ПНЕВМОНИЯ СОСТОЯНИЕ

ПНЕВМОНИЯ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Пневмония одно из распространенных заболеваний органов дыхания встречающееся у 3 -15 человек/на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных (госпитальных) - 20%, у пожилых -30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмония в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Пневмония - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и эксудацией паренхимы.

КЛАССИФИКАЦИЯ Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний: - внебольничные пневмонии (первичные); - нозокомиальные пневмонии; - пневмонии у больных с иммунодефицитами; при сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т. д. ), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т. д. ). По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

ГОСПИТАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ n Госпитальная пневмония - это пневмония развившаяся через 48 часов и позднее после госпитализации, за исключением инфекционных заболеваний в инкубационном периоде, при которых возможно поражение легких. Состояние проблемы. n Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70% , но непосредственной причиной гибели больного пневмония является в 30%-50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода. n Сложности , с которыми встречается врач в практической работе начинаются с эпидемиологии – госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям требующим регистрации и, соответственно, точной статистики нет. Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5 – 10 случаев на 1000 госпитализированных.

Наиболее значимыми факторами риска при нозокомиальных пневмониях являются: n Тяжесть заболевания n Длительная госпитализация n Длительное нахождение в блоке интенсивной терапии n Пожилой возраст n Антибактериальная терапия n Эндотрахеальная интубация n Трахеостомия n Антацидная терапия n Курение n Хирургические вмешательства n Уремия

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА: n Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. n Тяжелого течения. n Правосторонний экссудативный плеврит. n Инфекционно-токсическая почка. n Дыхательная недостаточность 2 ст.

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются: -Streptococcus pneumoniae -Mycoplazma pneumoniae -Hemophilus influenzae -Influenza virus -Chlamidia pneumoniae -Legionella spp. -Staphylococcus aureus - редко -Грам отрицательная флора - редко В 20 -30% этиология пневмоний не устанавливается

При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются: Грам - положительная флора: Грам - отрицательная флора: -Staphylococcus aureus -Pseudomonas aeruginoza -Streptococcus pneumoniae -Klebsiella pneumoniae -Echerichia coli -Proteus mirabilis -Legionella pneumophila -Hemophilus influenzae -Анаэробы -Вирусы -Aspergilus, Candida -Pneumocystis carini

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: ЖАЛОБЫ: - Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке - Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: - крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания

ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ: - рентгенография органов грудной клетки в 2 -х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов) - микробиологическое исследование: * окраска мазка по Граму * посев мокроты с количественным определением КОЕ/МЛ и чувствительности к антибиотикам - клинический анализ крови. Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ - Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии). - Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД. - Серологическое исследование(определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), стариков.

- Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета. - Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом. - Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.

- Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит. - Изотопное сканирование легких и ангиопульмонографию при подозрении на ТЭЛА. Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре куда больной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

КРИТЕРИИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: -Возраст старше 70 лет -Сопутствующие хронические заболевания: · хроническая обструктивная болезнь легких · застойная сердечная недостаточность · хронические гепатиты · хронические нефриты · сахарный диабет · алкоголизм или токсикомания · иммунодефициты · неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 -х дней · спутанность или снижение сознания · возможная аспирация · число дыханий более 30 в минуту · нестабильная гемодинамика · септический шок · инфекционные метастазы · многодолевое поражение · эксудативный плеврит · абсцедирование · лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 0000 · анемия- гемоглобин менее 9 г/мл · почечная недостаточность- мочевина более 7 м. М · социальные показания

КРИТЕРИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Дыхательная недостаточность: * РО 2 /Fi. O 2 (ИНДЕКС ОКСИГЕНАЦИИ) < 50(< 00 при ХОБЛ) * признаки утомления диафрагмы * необходимость в механической вентиляции Недостаточность кровообращения: * шок - систолическое АД<90 мм рт. ст. , диастолическое АД <60 мм. рт. ст. * необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа * диурез < 0 мл/час * острая почечная недостаточность и необходимость диализа * синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания * менингит * кома

ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ препаратами выбора являются пенициллины в том числе с клавулановой кислотой, макролиды, и цефалоспорины 1 -й генерации. Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения. ПРИ ГОСПИТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯХ препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3 -й генерации, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы. Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 -х антибиотиков: пенициллиновый + аминогликозидный антибиотик цефалоспориновый 1+ аминогликозидный антибиотик цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик иногда 3 -х антибиотиков: пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ n при наличии бактериальной инфекции как можно раннее назначение антибиотиков n антибиотики назначаются в соответствии с антибиотикограммой n дозы и способы введения определяются тяжестью состояния n антибиотики назначаются с учетом возможных побочных действий (аллергия, поражение почек, печени и т. д. ) n лечение антибиотиками проводится под динамическим микробиологическим контролем n сочетание антибактериальных препаратов основывается на знании механизма их действия : бактерицидный + бактерицидный, бактериостатический + бактериостатический

Пенициллины Достоинствами этой группы являются их бактерицидный характер действия, низкая токсичность, хорошее проникновение в ткани и жидкости организма, высокая эффективность по отношению к микроорганизмам, сохранившим чувствительность к этим препаратам. Выбор препарата зависит от выделенного микроорганизма. В основном для лечения Гр+ флоры применяется пенициллин (кроме пенициллиназообразующего стафилококка), оксациллин и диклоксациллин устойчивы к пенициллиназе. Им отдается предпочтение при заведомой стафилококковой инфекции. Более широким спектром (за счет Гр-флоры) обладает ампициллин, действующий на гемофильную палочку, кишечную палочку, синегнойную палочку. Аугментин (амоксиклав) препарат с широким спектром действия и за счет клавулановой кислоты устойчивый к беталактамазам (пенициллиназе). Карбенициллин, азлоциллин помимо Гр+ флоры действуют на протей, кишечную палочку, синегнойную палочку т. е. Гр- флору, встречающуюся при госпитальных пневмониях. Лимитировать назначение пенициллинов может их непереносимость, различные аллергические реакции, резистентность микроорганизмов.

Цефалоспорпины Цефалоспорины относятся к β-лактамам и представляют один из наиболее обширных классов бактерицидных антибиотиков. Выделяют четыре поколения цефалоспоринов, причем первые три представлены препаратами для парентерального и перорального применения. Цефалоспорины 1 и 2 генерации по спектру антибактериальной активности близки к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин), но их преимущество состоит в устойчивости к пенициллиназе стафилококков и большей активности против эшерихий, устойчивой к ампициллину гемофильной палочке и высокой активностью в отношении клебсиелл. Спектр действия цефалоспоринов 3 генерации смещен в сторону Гр+бактерий, в том числе и вырабатывающих беталактамазы. Цефтазидим сохраняет высокую активность против синегнойной палочки. Препараты этой группы могут вызывать перекрестные аллергические реакции с пенициллиновой группой. Препараты пероральные: цефалексин, цефуроксим аксетил, цефиксим, цефадроксил, цефаклор, цефтибутен

Аминогликозиды Бактерицидные антибиотики широкого спектра действия. Назначаемые как при Гр+ флоре (в том числе и при устойчивых к пенициллину стафилококков). Представители этой группы гораздо более эффективны против Гр- микроорганизмов у тяжелых больных с гнойносептическими осложнениями, ослабленных больных пожилого возраста больных с различными видами иммунодефицитов. Часто эти препараты назначаются в комбинации с пенициллинами и цефалоспоринами для расширения спектра действия. Ото- и нефротоксическое действие сохраняется за всеми препаратами этих групп и может в какой-то степени ограничивать широту спектра применения этих антибиотиков. Препараты: Стрептомицин Неомицин Канамицин Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин Амикацин

Макролиды Бактериостатические антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков. Большим преимуществом антибиотиков этой группы является активность против устойчивых к пенициллину, тетрациклину, левомицетину грамположительных кокков и возбудителей атипичных пневмоний - хламидий, микоплазм, легионелл. Для современных генераций макролидов характерны высокие концентрации антибиотика в тканях, внутриклеточно, что и определяет их высокую антибактериальную активность. Устойчивы к макролидам грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, нокардии. Макролиды имеют преимущество при непереносимости пенициллинов, цефалоспоринов конечно с учетом их спектра действия. Современные макролиды/азалиды позволяют достичь терапевтического эффекта при значительном уменьшении дозы препарата и побочных действий. Препараты: Эритромицин Олеандомицин Спирамицин Джозамицин Мидекамицин Полусинтетические Рокситромицин Кларитромицин Азитромицин Мидекамицина ацетат

Фторхинолоны Противомикробные препараты, входящие в эту группу, обладают бактерицидным действием в отношении грамположительных кокков, в том числе стафилококков, продуцирующих пенициллиназу, грамотрицательных бактерий: синегнойной, гемофильной и кишечной палочек, энтерококков, менингококков, микоплазм, хламидий и легионелл. Среди побочных эффектов отмечаются поражения желудочнокишечного тракта: боли, диарея, псевдомембранозный колит, появление ферментемии, поражение системы кроветворения: анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, различные аллергические реакции. Препараты этой группы не рекомендуется назначать беременным, кормящим и детям до 14 лет. Препараты: I поколение: Налидиксовая кислота Оксолиновая кислота Пипемидовая кислота II поколение: Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ломефлоксацин III поколение: Спарфлоксацин Левофлоксацин IV поколение: Моксифлоксацин

Карбапенемы Имипенем - бета-лактамный антибиотик оказывающий бактерицидное действие. Комбинация имепенема с циластатином натрия(ингибитором фермента метаболизирующего имепенем в почках) позволяет повысить концентрацию неизмененного имепенема в моче. Препарат высокоактивен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий в том числе вырабатывающих беталактамазы и нечувствительных к пенициллинам , цефалоспоринам и аминогликозидам. Имепенем эффективен при лечении как аэробной, так и анаэробной инфекции. На легионеллы, хламидии и микоплазмы не действует. Побочные действия в основном проявляются со стороны желудочно-кишечного тракта(тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит), системы крови(анемия, тромбоцитопения, лейкопения и агранулоцитоз) , почек (олиго-анурия с развитием почечной недостаточности), аллергические реакции характерные для бета-лактамных антибиотиков. Препараты: имипенем и меропенем

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПНЕВМОНИЙ ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ - нативная и/или свежезамороженная плазма 1000 - 000 мл за 3 суток - в/в иммуноглобулин 6 -10 г/сут однократно КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ - гепарин 20000 ед/сут - реополиглюкин 400 мл/сут КОРРЕКЦИЯ ДИСПРОТЕИНЕМИИ - альбумин 100 - 00 мл/сут (в зависимости от показателей крови) - ретаболил 1 мл в 3 суток N 3

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ - солевые растворы(физиологический, Рингера и т. д. ) 1000 - 3000 мл - глюкоза 5% -400 -800 мл/сут - гемодез 400 мл/сут Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза. КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности КОРТИКОСТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ - В/в преднизолон 60 -90 мг или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно- токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д. )

АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ - Аскорбиновая кислота - 2 г/сут per os - рутин - 2 г/сут per os АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ - контрикал и др. 100000 ед/сут на 1 -3 суток при угрозе абсцедирования

БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ - эуфиллин 2, 4%-5 -10 мл раза сут. в/в капельно - атровент 2 -4 вдоха 4 раза в сутки - беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки - кортикостероиды ? - отхаркивающие (лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут) Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т. д. , но ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть: -для пневмококковой пневмонии - 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток) -для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой - 1 - 4 суток - для пневмонии, вызванной стафилококками -1 сутки - для пневмонии, вызванной пнемоцистами -14 - 21 сутки -для пневмонии, вызванной легионеллой - 21 сутки -для пневмонии, осложненной абсцедированием - 42 - 56 суток Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты, используя которые можно объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную схему лечения.

Недопустимые сочетания лекарственных препаратов. Сочетание Причины запрета на сочетание Сердечные гликозиды и эуфиллин Химический антагонизм. одновременно в одной смеси Фармакологический антагонизм. Риск развития опасных аритмий. Эуфиллин и аскорбиновая кислота в одном Химическая несовместимость (эуфиллин – растворе (или другие препараты, имеюще щелочь). кислую р. Н) Муколитики и противокашлевые Разжижение мокроты, блок кашлевого препараты: бромгексин, амброксол, N- рефлекса, стекание мокроты в более ацетилцистеин с одной стороны, и мелких дыхательные пути, рецидив или бронхолитин, либексин, глауцин, кодеин развитие инфекционного процесса. — с другой стороны. Бромгексин (амброксол) и кромогликат Химическая несовместимость натрия в одной растворе для аэрозоля Макролиды (за исключением Кардиотоксическое действие, риск азитромицина) и астемизол (терфенадин) развития тяжёлой аритмии

Варианты назначения антибактериальных препаратов при анализе эпидемиологических данных Во время эпидемии гриппа: возбудитель вирус + стафилококк. Используются: полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1 -го и 2 -го поколения; аминогликозиды; фторхинолоны; карбапенемы

Во время вспышки ангины: возбудитель стрептококк. Используются: полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1 -го и 2 -го поколения; макролиды Во время вспышки невирусной инфекции: Возбудитель микоплазма и хламидии. Используются: макролиды

Выбор антибактериальной терапии по особенностям клинической симптоматики Начало с общих симптомов интоксикации, на 2 -е сутки появление кашля, кровохарканья - ржавой мокроты, болей в грудной клетке при вдохе, кашле; физикально: притупление, усиление голосового дрожания, крепитация; есть эффект от пенициллинов. Возбудитель: пневмококк (посев + титры а. т. ) Используются полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1 -го и 2 -го поколения; макролиды.

Часто на фоне гриппа, в стационаре; частое появление полостных образований - булл и абсцессов; часто - резистентность к пенициллинам. Возбудитель стафилококк (посев + титры а. т. ) Используются полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1 -го и 2 -го поколения; аминогликозиды; фторхинолоны; ванкомицин (трициклический гликопептид при резистентности к метициллину)

Связь с ангиной, при сепсисе, возможно абсцедирование - мелкие полости; может быть резистентность к пенициллину. Возбудитель стрептококк (посев + титры а. т. ) Используются полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1 -го и 2 -го поколения; макролиды

Неспецифические симптомы характерные для кокковой инфекции: высокая степень интоксикации; гнойные осложнения (плеврит, синусит и т. д. ); выраженные воспалительные изменения в крови. Возбудители пневмококк, стафилококк, стрептококк. Используются полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1 -го и 2 -го поколения; макролиды

Нет эффекта от пенициллина; скудная аускультативная симптоматика при (часто) долевом поражении на RG; густая вязкая мокрота, иногда в виде «малинового желе» ; эффект от аминогликозидов и цефалоспоринов. Возбудитель клебсиелла (посев + титры а. т. ) Используются цефалоспорины 1 -го, 2 -го и 3 - го поколений; аминогликозиды; карбапенемы

При разъездном характере работы (гостиницы, общежития), работа в складских, промышленных помещениях, при монтаже; в помещениях с кондиционерами; часто полисегментарные поражения; неэффективность пенициллинов, аминогликозидов, цефалоспоринов; эффективны макролиды. Возбудитель легионелла (только по титрам антител). Используются макролиды или рифампицин.

У молодых, в организованных коллективах; как при ОРВИ - эпидемический характер распространения; высокая степень интоксикации при минимальных аускультативных и рентгенологических изменениях (усиление легочного рисунка); эффективны макролиды и тетрациклины. Возбудитель микоплазма, хламидии (только по титрам антител). Используются макролиды

Всегда вторичная пневмония, с гнойным поражением и соответствующей зеленой мокротой; на фоне гнойного бронхита, бронхоэктазов; при неоднократном лечении антибиотиками; с резистентностью к пенициллину; при эффективности цефалоспоринов 2 -го и 3 -го поколений, аминогликозидов, фторхинолонов. Возбудители: кишечная палочка, синегнойная палочка, протей (посев + титры а. т. ) Используются: цефалоспорины 2 -го и 3 -го поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы

Клиника инфекционных, аутоиммунных и аллергических поражений при врожденных иммунодефицитах; клиника онкологических, гематологических заболеваний и у больных с трансплантацией органов, получающих цитостатики при СПИДе. Возбудители: Гр(-) флора, грибы (посев + титры а. т. ), пневмоциста (микроскопия), Цитомегаловирус (титры а. т. ) Используются цефалоспорины 2 -го и 3 -го поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, антимикотические препараты, ацикловир.

Бензилпенициллин· при пневмококковой, стрептококковой, стафилококковой этиологии 4 -6 млн. ЕД в/м, в/в равными дозами каждые 4 часа или 5 -10 млн. ЕД и более в/в в первые дни лечения, в последующие дни в/м равными дозами каждые 4 -6 часов

n Оксациллин 4 -10 г в/м, в/в, per os, равными дозами каждые 4 -6 часов. n Ампициллин (Ампизид, апо-ампи, кампициллин, пентарцин, пентрексил, стандациллин и др. ) 2 -4 г и более в/м, в/в, per os (в зависимости от вида возбудителя).

n Амоксициллин (Амоксиллат, гоноформ, грюнамокс, оспамокс, флемоксин солютаб, хиконцил и др. ) 1, 0 -1, 5 г (до 4, 5 г) per os равными дозами каждые 8 часов. n Амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) 1, 87 г на 3 приема per os 3, 6 -4, 8 г на 3 -4 в/в введения

n Цефуроксим (зинацеф, зиннат )3 -6 г в/м, в/в каждые 12 часов n Цефтриаксон (роцефин, лонгацеф) 1 -2 г 1 раз в сутки в/м, в/в при тяжелом течении до 4 г n Цефтазидим (кефадим, фортум) 4 -6 г в/м, в/в каждые 12 часов

n Имипенем/циластатин (тиенам) 2 -4 г (в расчете на имипенем) в/в, в/м на 3 -4 введения n Меропенем (меронем) 1, 5 -3 г в/в на 3 введения n Эритромицин 1 -2 г per os, 0, 6 г в/в, равными дозами, каждые 8 часов. n Спирамицин (ровамицин) 6 -9 млн. МЕ per os, 4, 5 млн. МЕ в/в равными дозами 2 -3 раза в сутки

n Азитромицин (сумамед) 500 мг per os за 1 приём n Кларитромицин (клацид, фромилид) 500 - 1000 мг per os на 2 приема n Рокситромицин (рулид) 300 мг per os на 2 приема n Линкомицин 1, 8 -2, 4 г в/в, в/м, per os равными дозами каждые 8 -12 часов

n Метациклин 0, 6 г на 2 приема равными дозами каждые 12 часов n Доксициклин 0, 2 г в первый день лечения, 0, 1 г в в последующие дни per os 1 раз в сутки

n Гентамицин 240 -320 мг в/м, в/в на 3 введения равными дозами каждые 8 часов n Ципрофлоксацин (ципробай, цифран и др. ) 500 -1000 мг per os, в/в на 2 раза в сутки 400 - 800 мг в/в на 2 раза в сутки n Офлоксацин (таривид, заноцин и др. ) 800 мг per os, в/в на 2 раза в сутки n Фузидиевая кислота 1, 5 г в/в на 3 введения

Вакцинопрофилактика пневмококковых инфекций Согласно позиции ВОЗ и Российского респираторного общества «Вакцинация — единственная возможность предотвратить развитие пневмококковой инфекции» . В Российской Федерации 94% от всех этиологически расшифрованных случаев осложненной пневмококковой инфекции у детей приходится на пневмококковую внебольничную пневмонию. Пневмококк является причиной до 76% внебольничных пневмоний у взрослых россиян. Для вакцинации против пневмококковой инфекции лиц старше 2 лет в США с 1983 г. , а в РФ с 1999 г. успешно применяются полисахаридные поливалентные вакцины, содержащие антигены 23 серотипов, вызывающих до 90% инвазивных заболеваний пневмококковой этиологии. Вакцинация проводится однократно, с последующей ревакцинацией пациентов из групп высокого риска (старше 65 и иммуноскомпрометированные лица) через 5 лет. Эффективность полисахаридных вакцин достигает 80%, но может быть ниже у пожилых лиц, больных иммунодефицитными состояниями, а также у детей младше 2 лет. Эти вакцины обусловливают формирование Т-независимого В-клеточного иммунитета.

Показания для применения полисахаридной пневмококковой вакцины таковы: всем лицам 65 лет и старше; n лицам от 2 до 64 лет с хроническими заболеваниями сердца, легких, с серповидно-клеточной анемией, сахарным диабетом, циррозом печени, страдающими алкоголизмом; n лицам от 2 до 64 лет с иммунодефицитными заболеваниями, так как лимфогрануломатоз, лимфома и лейкемия, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, множественная миелома, ВИЧ-инфекция, заболевания селезенки или аспления, при трансплантации органов; n лицам от 2 до 64 лет, получающим иммуносупрессорную терапию (лучевая терапия, длительный курс кортикостероидов или цитостатиков); n взрослым от 19 до 64 лет, страдающим бронхиальной астмой, и курильщикам; n лицам, длительно пребывающих в детских коллективах. В настоящий момент в РФ зарегистрирована только одна полисахаридная вакцина «Пневмо 23» (Санофи Пастер), проходит регистрацию популярная в США вакцина «Пневмовакс 23» (Мерк энд Ко)

n Для детей младше 2 лет применяют конъюгированную с белком 7 -валентную пневмококковую вакцину. Она содержит антигены 7 инвазирующих пневмококков, обусловливающих 80% всех пневмококковых инфекций у детей в развитых странах. Вакцина формирует Т-клеточный ответ и высоко иммуногенна. В большинстве развитых стран эта вакцина делается массово по национальным календарям с 2 -месячного возраста и до 2 лет, а также детям до 5 лет из в групп риска. n В настоящее время в РФ применяется единственная в мире зарегистрированная конъюгированая пневмококковая вакцина «Превенар» производства компании Вайет (США). Надо заметить, что в отличие от США, где включенные в вакцину «Превенар» серотипы 14, 6 B, 19 F, 18 C, 23 F, 4, и 9 V охватывают 87% изолятов от больных детей, в странах Азии очень актуальны серотипы 1 и 5, а в России — серотипы 1 и 3. Поэтому в РФ детям старше 2 лет и взрослым в группах риска наиболее целесообразно применение полисахаридной вакцины, включающей эти недостающие серотипы

Вакцинопрофилактика гемофильной пневмонии n Бактерия Haemophilus influenzae типа В (ХИБ-инфекция) — широко распространенный возбудитель тяжелых инфекций, в основном, у детей до 6 лет. Среди осложненных пневмоний в развитых странах удельный вес ХИБ-инфекии составляет 10 -24%. n Массовая вакцинация детей против ХИБ-инфекции позволила сократить заболеваемость гемофильными инфекциями с 40 -100 на 100 тыс. в 1980 г до 1, 3 на 100 тыс. в 1990 г. В развитых и во многих развивающихся странах массовая ХИБ-вакцинация позволила снизить заболеваемость осложненными пневмониями на 20% (напр. , в Чили с 5, 0 до 3, 9 на 1000). Если учесть тот факт, что среди штаммов ХИБ растет устойчивость к антибиотикам, ХИБ-вакцина становится все более актуальной. ВОЗ рекомендует включение ХИБ-вакцины в национальные календари во всех странах, отмечая, что «недостаток данных по заболеваемости не должен препятствовать внедрению ХИБ-вакцин» . ХИБ-вакцина рекомендована МЗ РФ для использования там, где для этого есть возможности. В РФ зарегистрированы несколько зарубежных ХИБ-вакцин ( «Акт-Хиб» фирмы Авентис Пастер, «ХИБЕРИКС» фирмы «Глаксо Смит. Кляйн» и др)