Пневмония W. OSLER

Скачать презентацию Пневмония      W. OSLER Скачать презентацию Пневмония W. OSLER

Пневмония лекция.ppt

  • Количество слайдов: 41

>Пневмония Пневмония

>    W. OSLER О ПНЕВМОНИИ «Пневмония с полным основанием может быть W. OSLER О ПНЕВМОНИИ «Пневмония с полным основанием может быть названа «другом стариков» . Умирая от острой, непродолжительной, редко мучительной болезни, он избегает той «холодной постепенности упадка» , которая делает столь мучительным конец жизни всех людей. » W. W. Osler The Principles of Practice of Medicine Applleton, 1891: 93 W. Osler впервые выделил внелегочные проявления пневмонии: • инфекционный эндокардит; • гнойный менингит.

> Пневмония – инфекционное поражение легких  Заболеваемость – до 4 - 5 млн. Пневмония – инфекционное поражение легких Заболеваемость – до 4 - 5 млн. / год 25% - необходима госпитализация 100/ 1000 больных ИВЛ 10/1000 - госпитальная пневмония 30 -50% - причина смерти в госпитальных условиях 6 место в структуре летальности

>Факторы, влияющие на эпидемиологию и  исходы пневмонии n  ХОБЛ n  Дефицит Факторы, влияющие на эпидемиологию и исходы пневмонии n ХОБЛ n Дефицит альфа-1 -антитрипсина n Курение (индекс сигаретной пачки >15) n Алкоголь n Диабет n Почечная недостаточность n Хронические заболевания печени n Иммунодефицит n Антибиотикорезистентность

>  Классификация пневмоний n  Внебольничная   Патогенез n  Госпитальная Классификация пневмоний n Внебольничная Патогенез n Госпитальная первичная, вторичная (нозокомиальная) – через По морфологии 48 часов или позже после долевая, очаговая госпитализации при По этиологии исключении инфекционных бактерии, заболеваний с поражением вирусы, грибы, легких в т. ч. в атипичная инкубационном периоде Аспирационная

> Возбудители внебольничной пневмонии Бактерии (20 -60%)  Атипичные возбудители (20 -30%) Streptococcus pneumoniae Возбудители внебольничной пневмонии Бактерии (20 -60%) Атипичные возбудители (20 -30%) Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Haemophilus influezae Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae Грамотрицательная флора Смешанная флора Вирусы (2 -15%) Аспирационная пневмония цитомегаловирус, Анаэробы (до 30%) герпеса, ветряной оспы Staphylococcus aureus аденовирус, Грамотрицательная флора кори

>  Долевая плевропневмония (крупозная,  лобарная, пневмония Фридлендера) n  Возбудитель - диплобацилла Долевая плевропневмония (крупозная, лобарная, пневмония Фридлендера) n Возбудитель - диплобацилла Фридлендера, стрептококки, клебсиелла, n Во всех возрастных категориях, включая новорожденных n Часто у мужчин, крепкого телосложения. n В 1932 – 600 вскрытий ежегодно, 3% от общей летальности n 1940 г. - резкое падение летальности от пневмоний – в связи с введением АБ. n Несмотря на совершенствование методов респираторной поддержки разработки новых антибиотиков частота пневмоний не снижается, а напротив наблюдается тенденция к росту заболеваемости.

>   Атипичные пневмонии  n  Микоплазма (Итон, 1944) n  Чаще Атипичные пневмонии n Микоплазма (Итон, 1944) n Чаще заболевают дети и лица молодого возраста n Головные боли, кашель, бронхообструктивные синдром (с- м Swyer James) n Реакция агрегат-гемагглютинации n Внелегочные поражения

>  Факторы риска развития внебольничной   пневмонии n  Алкоголизм (анаэробы , Факторы риска развития внебольничной пневмонии n Алкоголизм (анаэробы , Г- бактерии, Klebsiella) n ХОБЛ/табакокурение (M. catarralis, H. influenzae, S. pneumoniae, Legionella sp. ) n Пребывание в домах престарелых (S. Pneumonia, Г-, анаэробы) n Несанированная полость рта (Анаэробы) n Контакт с птицами, животными (C. psittaci, Francisella tularensis) n Эпидемия гриппа (H. influenzae, S. aureus, S. pneumoniae n Иммунодефицит (анаэробы, грибы, микобактерия) n Аспирация (анаэробы) n Бронхоэктазы, муковисцидоз ( P. aeruginosa, S. aureus)

>     Диагностика  n  Клиника (кашель с мокротой, боли Диагностика n Клиника (кашель с мокротой, боли в груди, лихорадка) n Синдром уплотнения легочной ткани n Рентгенологическое исследование, КТ n Бактериоскопия, окраска по Граму, посев мокроты с определением титра возбудителя и чувствительности к антибиотикам

>  Показания для госпитализации при  внебольничной пневмонии n  Обширные поражения легких, Показания для госпитализации при внебольничной пневмонии n Обширные поражения легких, плевральный выпот n Пожилой возраст n Возбудитель – S. aureus, Г- флора, анаэробы n Цереброваскулярные заболевания n Тахипное >30, длительная лихорадка, нарушение сознания, гипотензия (< 90 mm Hg), тахикардия ( >140) n Гипоксемия ( <60), гиперкапния n ХОБЛ n Диабет n Почечная недостаточность n Хронические заболевания печени n Иммунодефицит n Антибиотикорезистентность n Социальные показания

>  Причины неэффективности АБ лечения   внебольничной пневмонии n  Позднее начало Причины неэффективности АБ лечения внебольничной пневмонии n Позднее начало лечения n Неправильный выбор антибиотика n Неадекватная дозировка n Неправильный диагноз (ТЭЛА, застойные явления в легких, гранулематоз Вегенера, ателектаз, химический пневмонит) n Тяжелое состояние больного n Септические осложнения n Легочная суперинфекция n Неверный микробиологический диагноз

>  ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ n  ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ВЫПОТ n  ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ n ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ n ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ВЫПОТ n ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ n ДОЛЕВОЙ АТЕЛЕКТАЗ (вследствие закупорки мокротой бронха) n ГНОЙНАЯ ПНЕВМОНИЯ / АБСЦЕСС ЛЕГКОГО n ФОРМИРОВАНИЕ ЭКТОПИЧЕСКИХ АБСЦЕССОВ (чаще при инфекции Staph. aureus) n ПНЕВМОТОРАКС (особенно часто при инфекции Staph. aureus) n ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ n ЭНДОКАРДИТ, МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ ЯТРОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

>  Нозокомиальная пневмония n  Частота до 20% n  Диагностика: рентгенография, посев Нозокомиальная пневмония n Частота до 20% n Диагностика: рентгенография, посев крови, бактериоскопия и посев мокроты, бронхоскопия n Возбудители: P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, St. aureus, Aspergilla, Nocardia, Legionella n Патогенез: сосредоточение ослабленных больных, снижение защитных свойств дыхательный путей, аспирация, колонизация верхних дыхательных путей Г-флорой

>  Факторы риска нозокомиальной   пневмонии n  Интубация и трахеостомия n Факторы риска нозокомиальной пневмонии n Интубация и трахеостомия n Возраст > 70 лет n ХОБЛ n Гипотрофия n Аспирация n Оперативные вмешательства на брюшной полости, грудной клетке n Иммуносуппрессивные состояния

>   Состояния, сопровождающиеся  колонизацией глотки Г-бактериями n  Состояния, угрожающие Состояния, сопровождающиеся колонизацией глотки Г-бактериями n Состояния, угрожающие n Вирусная инфекция жизни больного n Алкоголизм n Длительная госпитализация n Сахарный диабет n Длительная n Кома антибактериальная n ХОБЛ пневмония n Уремия n Пожилой возраст n Нейтропения n Выраженное истощение n Интубация трахеи n Обширные оперативные вмешательства

>  Вентиляторная пневмония  n  Развитие в течение 5 дней ИВЛ n Вентиляторная пневмония n Развитие в течение 5 дней ИВЛ n По этиологии и клинико-рентгенологическим проявлениям сходна с госпитальной пневмонией n Предиктор летальности

>  Критерии тяжелого течения   нозокомиальной пневмонии n  Перевод в ОИТ Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии n Перевод в ОИТ n Дыхательная недостаточность n Мультилобарное поражение, кавитация n Сепсис (олигурия, гипотензия, длительное более 4 ч. применение вазопрессоров, ОПН, гемодиализ)

> Специфические факторы риска,  модифицирующие АБ-терапию  госпитальной пневмонии Факторы риска Анаэробная инфекция Специфические факторы риска, модифицирующие АБ-терапию госпитальной пневмонии Факторы риска Анаэробная инфекция (мягкие ткани, ЖКТ и т. д. ) Стафилококк (кома, печеночная энцефалопатия употребление наркотиков, сахарный диабет, почечная недостаточность) Легионелла (длительный прием стероидов) Синегнойная палочка ( деструктивные поражения легких, имуносуппрессоров, гепатит, цирроз, нейтро-, лейкопения, длительное пребывание в стационаре)

>Особенности пневмоний при алкоголизме  n  Возбудитель – клебсиелла, бактероиды, фузобактерии, синегнойная палочка Особенности пневмоний при алкоголизме n Возбудитель – клебсиелла, бактероиды, фузобактерии, синегнойная палочка n Частота при циррозе – до 25%, летальность – 40% n Стертая клинико-лабораторная картина, спонтанная бактериальная эмпиема в 13% n Усиление печеночной энцефалопатии

>  Аспирационная пневмония n  Химический   пневмонит р. Н желудочного сока Аспирационная пневмония n Химический пневмонит р. Н желудочного сока > 2, 5, большой ( объем аспирации) Варианты течения: респираторный дистресс-синдром, повторные обострения, выздоровление n Механическая обструкция ( угнетение сознания, кашлевого рефлекса, утопление, нарушение регуляции дыхания, апное) n Бактериальная инфекция

>    Вирусные пневмонии n  Вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна- Вирусные пневмонии n Вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна- Барр, аденовирус, ветряная оспа, n Снижение иммунитета (длительная иммуносуппрессивная терапия, ВИЧ, посттрансплантационный синдром, дефекты клеточного и гуморального иммунитета, цитопения) n Пути распространения инфекции: нисходящий, аспирация, реактивация вирусов из нервных ганглиев, виремия

>   Клиника вирусных пневмоний n  Одышка, кашель, лихорадка, кровохарканье n Клиника вирусных пневмоний n Одышка, кашель, лихорадка, кровохарканье n Бронхиальная обструкция n Рентгенологические признаки: ретикуло-нодулярные изменения, множественные инфильтраты, кальцинаты (ветряная оспа) n Присоединение бактериальной, грибковой инфекции (аспергилла, пневмоциста, кандида)

>   Лечение вирусных пневмоний n  Противовирусные препараты (ганцикловир, интерферон) n Лечение вирусных пневмоний n Противовирусные препараты (ганцикловир, интерферон) n Антибиотики (макролиды, фторхинолоны) n Ингибиторы ЦОГ n Муколитики, антиоксиданты (флуимуцил) n Бронхолитики n Иммуномодуляторы

>   Эмпирическая терапия Внебольничная П, амбулаторное лечение:  типичная П – β-лактамные Эмпирическая терапия Внебольничная П, амбулаторное лечение: типичная П – β-лактамные АБ, атипичная П – макролиды Легкое течение – АБ перорально, в/м Ср. тяжелое – АБ парентерально Тяжелое – АБ внутривенно При наличии факторов риска – АБ с ингибиторами лактамаз

>  Критерии достаточности АБ терапии  внебольничной пневмонии (через 48 -72 часа от Критерии достаточности АБ терапии внебольничной пневмонии (через 48 -72 часа от начала лечения) T<37, 5 o C Отсутствие интоксикации ЧД < 20 в мин Лейкоциты < 10 х109/л, нейтрофилы < 80%, юные формы < 6% Отсутствие рентгенологической отрицательной динамики Длительность лечения: Обычно 7 -10 дней Микоплазменная, хламидийная П – 14 дней, Стафилококковая, Г-энтеробактериальная П – 14 -21 день

>Признаки неэффективности эмпирической   АБ терапии n  Лейкопения n  Гипонатриемия n Признаки неэффективности эмпирической АБ терапии n Лейкопения n Гипонатриемия n Абсцедирование n Плевральный выпот n Мультилобарное поражение

> Частые ошибки АБ терапии при пневмонии Гентамицин при Аминогликозиды неактивны в отношении внебольничной Частые ошибки АБ терапии при пневмонии Гентамицин при Аминогликозиды неактивны в отношении внебольничной П пневмококка, микоплазмы, хламидии Ампициллин Низкая биодоступность (40%) по сравнению с перорально амоксициллином (75 -93%) Ко-тримоксазол Высокая резистентность к препарату пневмококка, H. influenzae в России Монотерапия ФХ 2 Низкая активность против пневмококка (ципрофлоксацин, пефлоксацин) АБ + нистатин Не доказана эффективность при отсутствии иммунодефицита. При местном применении не предотвращает развитие кандидоза слизистой рта

>Частая смена АБ  Показания для замены АБ:     Клиническая неэффективность Частая смена АБ Показания для замены АБ: Клиническая неэффективность (48 -72 часа) Развитие серьезных лекарственных реакций Высокая потенциальная токсичность АБ Продолжение АБ Основные критерии отмены АБ при терапии до неосложненной внебольничной П: полной Стойкая нормализация Т (3 дня подряд) нормализации Уменьшение кашля, улучшение отделения всех показателей мокроты Позитивная рентгенологическая динамика Позитивная лабораторная динамика

>    Внебольничная пневмония На дому S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. Pneumoniae, Внебольничная пневмония На дому S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. Pneumoniae, вирусы АБ выбора: Макролиды рокситромицин (рулид) – 0, 15 х 2 раза в сутки или 0, 3 х 1 раз Азитромицин (сумамед) – 0, 5 х 1 раз в сутки; Амоксициллин 0, 5 через 6 часов или 2, 0 -6, 0 парентерально в 4 введ. АБ альтернативные: Амоксациллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) 1, 0 внутрь х 2 раза; Ампициллин/сульбактам (уназин) 0, 375 -0, 75 внутрь х 2 раза; Левофлоксацин (таваник) 0, 5 внутрь х 1 раз; Моксифлоксацин (авелокс) 0, 4 внутрь х 1 раз

>В общей палате АБ выбора Пенициллин 2 -4 млн ЕД/сутки в 4 введения; Ампициллин В общей палате АБ выбора Пенициллин 2 -4 млн ЕД/сутки в 4 введения; Ампициллин 2, 0 -6, 0/ сутки парентерально в 4 введения + Макролид (рулид, сумамед) АБ альтернативные Цефалоспорины (ЦС) II-III + макролид Цефотаксим (клафоран) 3, 0 -8, 0/сут парентерально в 2 -3 введения Цефтриаксон (роцефин) 1, 0 -2, 0/сут парентерально 1 раз в сутки Цефтазидим (фортум) 2, 0 -4, 0/сут внутривенно в 2 введения; Левофлоксацин, моксифлоксацин

>В ОИТ + L. pneumophila АБ выбора Амоксациллин/клавуланат; Ампициллин/сульбактам; ЦС III (фортум) – IV В ОИТ + L. pneumophila АБ выбора Амоксациллин/клавуланат; Ампициллин/сульбактам; ЦС III (фортум) – IV (цефепим (максипим) 1, 0 -2, 0 парентерально 2 раза в сутки ) + Макролид Левофлоксацин, моксифлоксацин АБ альтернативные Карбапенемы: имипенем (тиенам) 1, 0 в/в кап каждые 8 часов меропенем (меронем) 1, 0 в/в кап каждые 8 часов + Макролид

>   Нозокомиальная пневмония В общей палате Enerobactericae, S. pneumoniae, Acinetobacter, + Pseudomonas, Нозокомиальная пневмония В общей палате Enerobactericae, S. pneumoniae, Acinetobacter, + Pseudomonas, S. aureus (реже), Legionella АБ выбора Амоксациллин/клавуланат; Ампициллин/сульбактам; ЦС II - III АБ альтернативные Респираторные ФХ; Карбапенемы; Цефоперазон/сульбактам (сульперазон) 2, 0 -4, 0 в сутки парентерально в 2 -3 введения или цефепим

>В ОИТ АБ выбора Карбапенемы; Цефепим АБ альтернативные Цефоперазон/сульбактам; Тикарциллин/клавуланат (тиментин) 3, 1 в/в В ОИТ АБ выбора Карбапенемы; Цефепим АБ альтернативные Цефоперазон/сульбактам; Тикарциллин/клавуланат (тиментин) 3, 1 в/в кап. каждые 4 -6 час. Пиперациллин/тазобактам (тазоцин) 2, 25 -4, 5 в/в кап. 3 -4 раз /сут

>Респиратор-ассоциированная пневмония Ранняя (ИВЛ < 5 дней) S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus АБ Респиратор-ассоциированная пневмония Ранняя (ИВЛ < 5 дней) S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus АБ выбора ЦС II-III; Амоксациллин/клавуланат; Ампициллин/сульбактам; АБ альтернативные Цефепим; Цефоперазон/сульбактам; Левофлоксацин, моксифлоксацин; Карбапенемы

>Респиратор-ассоциированная пневмония Поздняя (ИВЛ > 5 дней) Pseudomonas spp, Enterobacter spp,  Acinetobacter spp, Респиратор-ассоциированная пневмония Поздняя (ИВЛ > 5 дней) Pseudomonas spp, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, K. pneumoniae, Enterobacteriaceae, S. aureus (реже) АБ выбора: Цефтазидим (фортум); Цефоперазон (цефобид); Цефепим; Карбапенемы; Все ± аминогликозиды (гентамицин 3 -5 мг/кг/сут парентерально 1 -2 введения, амикацин 15 -20 мг/кг/сут парентерально 1 -2 введения) АБ альтернативные ФХ; Тикарциллин/клавуланат; Пиперациллин/тазобактам

>    Пневмония при СПИДе P. carinii, S. pneumoniae, H. influenzae, M. Пневмония при СПИДе P. carinii, S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma и др. АБ выбора Ко-тримоксазол (бактрим, бисептол) 20 мг/кг/сут в/в капельно 3 недели; + ампициллин + итраконазол (орунгал) 0, 1 -0, 2 через 12 часов пожизненно АБ альтернативные Пентамидин 3 -4 мг/кг/сут 1 раз в сутки 2 -3 недели + ЦС II-III, Амоксациллин/клавуланат; Ампициллин/сульбактам

>  Аспирационная пневмония 1 Аспирация желудочного содержимого на фоне кишечной непроходимости, приеме антацидов/антисекреторных Аспирационная пневмония 1 Аспирация желудочного содержимого на фоне кишечной непроходимости, приеме антацидов/антисекреторных препаратов. Enterobacteriaceae, S. aureus АБ выбора: ЦС III-IV АБ альтернативные: Левофлоксацин; Моксифлоксацин; Ципрофлоксацин; Тикарциллин/клавуланат; Пиперациллин/тазобактам

>2 У пожилых на фоне дисфагии, дисмоторики ЖКТ Enterobacteriaceae, S. aureus, S. pneumoniae, P. 2 У пожилых на фоне дисфагии, дисмоторики ЖКТ Enterobacteriaceae, S. aureus, S. pneumoniae, P. aeruginosa, анаэробы (редко) АБ выбора: Амоксациллин/клавуланат; Ампициллин/сульбактам 3 Внебольничного происхождения АБ выбора: Цефтриаксон (роцефин) Цефотаксим (клафоран) АБ альтернативные: Левофлоксацин, моксифлоксацин

>4 Из отделений длительного пребывания АБ выбора: Цефтазидим, цефоперазон, цефепим; АБ альтернативные: Тикарциллин/клавуланат; Пиперациллин/тазобактам 4 Из отделений длительного пребывания АБ выбора: Цефтазидим, цефоперазон, цефепим; АБ альтернативные: Тикарциллин/клавуланат; Пиперациллин/тазобактам 5 Тяжелые заболевания парадонта, зловонная мокрота, алкоголизм АБ выбора: ЦС III-IV + метронидазол 0, 5 в/в кап 3 раза в сутки Линкомицин 0, 6 -1, 2 парентерально 2 раза в сутки Цефоперазон/сульбактам АБ альтернативные: Левофлоксацин, моксифлоксацин, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам ФХ + метронидазол, линкомицин

>  Профилактика пневмоний n  Борьба с факторами риска n  Образ жизни Профилактика пневмоний n Борьба с факторами риска n Образ жизни n Лечение сопутствующих заболеваний n Вакцинация