Пневмония у детей к м н доц Рамазанова

Пневмония у детей к. м. н. доц. Рамазанова Л. А. Астана 2015

Актуальность • Ежегодно 155 миллионов случаев пневмонии у детей. • Ежегодно 4 млн детей умирают от пневмонии ( 1. 8 млн детей до 5 лет) • Каждые 8 секунд умирает 1 ребенок • Стоимость лечения составляет около 600 миллионов долларов

• В 2007 году ВОЗ и ЮНИСЕФ приняли «Глобальный план действий по профилактике и лечению пневмонии (GAPP)» . • Целью является ускорение темпов борьбы с пневмонией в условиях принятия комплексных мер, направленных на выживание детей.

Показатели заболеваемости пневмонией • Европа - 5 -10 ‰ ( Таточенко В. К. ) • Россия - 4 -17 ‰ ( Баранов А. А. 2007) • Казахстан -10 -15‰ ( статистич. сборники)

Сравнительные показатели заболеваемости детей пневмонией в Астане, РК, Алматы

Заболеваемость пневмонией в северном регионе в сравнении со среднереспубликанскими показателями

Заболеваемость в возрасте 0 -1 г и 0 -5 лет 100 90 80 70 60 50 0 -1 40 0 -5 30 20 10 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014

В структуре причин смерти пневмония у детей до 5 лет : в РК 10. 1% до 1 года в РК 8. 7 В АСТАНЕ 28. 5% !!! В АСТАНЕ 30. 2%!!!

Причины высокой заболеваемости • Социально - демографические • Медицинские (гипердиагностика)

По данным кабинета пульмонолога КДП № 2 • 2010 г. - 3428 детей • 2011 г. - 2366 детей

Нозологическая структура Нозология Всего 2010 2011 3428 2366 О. бр. -лег. патология О. бронхит 3005(87. 5%) 2075(87. 7%) 440(12. 8%) 161(6, 8%) Обстр. бронхит Пневмония 838(24. 4%) 1128(47, 7%) 724(21. 1%) 233(9, 8%) Рекон. пневм. 495(14. 4%) 164(6. 9%)

• Повод для обращения длительный кашель. • Дети лечились с диагнозом затяжная пневмония • Получали несколько курсов антибактериальной терапии, от сульфаниламидов до цефалоспоринов 3 -4 поколения • Анализ ананестических, клиниколабораторных и инструментальных данных позволил исключить пневмонию

Отчетные данные по пульм отд. ГДБ № 2 за 2014 г • предельный объем 1 200 • выполнено 2042 случая • стоимость АБ на 1 ребенка 700 тенге.

Ошибки лечения ü Необоснованная АБТ ü Нерациональная АБТ ü Преимущественное использование парентерального способа введения антибиотиков üПолипрагмазия

Наиболее часто назначаемые препараты в амбулаторных условиях в г. Астана цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон(цеф 3, фортум, сумамед, ромамицин, макропен «защищенные» ПН, пенициллины бисептол последовательная терапия комбинированная терапия

Определение • Пневмония – острое инфекционно воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации МКБ Х ( 1992)

«Золотой стандарт» • Пневмония – острое инфекционновоспалительное заболевание легких , диагностируемое не только по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным, но и по инфильтративным , очаговым или сегментарным изменениям на рентгенограмме Клинические рекомендации, Баранов А. А. , 2007 г.

• Пневмония- острое инфекционновоспалительное заболевание паренхимы легких, клинически проявляющееся дыхательными расстройствами различной степени выраженности, лихорадкой, интоксикацией, характерными физикальными изменениями и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких Протокол диагностики и лечения пневмонии РК, 2007 г. приказ № 764

Определение пневмонии • В соответствии с принятой в 2010 г. Российским респираторным обществом и Федерацией педиатров стран СНГ научно-практической программой «Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика» (2010 г. ) и используемой в настоящее время Рабочей классификацией основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009 г. ) пневмонию определяют как острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией

Основные критерии диагностики ТЕМПЕРАТУРА более 38 ⁰ в течение 3 суток и более ОДЫШКА: ЧД более 60 в мин у детей до 2 -х месяцев ЧД более 50 в мин у детей от 2 -х месяцев до 1 года, ЧД более 40 в мин от 1 года до 5 лет Уровень доказательности А ( критерии ВОЗ)

и( или) втяжение грудной клетки ( без БОС) синдром консолидации легочной ткани: Укорочение, Притупление, Ослабление , локальные хрипы Лабораторные данные рентгенография Т ⁰ ≥ 38⁰≥ 3 дней и( или) одышка Физикально Начало осмотра Алгоритм клинической диагностики пневмонии Очаговая( очаговосливная) Сегментарная Долевая Интерстициальн ая

Классификация • По условиям возникновения: внебольничная, внутрибольничная, пневмония у лиц с ИДС, аспирационные • По форме: очаговая , сегментарная, долевая, интерстициальная • По течению: острое, затяжное • По тяжести: тяжелая, «нетяжелая» ( средней степени тяжести) • Осложнения: легочные и внелегочные

Показания к госпитализации Дети : • Первого полугодия жизни • Всех возрастов при наличии осложнений • Признаки гипоксии, дегидратации • Тяжелая преморбидная патология • Не имеющие условий для лечения на дому • При отсутствии эффекта через 36 -48 часов стартовой антибактериальной терапии • Сегментарные и полисегментарные пневмонии вне зависимости от возраста

• «… необходимо выработать единую стратегию по выбору стартового антибиотика и антибиотика резерва» ( ВОЗ, 1996)

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии Возраст, форма 1 -6 мес, типичная (с инфильтративной или очаговой тенью) Этиология E. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и H. influenzae типа b Стартовый препарат парентерально: амоксициллин/ клавуланат: ампициллин / сульбактам Внутрь: амоксициллин/ клавуланат аугментин, флемоклав Солютаб, амоксициллин, амоксиклав 1 -6 мес, атипичная (с диффузными изменениями) C. trachomatis, реже пневмоцисты, M. hominis, U. urealyticum Современные макролиды Замена при неэффективност и ЦСП 2, 3, 4 поколения карбапенемы, противопсевдомо надные ко-тримоксазол

Возраст, форма Этиология Стартовый препарат 6 мес- 6 лет, Str. Pneumoniae типичная (с H. influenzae типа b инфильтративной или очаговой тенью) Внутрь: амоксициллин( флемоксин) 6 мес- 6 лет- , атипичная (с диффузными изменениями) Современные макролиды M. hominis, реже C. pneumoniae, Замена при неэффективност и ЦСП 2, 3, 4 поколения амоксициллин/ клавуланат аугментин, флемоклав Солютаб, амоксициллин, амоксиклав ко-тримоксазол

Возраст, форма 6 – 15 лет, типичная Этиология Str. Pneumoniae Стартовый препарат Внутрь: амоксициллин ( флемоксин) Замена при неэффективност и макролиды, ЦСП 2, 3, 4 поколения амоксициллин/ клавуланат аугментин, флемоклав Солютаб, амоксициллин, амоксиклав 6 -14 лет- , атипичная M. hominis, реже C. Pneumoniae Современные макролиды ко-тримоксазол

Препараты 1 -го выбора: Используют при внебольничных инфекциях при отсутствии оснований для наличия лекарственной устойчивости • • пенициллин, ампициллин парентерально, амокcициллин ( флемоксин солютаб), макролиды

Препараты 2 выбора При предшествующей (за 1 -3 месяца) терапии антибиотиками, внутрибольничной инфекции, аллергических реакциях « Защищенные» пенициллины аугментин, амоксиклав, флемоклав солютаб, Цефалоспорины 2 поколения Макролиды • уназин

Препараты 3 -го выбора (резервные) Только в случаях полирезистентности !!! • цефалоспорины 3 -4 поколения • карбопенемы, • ванкомицин • комбинация антибиотиков

Оценка эффективности антибактериальной терапии (через 24 -48 часов) Ø Полный эффект – уменьшение клинических симптомов tºC<38ºC. Лечение продолжить. Ø Частичный эффект – улучшение общего состояния и аппетита, уменьшение выраженности симптомов при сохранении фебрильной tºC. Противовосп. терапия Смена антибиотиков не требуется. Ø Отсутствие эффекта – стойкая tºC при ухудшении местного воспалительного процесса и общих расстройст Требует смены антибиотика.

Благодарю за внимание.