ПО ИТОГАМ КОНГРЕССА Основные направления Персонификация подходов

ПО ИТОГАМ КОНГРЕССА

Основные направления Персонификация подходов: стратификация риска, уточнение показаний, прогнозирование ответа на лечение Биомаркеры и визуализация Сердечная недостаточность с сохраненной ФВЛЖ Устройства и хирургия Коморбидные состояния Лекарственная терапия Переоценка рекомендаций (вес, соль и др. )

Биомаркеры

МНУП: сейчас и через 5 лет Диагностика острой СН Мониторинг стац. лечения Измерение МНУП при выписке Мониторинг МНУП после выписки Руководство амб. лечением Диагностика ХСНс. СФВЛЖ Скрининг на дисфункцию ЛЖ Стратификация риска A. Maisel

Алгоритм применения МНУП для амбулаторного ведения пациента

Основное ограничение МНУП

Бета-галактозид-связывающий Галектин-3 лектин, обнаруживаемый в ядре, цитоплазме и на поверхности клеток Вовлечен в процессы фиброза и ремоделирования миокарда Секретируется макрофагами и ускоряет синтез коллагена Медиатор развития и прогрессирования ХСН (2004 г).

Галектин -3 – медиатор альдостерона?

Уровень галектина-3 предсказывает эффективность спиронолактона? Выживаемость при низком Гал-3 С верошпироном Выживаемость при высоком Гал-3 С верошпироном Без верошпирона

Галектин-3: клинически значимое дополнение? Прогностическое значение установлено Отражает фиброгенез Отражает тяжесть заболевания и коррелирует со степенью воспаления Предсказывает ответ на терапию антагонистами рецепторов альдостерона? ACTION-HF (пациенты с ФВЛЖ<35%) – связи не выявлено

Прокальцитонин Предлагается для дифф. диагноза и мониторинга антибиотикотерапии

Эхо. КГ шкала стратификации риска смерти при систолической ХСН

Независимые Эхо. КГ предикторы Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion

Выживаемость в зависимости от к-ва баллов по Эхо. КГ шкале риска смерти

Новые Эхо. КГ методики 3 Д ЭХО АНАЛИЗ ДЕФОРМАЦИИ МИОКАРДА

Новые Эхо. КГ методики Более надежные и воспроизводимые Дают новые фундаментальные данные Могут предсказывать ответ на СРТ Выявляют раннние, доклинические стадии дисфункции ЛЖ Большие проспективные многоцентровые исследования отсутствуют Пока не могут быть рекомендованы к рутинному использованию

Другие методы исследования МРТ: позднее контрастное усиление Дифф диагноз ОКС Аритмии Стратификация риска Миокардит Левое предсердие Эхо. КГ анализ деформации МРТ Диагностика апноэ во сне и дыхания Чейна-Стокса с помощью бесконтактного устройства (Sleep. Minder) Комбинации биомаркеров и др. методов

Плотность адренорецепторов миокарда, измеренная с помощью ПЭТ, предсказывает постинфарктное ресмоделирование Отсутствие ХСН в зависимости от плотности адренорецепторов P. Camichi et al.

ХСН с сохраненной ФВЛЖ

ХСН с сохраненной ФВЛЖ: 2013 г. Практически нет экспериментальных моделей Недостаточные знания о патофизиологии Гетерогенная группа больных Расхождения специалистов по вопросам этиологии, диагностики и лечения Даже по названию Доказательность?

Модель начальной ХСН-СФВЛЖ M. Schwarzl et al.

Результаты ДОКСА + «западное питание» приводит к Концентрической гипертрофии ЛЖ с Снижением резерва сердечного выброса Снижением конечно-диастолической емкости ЛЖ Изменению спектра изоформ титина и снижению его фосфорилирования

Диагноз: нагрузочные пробы Золотой стандарт – инвазивное измерение гемодинамики ДЗЛЖ ± СВ относительно потребности Эхо. КГ с нагрузкой: Диастолический стресс- тест Измерение диастолической (и систолической) деформации

Деформация левого предсердия

Предлагаемый алгоритм диагностики начальных стадий ХСН-СФВЛЖ

Лечение Лекарственная терапия с доказанной эффективностью – данных нет Новые фармакологические подходы (исследования продолжаются) Ивабрадин Ингибитор неприлизина (нейтральной эндопептидазы) Стимулятор гуанилатциклазы Антагонисты минералкортикоидных рецепторов Тренировки (идет исследование) Имплантируемые устройства и хирургия

Имплантируемые устройства и хирургия Ресинхронизация Бивентрикулярная стимуляция Частото-адаптивная предсердная стимуляция для устранения хронотропной недостаточности Ресинхронизация предсердий LVAD при ГКМП и РКМП Межпредсердный шунт Декомпрессия ЛП Коррекция нарушения вегетативной регуляции Денервация почечных артерий Стимуляция барорецепторов Стимуляция блуждающего нерва

Межпредсердный шунт

Стимуляция барорецепторов

Cardiac contractility modulation при низкой ФВЛЖ и узком QRS

Cardiac contractility modulation

Переоценка текущих рекомендаций СНИЖЕНИЕ ВЕСА?

Рост смертности при намеренной и ненамеренной потере веса у амбулаторных пациентов

Смертность в различных возрастных группах в зависимости от ИМТ в популяции • Самая низкая смертность при ИМТ от 25 до 30 • У лиц >70 лет даже ИМТ>35 не сопровождается повышением смертности • Только низкий ИМТ (< 25) ассоциирован с повышеиием риска смерти во всех возрастных группах

У больных с ХСН наиболее низкая смертность при ИМТ: Davos et al. (2004) при ИМТ = 28 – 32 ELITE II DIG ИМТ = 28, 1 – 29, 4 ИМТ > 35

ИМТ на каждые 5 единиц– риска госпитальной смерти на 10%

Чем больше масса и доля жира, тем ниже смертность при ХСН

Пересмотр текущих рекомендаций ОГРАНИЧЕНИЕ СОЛИ И ВОДЫ?

Неблагоприятные результаты диеты с низким содержанием натрия при систолической ХСН: метаанализ

Возможные последствия ограничения натрия

Активное ограничение жидкости и натрия при острой декомпенсированной СН. Рандомизированное исследование.

Динамика массы тела

Динамика степени застоя

Динамика МНУП

Прочие показатели Нет различий по Средней дозе петлевых диуретиков Времени до перехода на пероральные диуретики Функции почек Натрию и калию в крови Частоте повторных госпитализаций за 30 дней

Больше клинические признаки застоя к 30 дню

Больше жажда

Не рано ли отказываться от дигоксина?

Галектин-3 предсказывает эффект розувастатина (CORONA)

Старые Новые