Пневмоторакс пневмоторакс греч pnéuma воздух thorax

Пневмоторакс

пневмоторакс (греч. pnéuma —воздух, thorax — грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса - закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер; - открытая травма грудной клетки: проникающие ранения; - ятрогенные повреждения (осложнение после лечебного или диагностического вмешательства): ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции; - спонтанный пневмоторакс; - неспецифический пневмоторакс: разрыв булл (очаговая буллезная эмфизема), кист, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода; - туберкулёзный пневмоторакс: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов; - искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

Классификация По происхождению: 1. Травматический пневмоторакс возникает в результате закрытых (без повреждения целостности кожных покровов) или открытых (огнестрельных, ножевых) травм грудной клетки, ведущих к разрыву легкого.

2. Спонтанный. первичный (или идиопатический) вторичный (симптоматический) рецидивирующий

Спонтанный пневмоторакс возникает внезапно в результате самопроизвольного нарушения целостности ткани легкого. Чаще спонтанный пневмоторакс встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Спонтанный пневмотракс может быть первичным, вторичным и рецидивирующим. Первичный пневмоторакс развивается, как правило, в результате буллезной болезни легких, врожденной слабости плевры, которая может легко разрываться при смехе, сильном кашле, физическом усилии, глубоком дыхании. Также к развитию идиопатического пневмоторакса может приводить ныряние, глубокое погружение в воду, полет в самолете на большой высоте. Вторичный пневмоторакс возникает вследствие деструкции ткани легкого при тяжелых патологических процессах (абсцессе, гангрене легкого, прорыве туберкулезных каверн и др. ). В случае повторного возникновения говорят о рецидивирующем спонтанном пневмотораксе.

Спонтанный пневмоторакс слева. Дренажная трубка в плевральной полости. Подкожная эмфизема

3. Искусственный. При искусственном пневмотораксе воздух специально вводится в плевральную полость для лечебнодиагностических целей.

По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого: 1. Ограниченный (парциальный, частичный). 2. Полный (тотальный). Ограниченный пневмоторакс характеризуется неполным спадением легкого, тотальный – полным поджатием.

правое легкое коллабировано (указано стрелкой), оставшуюся часть правой половины грудной клетки занимает просветление, лишенное легочного рисунка

Рентгенограмма органов грудной клетки при тотальном (полном) левостороннем пневмотораксе: прозрачность левой половины грудной клетки повышена, легочный рисунок отсутствует, к средостению прилежит тень полностью коллабированного легкого (указана стрелкой).

По распространению: 1. Односторонний. 2. Двусторонний. При одностороннем пневмотораксе происходит частичное либо полное спадение правого или левого легкого, при двустороннем – поджатие обоих легких. Развитие тотального двустороннего пневмоторакса вызывает критическое нарушение дыхательной функции и может привести к гибели пациента в короткие сроки.

По наличию осложнений: 1. Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой). 2. Неосложненный.

Рентгенограмма груди проникающем ранении груди слева, левостороннем тотальном гемотораксе (затемнение всей левой плевральной полости)

По сообщению с внешней средой: 1. Закрытый. 2. Открытый. 3. Напряженный (клапанный). : наружный внутренний

При закрытом пневмотораксе сообщения полости плевры с окружающей средой не происходит, и объем попавшего в плевральную полость воздуха не увеличивается. Клинически имеет самое легкое течение, незначительное количество воздуха может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс характеризуется наличием дефекта в стенке грудной клетки, через который происходит свободное сообщение полости плевры с внешней средой. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит через дефект висцеральной плевры. Давление в плевральной полости становится равным атмосферному, что приводит к коллапсу легкого и выключению его из дыхания. При напряженном пневмотораксе формируется клапанная структура, пропускающая воздух в плевральную полость в момент вдоха и препятствующая его выходу в окружающую среду на выдохе, при этом объем воздуха в полости плевры постепенно нарастает. Клапанный пневмоторакс характеризуется следующими признаками: положительным внутриплевральным давлением (больше атмосферного), приводящим к выключению легкого из дыхания; раздражением нервных окончаний плевры, вызывающим развитие плевропульмонального шока; стойким смещением органов средостения, ведущим к нарушению их функции и сдавлению крупных сосудов; острой дыхательной недостаточностью.

При открытом пневмотораксе: а - на вдохе здоровое легкое расправляется, поврежденное - спадается, часть воздуха из поврежденного попадает в здоровое легкое, средостение смещается в здоровую сторону; б - на выдохе здоровое легкое спадается, поврежденное - частично расправляется, часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное, средостение смещается в сторону поврежденного легкого

Патофизиологические расстройства при напряженном пневмотораксе: а - на вдохе воздух поступает в плевральную полость через поврежденный бронх; б - на выдохе «клапан» в легком закрывается, выход воздуха невозможен. Нарастает внутриплевральное давление, средостение все больше смещается в противоположную сторону

Виды реберных клапанов: а - правосторонний передне-боковой, б - передний (грудинно-реберный)

Клиническая картина При закрытом пневмотораксе пострадавший жалуется на боли в грудной клетке, одышку. Дыхание учащенное, выявляется цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. Аускультативно обнаруживается значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения. При перкуссии выявляется тимпанический звук. При открытом пневмотораксе имеется зияющая рана грудной стенки. Ранение, сопровождающееся повреждением париетальной плевры и свободным сообщением плевральной полости с внешней средой. Атмосферный воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится в ней и внутри легкого. В полости плевры устанавливается положительнее давление, а на стороне здорового легкого остается обычно ниже атмосферного. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления средостение постоянно баллотирует (флотированиесредостения), что приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов и легких. Флотирование средостения в сочетании с раздражением атмосферным воздухом рецепторов плевры приводит к развитию тяжелого шока (синдром кардиопульмональных нарушений). Состояние пострадавших усугубляется развитием синдрома парадоксального дыхания. Пострадавший лежит на стороне повреждения, часто плотно закрывая ладонью зияющую рану. Встревожен и беспокоен. Бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый, АД понижено. При осмотре раны выявляется характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно тимпанит на стороне повреждения. Аускультативно ослабленное дыхание.

При клапанном пневмотораксе состояние пострадавших всегда тяжелое. Обращает на себя внимание резкая инспираторная одышка: число дыханий более 26 в минуту, вдох резко замедлен в результате развивающегося удушья, пострадавшие испытывают «боязнь последующего вдоха» . Кожные покровы вначале бледные, но довольно скоро становятся синюшными. Резко набухают вены шеи, быстро распространяется подкожная эмфизема на шею, лицо, туловище, конечности. Лицо становится лунообразным, при разговоре заметна гнусавость. Отмечается резкое нарушение функции кровообращения. Пульс достигает 120— 140 в минуту, артериальноедавление снижается до критических цифр. Над раной в проекции груди прослушиваются звуки вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе. При выдохе никаких шумовых явлений нет. Отличительной особенностью клапанного пневмоторакса является прогрессирующее ухудшение состояния пострадавшего скаждым последующим вдохом.

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти.

Диагностика рентгенологически обнаруживается газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялая подвижность купола диафрагмы, смещение и колебание средостения. Закрытый пневмоторакс: на рентгенограммах (абсолютно достоверный признак) - просветление с отсутствием легочного рисунка, коллабированное легкое, смещение средостения. Плевральная пункция, как диагностическая и лечебная манипуляция, обнаруживает газ в плевральной полости при его удалении, по объему можно судить о величине бронхоплеврального сообщения. Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, определить объем повреждения, выполнить лечебные мероприятия.

Определение объёма пневмоторакса (1). Формула R. Light, основанна на положении, что объем легкого и объем гемоторакса пропорциональны величине их диаметров, возведенных в третью степень. Объем пневмоторакса (%)= (1 -DL 3/DH 3) х 100 где DL – диаметр легкого, DH – диаметр гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки

Определение объёма пневмоторакса (2). American College of Chest Physicians делит пневмотораксы в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: - малый при расстоянии менее 3 см. , - большой – более 3 см. .

Определение объёма пневмоторакса (3). British Thoracic Society пневмотораксы подразделяются, при расстоянии между легким и грудной стенкой - малый - менее 2 см. , - большой - более 2 см. . В зависимости от объемаскопившегося в плевральной полости воздуха различаютпневмоторакс: - малый – легкое спадается на 1/3, - средний – спадение на 1/2, - большой – полное спадение легкого.

Лечение Первая помощь Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача. При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения. Квалифицированная помощь Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделенияпульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата. Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение. Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение.

дренирование После удаления содержимого плевральной полости на операционном столе, после герметичного ушивания раны: 1. Закрытый дренаж 2. Хирургический дренаж типа «гармошки» 3. Активное аспирационное дренирование

Дренирование плевральной полости по Бюлау на наружном конце дренажа имеется клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха; стрелкой обозначено направление содержимого плевральной полости.

Осложнения Возникают часто (до 50% случаев). К ним относятся: внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной ткани, серознофибринозный пневмоплеврит с образованием "ригидного" легкого (образование шварт - тяжей из соединительной ткани , исключающих расправление легкого), эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс). При клапанном ("напряженном") пневмотораксе может развиться подкожная эмфизема (скопление небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке).