø межтерриториальный ПЦ – является учреждением коллектором для перинатальной патологии, осуществляет методическую роль в закрепленных районах; Øрегиональный ПЦ (РПЦ) – головное лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), специализирующееся на оказании высококвалифицированной помощи на всех этапах репродукции человека для снижения заболеваемости, смертности и инвалидности женщин и детей.

Структура РПЦ 1. Амбулаторный блок 2. Стационарный блок: а) Акушерский и гинекологический б) Педиатрический в) Общие службы

Перечень современных технологий для регионального перинатального центра (на примере КРПЦ). 1. Диагностические Øкольпоскопия, инвазивные диагностические манипуляции Øметоды функциональной диагностики Øметоды лучевой диагностики Øлабораторная диагностика Øэндоскопические методы Øмедико-генетическое консультирование с методами диагностики врожденной, хромосомной и моногенной патологии матери и плода

2. Лечебные В акушерстве и гинекологии: Øвсе виды оперативных вмешательств, используемые в акушерской и гинекологической практике Øвспомогательные репродуктивные технологии Øмалые акушерско-гинекологические операции Øмедикаментозная терапия Øтрансфузиология, в том числе внутриутробная Øтехнологии телемедицины Øтехнологии, ориентированные на доброжелательное отношение при оказании перинатальной помощи Øвнутриутробная хирургия плода

Ø Ø Ø В неонатологии и неонатальной реанимации: методы респираторной поддержки с современными режимами вентиляции, включая триггерные, объемную вентиляцию; применение графического мониторинга, высокочастотной ИВЛ, назальный CPAP; использование экзогенного сурфактанта в терапии респираторного дистресс-синдрома, пневмоний; пассивная иммунотерапия; мониторинг АД, ЧСС, Sat. O 2 - пульсоксиметры, капнография, полные мониторы витальных функций; мониторинг газов крови и кислотно-основного состояния артериальной, капиллярной и венозной крови; физиотерапия.

Ø Ø В анестезиологии-реанимации: искусственная вентиляция легких (с возможностью проведения вентиляции на вспомогательных режимах); мониторинг в операционных, родзалах, отделении реанима-ции (параметры: ЭКГ, неинвазивное АД, температура, капнография, пульсоксиметрия, Sat. О 2, плетизмограмма, ЧСС, ЧД, объем, давление в дыхательных путях, растяжимость и т. д. ); эфферентные методы (плазмоферез, плазмосорбция, фотомодификация крови); все виды анестезиологических пособий.

Горизонтальное разделение труда – традиционно используемый вариант во всех лечебных учреждениях, когда вся работа делится на составляющие (компоненты). Используя данный тип разделения, искусственно создается узкая специализация даже в рамках одной специальности (например, акушерство и гинекология), и за счет специализации и концентрированности повышается качество помощи на конкретном участке.

Управление перинатальным центром Под управлением следует понимать процесс планирования, организации, мотивации и контроля, необходимый для того, чтобы сформулировать и достичь целей, поставленных перед службой.

Для оптимального функционирования ЛПУ требуется вертикальное разделение труда руководителей разных уровней. Для каждого руководителя разрабатывается набор определенных поведенческих правил, соответствующих конкретному подразделению (служебное поведение), что закрепляется в его должностной инструкции.

Уровни управления ● высший (институциональный), на котором определяются долгосрочные планы, тактические направления работы; ● средний (управленческий), осуществляющий координацию и контроль; ● низового звена (технический), состоящий из операционных руководителей.

В медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется ведомственный и вневедомственный контроль качества оказания медицинской помощи в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24. 10. 1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» и Министерства здравоохранения Республики Коми от 11. 02. 1997 г. № 25/3 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РК и унификации системы штрафных санкций при реализации индивидуальной сдельной системы оплаты труда» и от 14. 09. 2000 г. № 694/0 «О совершенствовании системы качества медицинской помощи населению РК» .

Для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи используется методика технической экспертизы в соответствии с достижением конечного результата или показателя результативности (ПР) по трем позициям: 1) средних сроков лечения по нозологии (показатель средней длительности лечения); 2) уровня диагностики (УКД); 3) уровня лечения (УКЛ). Показатель результатативности рассчитывается по формуле: ПР=(П ср. длит. леч. +УКД+УКЛ)/3.

Перинатальный аудит – система мер по контролю качества оказания медицинской помощи. Для осуществления контроля качества работа начинает проводиться с уровня заведующего отделением. Он обязан осуществлять 50 -процентную экспертизу лечения пациентов и оформления медицинской документации. Следующим этапом является эксперт учреждения и заместитель главного врача, которые обязаны контролировать до 30% первичной документации. Материалы экспертизы и основные показатели работы ежемесячно заслушиваются на экспертном совете.

Экспертный совет КРПЦ создан для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи в ПЦ, для коллегиального обсуждения и принятия решений по всем наиболее значимым клиникоэкспертным вопросам, а также для решения конфликтных ситуаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи. Цель осуществления контроля качества медицинской помощи – обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов, применения современных медицинских технологий.

Экспертный совет КРПЦ руководствуется в своей работе приказами: № 363/77 от 24. 10. 96 г. МЗ РФ и ФФОМС "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", республиканскими нормативными актами, приказами по учреждению, договором ЛПУ с филиалами ФОМС, коллективным договором администрации и сотрудников КРПЦ.

q Состав экспертного совета: Главный врач – председатель экспертного совета по должности. Члены экспертного совета: заместители главного врача по лечебной работе, экспертизе, экономической работе, главный бухгалтер, юрист, главная акушерка и председатель профсоюзного комитета КРПЦ, заведующие структурными подразделениями.

q Функции экспертного совета: 1. Экспертиза качества и эффективности лечебнодиагности-ческого процесса (третий уровень экспертизы); 2. Контроль качества экспертизы первого и второго уровней; 3. Обсуждение представленного на заключение экспертного материала (акты экспертной оценки качества КРПЦ: КИЛИ, ЛКК, гнойно-септической комиссии, комиссии по контролю за учетом и хранением лекарственных препаратов, комиссии за рациональным использованием медикаментов и т. д. ); 4. Утверждение уровня штрафных санкций по представленному материалу.

Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), созданные во всех лечебнопрофилактических учреждениях, являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов. Лечебно-контрольные комиссии, созданные во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются органами оперативного контроля за состоянием лечебнодиагностического процесса, в том числе и на основании анализа материалов патологоанатомического исследования. Задачей клинико-анатомической конференции является повышение качества лечебно-диагностического процесса в данном лечебном учреждении на основе коллективного анализа наблюдений и проблем, наиболее актуальных для данного учреждения и временного периода.

Задачами КИЛИ являются: 1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, где по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской документации, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.

2. В поликлиниках и других лечебно-профилактических учреждениях догоспитального этапа на заседаниях КИЛИ анализируются: - все случаи летального исхода больных на территории, обслуживаемой данным догоспитальным лечебно-профилактическим учреждением, вне зависимости от того, производилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа; - все случаи летального исхода больных в стационарах, если в данное догоспитальное лечебно-профилактическое учреждение поступила информация о допущенных в нем дефектах лечебнопрофилактического процесса. Задачей анализа, проводимого в случаях смерти больных дома, является: а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной

б) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным ЛПУ, действующим положениям; в) качество поликлинической медицинской документации, в том числе и качество оформления документов - направления умершего больного на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование; г) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные патологоанатомическим или судебномедицинским исследованием: своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального ЛПУ, своевременность

3. В стационарах предметом анализа летальных исходов являются: а) соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием; б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения, качество ведения медицинской документации; в) при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория.

4. В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, неврологические, урологические и другие). 5. Председателем КИЛИ назначается соответствующим приказом главного врача наиболее авторитетный и квалифицированный врачклиницист данного лечебного учреждения. 6. Приказом главного врача данного лечебного учреждения назначается также постоянный секретарь КИЛИ из числа врачейклиницистов. В его обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени ее очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале регистрируются даты заседаний КИЛИ, персональный состав ее участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй болезни и протоколов вскрытия, заключения КИЛИ по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании.

7. В состав КИЛИ входят ее постоянные члены - заведующие отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе обязательно. 8. Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализирующих и докладывающих результаты анализа секционных наблюдений, определяет состав работников параклинических служб, участие которых в данном заседании является обязательным. На заседаниях КИЛИ, при необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачиконсультанты из других лечебных учреждений. 9. Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части. 10. Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на его заседание врачей данного лечебного учреждения строго обязательно. 11. Ответственность за своевременность и качество проведения

I. Общие положения о ЛКК. 1. Лечебно-контрольные комиссии, созданные во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются органами оперативного контроля за состоянием лечебнодиагностического процесса, в том числе и на основании анализа материалов патологоанатомического исследования.

1. 2. Анализ летальных исходов, осуществляемый на заседаниях ЛКК, существенно иной по сравнению с изучением летальных исходов на заседаниях комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ). Если на КИЛИ обязательному обсуждению подвергаются все случаи смертельных исходов в данном лечебном учреждении, то на заседаниях ЛКК обсуждается лишь узкий круг наблюдений, требующих существенно более глубокого изучения, нередко с привлечением врачей-консультантов из других лечебных учреждений, кафедр и научно-исследовательских институтов. На основании такого анализа ЛКК принимает решения, имеющие рекомендательный характер, но позволяющие администрации данного лечебного учреждения оперативно решать важнейшие проблемы организационного характера, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса, на устранение условий для повторения его грубых дефектов, установленных на заседаниях ЛКК.

1. 3. Существенно иной характер носит обсуждение случаев летального исхода на заседаниях ЛКК и клинико-анатомических конференциях. Заседания ЛКК, в отличие от клинико-анатомических конференций, могут проводиться незамедлительно, по выявлении необходимости углубленного анализа секционного наблюдения, не требуют присутствия подавляющего числа врачей данного лечебного учреждения. 1. 4. Объектами анализа на ЛКК в случаях летального исхода, по преимуществу, являются: а) все случаи ошибок прижизненной диагностики, квалифицированные по III категории; б) все случаи витально опасных осложнений диагностических, хирургических, терапевтических, анестезиологических, реанимационных пособий (ятрогенные осложнения); в) все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии (хирургической, урологической, терапевтической, акушерской и иной); г) все случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).

q Порядок работы экспертного совета: 1. Плановые заседания проходят один раз в месяц. В случае необходимости по предложению председателя или членов экспертного совета проводят внеплановое заседание; 2. Документацией КРПЦ по контролю качес-тва является: первый уровень экспертизы – анализ работы отделения (представляется заведующими отделениями); второй уровень экспертизы – материалы комиссии, исследующей летальные исходы, лечебноконсультативной комиссии, служебных расследований, заключения экспертов учреждения, акты тематических проверок; третий уровень экспертизы – протокол заседания центральной экспертной комиссии.

q Экспертный совет имеет право: 1. Вносить предложения по улучшению организации деятельности ПЦ, направленные на повышение качества оказания медицинской помощи, 2. Представлять по результатам экспертизы руководителям органов управления и учреждениям здравоохранения заключения о соответствии специалистов занимаемой должности, квалификационной категории.

Связь между репродуктивным здоровьем матери и перинатальными/неонатальными исходами Воздействия: социальные, политические, культурные, экономические и эпидемиологические • Устранение бедности Непрямые воздействия • Усиление прав женщин • Социальная поддержка • Образовательные программы • Трудоустройство Воздействия на уровне общественного здоровья • Роды в стационаре • Обучение акушеров • Развитие неонатальной службы • Обучение методам • реанимации новорожденных Обучение акушерок Лечебные воздействия • • Прямые воздействия Лечение бесплодия Лечение ИППП Планирование семьи Работа с подростками • • Лечение диабета и др. Борьба с ВИЧ и др. инф. Правильное питание Лечение осложнений беременности • • • Акушерская помощь в • Уход в послеродовом родах периоде Безопасные роды • Профилактика после. АБ при преждеродовой депрессии временном излитии вод Воздействия на уровне общин и семьи • Борьба с курением и алкоголизмом • Профилактика ИППП • Планирование семьи До беременности • Программа борьбы с курением • Подготовка к родам Во время беременности Воздействия в области репродуктивного здоровья Помощь после родов В родах После родов Воздействия в области материнского здоровья

Критерии отнесения к случаям “near miss” у матери, разработанные ВОЗ Клинические критерии Острый цианоз Одышка ЧСС > 40 или < 6 в мин Шок Олигурия без ответа на жидкость или диуретики Нарушение свертывания Потеря сознания ≥ 12 час Потеря сознания И отсутствие пульса/сердечного ритма Инсульт Неконтролируемые судороги/полный паралич Желтуха в отсутствие преэклампсии Критерии, основанные на лабораторных данных Сатурация О 2 < 90% в течение ≥ 60 мин Pa. O 2/Fi. O 2 < 200 мм рт ст Креатинин ≥ 300 мк. М/л или ≥ 3. 5 мг/дл Билирубин > 100 мк. М/л или >6. 0 мг/дл p. H <7. 1 Лактат >5 Острая тромбоцитопения (<50 000) Потеря сознания И наличие глюкозы или кетоацидоза в моче Критерии, основанные на тактике ведения Интубация и вентиляция ≥ 60 мин, не связанная с анестезией Диализ при острой почечной недостаточности Сердечно-легочная реанимация L. Say et al. / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) Использование вазоактивных веществ непрерывно Гистерэктомия после инфекции или кровотечения Трансфузия ≥ 5 доз эритроцитарной массы

Аудит случаев «почти потерянных» (“near miss”) Аудит “near miss” – важный источник информации для совершенствования системы на уровне учреждения/региона/стран ы Состояния, не угрожающие жизни Состояния, потенциально угрожающие жизни Состояния, угрожающие жизни «Near miss» случаи оставшихся в живых Смерть матери Неосложненные беременности Осложненные беременности Все беременности

Анализ причин смертности на этапах: 1. В женской консультации: - срок беременности, при котором женщина взята на учет; - регулярность наблюдения; - своевременность и объем обследования; - своевременность и достаточность лечения при выявлении патологии; - наличие и выполнение индивидуального плана наблюдения за беременной с учетом факторов риска перинатальной патологии; - своевременность консультативного осмотра и госпитализации.

2. В стационаре: - тип учреждения, в которое была госпитализирована женщина для родоразрешения, оказание ей квалифицированной помощи в полном объеме при наличии патологии; - своевременность вызова дежурной акушеркой врача акушера - гинеколога; - квалификация врача акушера - гинеколога и акушерки, проводивших роды; - своевременность и полнота объема оказанной экстренной хирургической помощи; - необходимость консультативного осмотра и своевременность его осуществления; - наличие индивидуального конкретного плана ведения родов.

Спасибо за внимание.