ПНЕВМОНИЯ ПНЕВМОНИЯ — острое инфекционное заболевание которое

ПНЕВМОНИЯ

ПНЕВМОНИЯ - острое инфекционное заболевание, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ • встречается у 3 -15 человек на 1000 населения • смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных - 20%, у пожилых - 30% • ошибки в диагностике достигают 20% • диагноз пневмония в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших

Классификация пневмонии Выделяют: 1. Внебольничная (возникшая в амбулаторных, домашних условиях) пневмония 2. Нозокомиальная (возникшая в лечебном учреждении) 3. Аспирационная пневмония 4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия, сахарный диабет, гепатиты и т. д. )

Классификация пневмонии По степени распространенности: 1. Очаговая (занимает небольшой очаг лёгкого) 2. Сегментарная (распространяться на один или несколько сегментов лёгкого) 3. Лобарная или долевая (крупозная пневмония) Пневмония может быть: 1. 2. 3. 4. Односторонней Двусторонней Однодолевой Многодолевой

Классификация пневмонии По степени тяжести: 1. Легкая: t < 38°С ЧД < 20 в мин ЧСС = +10 уд. в мин на 1°С лейкоциты < 10, 0 -12, 0 тыс/мкл 2. Среднетяжелая 3. Тяжелая t > 39°С ЧД > 30 в мин ЧСС > 120 в мин и не коррелирует с t Лейкоцитоз > 25, 0 или лейкопения < 4, 0 тыс/мкл Наличие осложнений

Наиболее характерные возбудители 1. Внебольничная пневмония – грамположительная флора - Streptococcus pneumoniae - Hаemophilus influenzae - Mycoplazma pneumoniae - Chlamidia pneumoniae - Legionella pneumophila - Klebsiella pneumoniae - Staphylococcus aureus Грамотрицательная флора - редко

Наиболее характерные возбудители 2. Госпитальная пневмония – преимущественно грамотрицательная флора Наиболее частые возбудители: - энтеробактерии - Pseudomonas aeruginoza - Staphylococcus aureus - анаэробная микрофлора полости рта Развивается через 48 -72 часа после поступления больного в стационар. Течение крайне тяжелое.

Наиболее частые пути проникновения микроорганизмов в легочную ткань: 1. Бронхогенный — аспирация ( вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний) 2. Медицинские манипуляции — бронхоскопия, интубация трахеи, наркоз (загрязнённые аппараты искусственного дыхания), ингаляция лекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов и т. д. 3. Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже — при внутриутробном заражении, септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков. 4. Лимфогенный путь проникновения встречается очень редко.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии • • • курение хронические болезни легких эндокринные заболевания сердечная недостаточность имунодефицитные состояния хирургические операции, длительное пребывание в горизонтальном положении • алкоголизм • наркомания

ЖАЛОБЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Повышение температуры тела Кашель сухой или с мокротой Одышка Кровохарканье (ржавая мокрота) Боль в грудной клетке Симптомы интоксикации – головная боль, слабость, снижение аппетита и т. д.

Анамнез Начало очаговой пневмонии: 1. острое - с повышения температуры тела 2. постепенное на фоне острого респираторного заболевания или бронхита Провоцирующие факторы: 1. переохлаждение 2. острые респираторные заболевания, бронхиты

Осмотр 1. Кожные покровы - гиперемированы или бледные 2. Цианоз диффузный при тяжелом течении болезни 3. Отставание половины грудной клетки при дыхании 4. ЧДД более 20 в 1 мин

Пальпация • усиленное голосовое дрожание на стороне поражения

Перкуссия • притупление перкуторного звука

Аускультация 1. Жесткое дыхание, ослабленное везикулярное 2. Бронхофония усилена 3. Влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы

Анализ крови • лейкоцитоз (редко лейкопению) различной степени выраженности с нейтрофильным сдвигом влево (иногда до юных форм) • уменьшение числа эозинофилов (нередко анэозинофилия) и лимфоцитов • токсическая зернистость нейтрофилов • моноцитоз • тромбоцитопения • увеличение СОЭ Степень изменения показателей острофазовых реакций (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, белковые фракции, лактатдегидрогеназа) прямо пропорциональна массивности воспалительного процесса в легких, используются в качестве критериев, определяющих тяжесть течения пневмонии. При тяжелом течении болезни – посев крови

Характер мокроты «Ржавая» - при пневмококковой пневмонии «Черносмородиновое желе» с запахом пригорелого мяса – при пневмонии, вызванной клебсиеллой «Малиновое желе» - при стафилококковой пневмонии Гнилостная – при анаэробной флоре

Анализ мокроты • Микроскопическое исследования мокроты (окраска мазка по Граму) • Посев мокроты на питательные среды и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам

Исследование газового состава артериальной крови • показано при тяжёлом течении пневмонии и наличии осложнений. • обнаруживают различные степени гипоксемия и гиперкапния, снижение насыщения гемоглобина кислородом • снижение РО 2 менее 60 мм рт. ст. является неблагоприятным признаком

Рентгенологическое исследование • Инфильтративные затемнение легочной ткани может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым или тотальным • Рентгенологическое исследование выполняется в двух проекциях – задне-передней и боковой • Оценить наличие или отсутствие плеврального выпота, полости

СЕГМЕНТЫ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО 1 -верхушечный 2 - задний 3 -передний 4 -верхнеязычковый 5 -нижнеязычковый 6 -верхний нижней доли 8 -нижнепередний 9 -нижненаружный 10 -нижнезадний

СЕГМЕНТЫ ПРАВОГО ЛЕГКОГО 1 -верхушечный 2 - задний 3 -передний 4 -наружный 5 -внутренний 6 -верхний нижней доли 7 -нижневнутренний 8 -нижнепередний 9 -нижненаружный 10 -нижнезадний

Рентгенограмма

Осложнения пневмонии • • Абсцесс легкого Плеврит Эмпиема плевры Эндокардит Перикардит Менингит Дыхательная недостаточность

Крупозная пневмония • инфекционное воспаление, которое поражает всю долю или ее значительную часть, характеризуется соответствующей цикличностью патоморфологических изменений в легочной ткани и стадийностью клинического течения

Причины крупозной пневмонии Возбудители пневмонии: чаще пневмококк (Френкеля - Вексельбаума), реже другая бактериальная флора (палочка Фридлендера, стрептококки, стафилококки и др. ) Чаще болеют: люди ослабленные, со сниженным иммунитетом, с острыми и хроническими заболеваниями дыхательных путей, с застойными явлениями в малом круге кровообращения, с гипоавитаминозом Провоцирующие факторы: резкие колебания температуры воздуха, переохлаждение, социальные факторы.

Стадии морфологических изменений в легких 1. Стадия прилива - длится от 12 часов до 3 суток, характеризуется гиперемией легочной ткани, нарушением проходимости капилляров с нарастанием воспалительного отека. 2. Стадия красного опеченения - длится от 1 до 3 суток, вследствие диапедеза форменных элементов крови (в основном эритроцитов) и выпота белков плазмы (прежде всего фибрина) в альвеолы и мелкие бронхи, пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета. 3. Стадия серого опеченения - длится от 2 до 6 суток, легкое на разрезе серовато-желтого цвета, альвеолы заполнены большим количеством нейтрофилов, в которых при микроскопии обнаруживаются фагоцитированные микробы. 4. Стадия разрешения - проявляется постепенным растворением фибрина. Происходит слущивание альвеолярного эпителия, заполнение альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие микробы. Продолжительность стадии зависит от распространенности процесса, проводимой терапии, реактивности организма, вирулентности возбудителя.

ЖАЛОБЫ • • потрясающий озноб сильная головная боль подъем температуры тела до 39 -40°С боль в груди на стороне поражения, усиливается при вдохе и кашле • сухой кашель, на 2 -3 -й день - вязкая, густая слизистая мокрота с ржавым оттенком (нахождение эритроцитов в мокроте)

Осмотр • состояние тяжелое • вынужденное положение на больном боку с приподнятым головным концом • дыхание поверхностное, учащенное до 40 в минуту • гиперемия лица (румянец), более выраженная на стороне поражения • цианоз носогубного треугольника • отмечается отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки (вовлечение в процесс плевры) • ЧСС до 100 -200 ударов в минуту

Перкуссия Стадия прилива - притупленный тимпанит Стадия красного и серого опеченения - тупой звук, усиление голосового дрожания Стадия разрешения – притупленный звук, ясный легочный звук При заполнении альвеол экссудатом и уплотнении легочной ткани перкуторный звук становится тупым, происходит усиление голосового дрожания.

Аускультация Стадия прилива: ослабление везикулярного дыхания и может выслушиваться начальная крепитация, при плевральной реакции - шум трения плевры. В стадии опеченения: бронхиальное дыхание и звонкие влажные хрипы разного калибра. При разрешении процесса и рассасывании экссудата - появляется вторичная крепитация, дыхание становится ослабленным везикулярным, затем - везикулярным.

Анализ крови • нейтрофильный лейкоцитоз, изредка гиперлейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов • отсутствие лейкоцитоза, тем более лейкопения, может быть прогностически неблагоприятным признаком • повышение СОЭ до 40 -50 мм/ч

Рентгенологическое исследование крупозной пневмонии В стадии прилива: • происходит усиление лёгочного рисунка • корень на стороне поражения несколько расширяется На 2 -3 -е сутки от начала болезни: • интенсивное затенение в проекции поражённой доли (интенсивность и однородность тени увеличиваются к периферии) • прилежащая плевра может уплотняться, иногда образуется выпот (лучше выявляется на прямых снимках, сделанных в положении больного на больном боку) В стадии разрешения: • интенсивность тени снижается, она фрагментируется и уменьшается в размерах • расширение и нарушение структуры корня сохраняются длительное время • лёгочный рисунок остаётся усиленным в течение 2 -3 недель

Осложнения пневмонии • абсцедирование (синдром полости в легком) • плеврит, эмпиема плевры (проявляющегося сначала шумом трения плевры, а по мере накопления экссудата - синдромом скопления жидкости в плевральной полости) • острая дыхательная недостаточность • острый респираторный дистресс-синдром • сепсис, инфекционно-токсический шок

Синдромы 1. Синдром воспалительных изменений в легочной ткани а. Повышение температуры тела б. Кашель с выделением мокротыг. г. Влажные хрипы и/или крепитация д. Лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево 2. Синдром уплотнения легочной ткани а. Усиление голосового дрожания и бронхофонии б. Притупление перкуторного звука или тупой перкуторный звук в. Ослабление везикулярного дыхания или появление бронхиального дыхания г. Очагово-инфильтративные тени на рентгенограмме

3. Синдром интоксикации а. слабость, разбитость, вялость б. головная боль в. апатия г. сонливость д. нарушение сознания от спутанного до комы е. мышечные боли и артралгии 4. Синдром дыхательной недостаточности а. одышка б. цианоз

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Внебольничная (пневмококковая) пневмония в нижней доле правого легкого (VIII сегмент). Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Дыхательная недостаточность 2 ст.

КРИТЕРИИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 1. Возраст старше 70 лет 2. Сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты) 3. Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 -х дней 4. Спутанность сознания, возможная аспирация 5. ЧДД более 30 в минуту 6. Нестабильная гемодинамика 7. Септический шок 8. Многодолевое поражение 9. Эксудативный плеврит, абсцедирование 10. Анемия 11. Почечная недостаточность 12. Социальные показания

Лечение пневмонии 1. Антибактериальная терапия: - пациенты до 60 лет – аминопенициллины, макролиды, фторхинолоны - пациенты старше 60 лет – защищенные аминопенициллины, фторхинолоны 2. Отхаркивающие препараты (муколитики)