ПНЕВМОНИЯ ПНЕВМОНИЯ острое инфекционное экссудативное воспаление протекающее

ПНЕВМОНИЯ

ПНЕВМОНИЯ острое инфекционное экссудативное воспаление, протекающее в респираторной зоне (паренхиме) лёгкого (лёгких) с вовлечением всех его анатомических структур.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость пневмонией высокая, в среднем около 1000 на 100. 000 населения. В структуре общей заболеваемости пневмония составляет 0, 33%. Заболеваемость и летальность увеличиваются с возрастом. Пациенты старше 60 лет составляют более 30% от всех заболевших и среди них летальность достигает 3%. Пневмонии чаще всего вызываются пневмококком или гемофильной палочкой. Эти микроорганизмы вызывают до 70% от всех случаев заболеваний пневмонией. Частота микоплазменных пневмоний обычно не превышает 10%, но в период эпидемий может достигать 30%. Пневмонии другой этиологии встречаются значительно реже, но именно они и являются проблемными.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Первая классификация пневмонии, разработанная австрийский патологом Карлом Рокитанским (Rokitansky Karl, 1804 -1878) в 1842 году, основывалась на морфологическом принципе. После опубликования его трудов и трудов француза Рене Лаэннека (Laennec Rene Theophile Hyacinthe, 1781 -1826) появился патологоанатомический термин "крупозная пневмония". В последующем стали выделять еще очаговые и интерстициальные пневмонии. В конце XX века такое разделение потеряло свое значение, и с 1975 года ВОЗ рекомендует ориентироваться на этиологическую классификацию пневмоний. (Нашу «крупозную» пневмонию на все языки мира переводят как «пневмококковая» (по китайски — фей янь чу диюн? ).

КЛАССИФИКАЦИЯ Пневмонии бывают первичными (нозологическими единицами, которые, в основном, и будут разбираться в этой главе), вторичными (частью клинической картины общего инфекционного заболевания) и осложнениями (следствием острого или хронического неинфекционного заболевания или в виде оппортунистической инфекции при СПИДе). По течению различают пневмонии: - лёгкого течения (неосложненные) - тяжёлого течения (при наличии осложнений: плеврита, острой дыхательной недостаточности, острой сосудистой недостаточности, инфекционнотоксического шока, кровохаркания).

Согласно Международной Классификации Болезней X пересмотра (1992 г. ), основной должна быть этиологическая классификация пневмоний, являющихся нозологией. J 12. 0 Пневмония, вызванная аденовирусом. J 12. 1 Пневмония, вызванная синцитиальным респираторным вирусом. J 12. 2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа. J 12. 8 Пневмония, вызванная другим вирусом, не классифицируемая в других рубриках. J 12. 9 Вирусная пневмония неуточненная. J 13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae. J 14 Пневмония, вызванная Haemophilus influensae (палочкой Афанасьева-Пфейффера). J 15. 0 Пневмония, вызванная Klebsiela pneumoniae. J 15. 1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой). J 15. 2 Пневмония, вызванная стафилококком. J 15. 3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В. J 15. 4 Пневмония, вызванная другими стрептококками. J 15. 5 Пневмония, вызванная Escherichia coli. J 15. 6 Пневмония, вызванная другими аэробными грам-отрицательными бактериями. J 15. 7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae. J 15. 8 Пневмония, вызванная другой бактериальной инфекцией. J 15. 9 Бактериальная пневмония неуточненная. J 16. 0 Пневмония, вызванная хламидиями. Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами.

Согласно Международной Классификации Болезней X пересмотра (1992 г. ) основной должна быть следующая этиологическая классификация всех пневмоний: J 12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках J 12. 0 Аденовирусная пневмония J 12. 1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом J 12. 2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа J 12. 8 Другая вирусная пневмония J 12. 9 Вирусная пневмония неуточненная J 13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J 14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфеффера) J 15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках J 15. 0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J 15. 1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) J 15. 2 Пневмония, вызванная стафилококком J 15. 3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В J 15. 4 Пневмония, вызванная другими стрептококками J 15. 5 Пневмония, вызванная Escherichia coli J 15. 6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями J 15. 7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae J 15. 8 Другие бактериальные пневмонии J 15. 9 Бактериальная пневмония неуточненная J 16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированными в других рубриках J 16. 0 Пневмония, вызванная хламидиями J 16. 8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами J 17* Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках J 17. 0* Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках J 17. 1* Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках J 17. 2* Пневмония при микозах J 17. 3* Пневмония при паразитарных болезнях J 17. 8* Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках J 18 Пневмония без уточнения возбудителя J 18. 0 Бронхопневмония неуточненная J 18. 1 Долевая пневмония неуточненная J 18. 2 Гипостатическая пневмония неуточненная J 18. 8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен J 18. 9 Пневмония неуточненная

Для раннего, еще до установления возбудителя заболевания, выбора наиболее подходящего антибактериального препарата предложено разделение всех пневмоний на следующие групы: - внебольничные (или бытовые, community-acquired pneumonia, англ. - дословно: пневмония, приобретенная в сообществе, при общении), причиной которых чаще бывают пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма пневмонии и хламидия пневмонии; - нозокомиальные, или больничные пневмонии (nosocomial pneumonia, англ. - дословно: госпитальная пневмония), которые чаще всего вызываются кишечной палочкой, клебсиелой и псевдомонадами (в т. ч. синегнойной палочкой); к нозокомиальным относятся пневмонии, развивающиеся у госпитализированных в связи с каким-либо другим заболеванием пациентов не ранее, чем через 2 суток после дня госпитализации;

- аспирационные пневмонии, развивающиеся чаще у пациентов, находящихся в коме или под наркозом; кроме инфекционных агентов; в их развитии участвует агрессивное кислотно-ферментативное желудочное содержимое; - пневмонии, развившиеся на фоне первичного или вторичного иммунодефицита, причиной которых является оппортунистическая инфекция, чаще всего пневмоциста и цитомегаловирус. Внебольничные пневмонии по особенностям клинической картины начального этапа заболевания делятся на типичные и атипичные.

Развёрнутая клиническая классификация пневмоний выглядит следующим образом: 1) негоспитальная, или внебольничная пневмония: • типичная; • атипичная; 2) внутригоспитальная, или нозокомиальная пневмония (НП) (развившаяся не ранее 48 ч после госпитализации пациента): • у лиц с самостоятельным дыханием; • у лиц с искусственным дыханием; 3) аспирационная: • аспирация орофарингеальной микрофлоры; • аспирация желудочно-кишечной микрофлоры; 4) пневмония при иммунодефицитных состояниях: • врожденном иммунодефиците; • ВИЧ-инфекции; • иммуносупрессии.

Эта классификация даёт возможность раннего, еще до установления возбудителя заболевания, выбора наиболее подходящего антибактериального препарата по особенностям инфицирования и условиям возникновения заболевания. Это становится понятным при подробном рассмотрении каждого из разделов классификации, с описанием его особенностей и указанием возбудителей.

1) негоспитальные, или внебольничные, или бытовые (community-acquired pneumonia) пневмонии; это пневмонии, которые возникают в условиях обычных жизненных и трудовых ситуаций; среди них выделяют: - типичные, вызываемые чаще всего пневмококком (Streptococcus pneumoniae) и гемофильной палочкой (Hemophilus influenzae); типичные пневмонии начинаются остро, с высокой лихорадки, ознобов, профузных потов, кашля с выделением гнойной или кровянистой мокроты, плевральных болей, раннего появления синдрома уплотнения легочной паренхимы (см. ниже), лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличения СОЭ, с преобладанием местных симптомов над общими; - атипичные, вызываемые чаще всего микоплазмой пневмонии (Mycoplasma pneumoniae), хламидией пневмонии (Chlamydia pneumoniae), легионеллой (Legionella) и вирусами; атипичные пневмонии начинаются с симптомов острого респираторного вирусного заболевания; при них преобладают непродуктивный кашель, боли в горле, артралгии, миалгии, головная боль, желудочно-кишечные расстройства, а признаки уплотнения легочной паренхимы появляются лишь через несколько дней от начала заболевания, и общие симптомы преобладают над местными; при увеличенной СОЭ возможно нормальное содержание лейкоцитов или даже лейкопения;

2) внутригоспитальная, или нозокомиальная пневмония (НП) (nosocomial pneumonia, англ. - дословно: госпитальная пневмония), или внутрибольничные (развившиеся не ранее 48 часов после госпитализации пациента по поводу другого заболевания невоспалительной природы), причиной которых может быть клебсиела (Klebsiella pneumoniae), псевдомонады (Pseudomonadaceae, в т. ч. синегнойная палочка - Pseudomonas aeruginosa ), кишечная палочка (Escherichia coli) и другая грамотрицательная флора, агрессивная и резистентная к антибиотикам; - у лиц с самостоятельным дыханием; - у лиц с искусственным дыханием (вентилятор-ассоциированные пневмонии, ВАП); 3) аспирационные, возможные при коматозных состояниях и/или не качественном обеспечении эндотрахеальной искусственной вентиляции лёгких при хирургических вмешательствах в результате: - аспирации ротоглоточнонго содержимого с микрофлорой и ферментами; - аспирации желудочно-кишечного содержимого с микрофлорой и ферментами;

4) пневмонии при иммунодефицитных состояниях: - врожденном иммунодефиците; - ВИЧ-инфекции; - иммуносупрессии, причиной которых может быть любой возбудитель, но чаще всего и наиболее опасными их возбудителями являются пневмоциста (Pneumocystis carinii), и цитомегаловирус (Сitomegalovirus). Такие возбудители называют оппортунистическими (от французского opportunistic - приспосабливающийся < лат. opportunus- удобный, выгодный), что характеризует их способность использовать создавшиеся в организме условия для своего развития и превращения в возбудителя пневмонии. Сегодня выделяют и другие виды пневмоний, в частности, пневмонии у лиц, лишенных полного контакта с системой здравоохранения (healthcare-associated pneumonia - связанные с уходом за здоровьем). Такими пациентами являются люди, находящиеся в хосписах, домах престарелых или дома под контролем медицинских сестер (nursing home-acquired pneumonia - сестринская домашняя пневмония - основная подгруппа healthcare-associated pneumonia). Такие пневмонии практически не отличаются от нозокомиальных.

ЭТИОЛОГИЯ Пневмонии могут вызываться различными инфекционными агентами. Пневмониями, как нозологическим единицами, сегодня считаются те, которые указаны выше (см. раздел "Классификация").

ПАТОГЕНЕЗ Инфицирование легочной ткани чаще всего бронхогенное, крайне редко - гемато- или лимфогенное. Оно возможно при недостаточности местных факторов защиты легких, развивающейся при острых респираторных вирусных инфекциях и охлаждении, или крайне высокой агрессивности возбудителя, способствующих развитию первичных пневмоний у ранее здоровых лиц.

При пневмониях, вызванных эндотоксинобразующими возбудителями (пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и др. ), процесс начинается с токсического поражения альвеоло-капиллярной мембраны, приводящего к прогрессирующему воспалительному отеку легочной паренхимы. При пневмониях, вызванных экзотоксинобразующими бактериями (стафилококк, стрептококк), развиваются очаги гнойного воспаления с обязательным расплавлением паренхимы легких в центре его. Микоплазменные, хламидийные и некоторые вирусные пневмонии начинаются с поражения перибронхиальной интерстициальной ткани, с последующим распространением на паренхиму легких.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ В зависимости от характера воспалительной реакции легочной паренхимы при пневмонии макро- и микроскопически выделяют лейкоцитарную, фибринозную, серозную, геморрагическую и смешанную ее формы. Эндотоксинобразующая флора вызывает серозное воспаление в инфицированном участке паренхимы легких. Альвеолы заполняются серознолейкоцитарным экссудатом, большой объем которого приводит к увеличению размеров альвеол и вытеснению из них воздуха. Патологический процесс быстро захватывает сегмент, долю или даже несколько долей.

Альвеола здоровая и поражённая пневмонией

Лёгочная паренхима здоровая (вверху) и поражённая пневмонией (внизу)

Лейкоцитарный экссудат при пневмонии

Фибринозный экссудат при пневмококковой ( «крупозной» ) пневмонии

Макроскопически пораженная часть легкого увеличена в объеме, его ткань резко отечна и полнокровна. Эти изменения называют стадией прилива, или стадией бактериального отека. Они прогрессируют примерно в течение 3 суток от начала болезни. В последующем при пневмококковой этиологии пневмонии в экссудате увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов, а содержащийся в нем в большом количестве фибриноген превращается в фибрин. Деструкции легочной паренхимы при этой пневмонии не бывает, что и позволило называть ее крупозной (выпадение фибрина на поверхности жизнеспособного эпителия). При выраженном повышении проницаемости капилляров в экссудат попадает различное количество эритроцитов.

Пневмококковая пневмония: стадия опеченения (серого)

Макроскопически в этой стадии ткань легкого на разрезе имеет серый, серо-красный или темно-красный цвет, мелкозернистую поверхность. По консистенции пораженные отделы легкого напоминают печень, что позволило назвать эту стадию стадией опеченения, или гепатизации, которая может быть, в зависимости от цвета экссудата, серой или красной. Продолжительность этой стадии 6 -7 дней. При адекватном лечении в течение последующих 3 -4 дней происходит рассасывание экссудата с полным восстановлением структуры легочной паренхимы.

При пневмониях, вызываемых экзотоксинобразующими бактериями (стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой и т. д. ), на ранних стадиях ее развития вокруг скоплений бактерий появляется серозный или серозногеморрагический экссудат и инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. В последующем очаги воспаления приобретают зональное строение: в их центре, где содержится много микробов, развивается некроз легочной паренхимы; вокруг участков некроза накапливаются нейтрофильные лейкоциты, фагоцитирующие микроорганизмы; в периферических зонах пневмонических очагов выявляется признаки нарушения микроциркуляции и преимущественно мононуклеарная клеточная инфильтрация. Из этих очагов деструктивной пневмонии позднее возможно формирование типичных абсцессов легких.

Для вирусных пневмоний характерно поражение преимущественно эпителиальных покровов дыхательных путей - слизистой оболочки бронхов и альвеолоцитов респираторной зоны. Размножение вирусов в клетках эпителия приводит к их дистрофии и/или некрозу. Макроскопически определяются признаки катарального воспаления в бронхиальном дереве и темно-красные или синюшные участки уплотнения в респираторной зоне. Микроскопически определяемые воспалительные реакции обычно выражены умеренно. Они заключаются в полнокровии капилляров, отражающем нарушения микроциркуляции, и серозной или, реже, геморрагической экссудации в альвеолы, локальном скоплении нейтрофилов и альвеолярных макрофагов в интерстиции респираторной зоны. Нарушение образования сурфактанта в альвеолах приводит к их спадению - ателектазу, не связанному с нарушением проходимости бронха, носящему название дистелектаз.

Микоплазменная и хламидийная пневмонии морфологически сходны с вирусной, но при них более выражена десквамация эпителия дыхательных путей при меньшей выраженности макроскопических изменений и морфологических признаков воспаления.

КЛИНИКА Типичные пневмонии начинаются остро, с высокой лихорадки, ознобов, профузных потов, кашля с выделением гнойной или кровянистой мокроты, плевральных болей, раннего появления синдрома уплотнения легочной ткани (усиленное голосовое дрожание, укорочение перкуторного тона, жесткое или бронхиальное дыхание, затенение на рентгенограмме грудной клетки), лейкоцитоза. Причиной типичных пневмоний чаще всего являются Streptococcus pneumoniae (пневмококк) и Hemophilus influenzae. Бактериальные пневмонии другой этиологии характеризуются также острым началом и различными по выраженностями сочетаниями синдромов лихорадки, уплотнения лёгочной ткани и болевого.

Атипичные пневмонии начинаются с симптомов острого респираторного вирусного заболевания; при них преобладают непродуктивный кашель, боли в горле, артралгии, миалгии, головная боль, желудочно -кишечные расстройства, а признаки уплотнения легочной паренхимы появляются лишь через несколько дней от начала заболевания, и общие симптомы преобладают над местными; при увеличенной СОЭ возможно нормальное содержание лейкоцитов или даже лейкопения;

Гемофильная палочка

Рентгенограмма грудной клетки при левосторонней верхнедолевой пневмонии

Лабораторные исследования выявляют острофазовые реакции крови, выраженность которых пропорциональна тяжести заболевания. Исключение составляют микоплазменная и вирусные пневмонии, при которых обычны лейкопения и лимфопения. Исследованием мокроты (бактериоскопия, посев) выявляют возбудителя пневмоний. При токсическом поражении внутренних органов, кроме соответствующих клинических симптомов, появляются патологические сдвиги в биохимических и инструментальных показателях оценки их функций. Рентгенологически пневмония характеризуются появлением различных по плотности и распространенности затенений в легочных полях.

ДИАГНОСТИКА Критерием топографического диагноза пневмонии в дебюте заболевания является выявление сочетающихся двух обязательных синдромов (уплотнения легочной паренхимы и лихорадочного) и необязательного болевого синдрома (при вовлечении в процесс плевры). Критериями раннего этиологического диагноза пневмококковой пневмонии являются бактериоскопически выявляемые кокки внутри лейкоцитов мокроты. При атипичной пневмонии бактериоскопия мокроты не производится вследствие ее неинформативности.

Микоплазма: электронная фотография

Микоплазма пневмонии: электронная фотография

Строение микоплазмы

Микроскопия мокроты при пневмококковой пневмонии

Микроскопия мокроты при пневмококковой пневмонии

Элементы мокроты при пневмококковой пневмонии

Энтерококки

Общепринятым методом уточнения этиологии пневмонии является посев мокроты и оценка высеваемой микрофлоры, на что уходит обычно 2 -3 дня. Ретроспективно этиологическая диагностика осуществляется определением в динамике заболевания титра антител к определенным возбудителям. Критериями окончательного диагноза пневмонии может служить только исчезновение всех синдромов, выявлявшихся в дебюте заболевания.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА: При первичной (нозологическая единица) пневмонии: «Пневмококковая правосторонняя верхнедолевая пневмония (дата)» . При вторичной пневмонии: «Грипп. Пневмония в нижней и средней доле справа и нижней доле слева. Осл. : Острая дыхательная недостаточность II ст. (дата)» . При пневмонии, являющейся осложнением: «ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка. Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск ССО 4. Осл. : Мерцательная тахиаритмия. Сердечная недостаточность III класса. Гипостатическая пневмония в нижних долях обоих легких (дата)» .

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При типичной пневмонии дифференциальный диагноз чаще всего приходится проводить с тромбоэмболией легочной артерии, при атипичной - с туберкулезом и раком легкого.

Дисковидный ателектаз (указан стрелкой) при ТЭЛА

Дисковидные ателектазы

Дисковидные ателектазы

ЛЕЧЕНИЕ Легко протекающие пневмонии можно лечить амбулаторно при условии достаточно квалифицированного медицинского обеспечения. Все пневмонии тяжелого течения лечатся только в стационаре, причем пациенты с пневмококковой ("крупозной") пневмонией госпитализируются экстренно, так как при ней чаще, чем при других пневмониях, развиваются острая дыхательная недостаточность и инфекционно-токсический шок. На период лихорадки назначаются строгий постельный режим и диета с ограничением углеводов (поставщиков наибольшего количества СО 2, что опасно при развитии дыхательной недостаточности), при достаточном количестве белков, жиров, жидкости и витаминов.

Этиологическое лечение пневмонии заключается в применении антибиотиков - при бактериальных, противовирусных препаратов (часто - в сочетании с антибиотиками) - при вирусных пневмониях. При типичных пневмониях наиболее эффективными считаются бактерицидно действующие антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, и т. д. ). При легком течении типичной пневмонии, лечение которой проводится амбулаторно, возможно применение феноксиметилпенициллина, эритромицина (1 -2 г/сут) или бисептола (сульфаметоксазол/триметоприм) по 480 мг дважды в сутки. При тяжелом - показано внутривенное введение бензилпенициллина в суточной дозе 5 -10, иногда - до 40 -60 млн ЕД.

Рекомендуемый перечень противовирусных препаратов для лечения гриппа и других ОРВИ 1. Препараты первой линии - с доказанной эффективностью против пандемического гриппа: - Осельтамивир (Тамифлю) - Занамивир (Реленза) - Арбидол - Когацел - Ингавирин - Интерферон альфа - 2 b 50 тыс. МЕ для интраназального применения - Интерферон гамма - 100 тыс. МЕ для интраназального применения - Интерферон альфа - 2 b 150 тыс. , 500 тыс. и 1 млн. МЕ (виферон), суппозитории 2. Препараты второй линии - эффективность которых против пандемического гриппа не изучалась, но проявившие высокую активность против сезонного гриппа и других ОРВИ - Амиксин - Лавомакс - Циклоферон - Ремантадин - Интерферон альфа - 2 b 10000 МЕ (гриппферон) - Интерферон человеческий лейкоцитарный 1000 МЕ

Рекомендованный режим дозирования Тамифлю взрослым и подросткам ≥ 12 лет – по одной капсуле (75 мг) 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней или по 75 мг суспензии 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней. Увеличение дозы более 150 мг/сут не приводит к усилению эффекта.

Способ применения и дозы Ингаляционно, с помощью специального устройства «Реленза Дискхалер» . Лечение: по 2 ингаляции (5 мг x 2) 2 раза в сутки в течение 5 дней (максимальная суточная доза - 20 мг); лечение рекомендуется начинать в течение первых двух дней заболевания. Профилактика: по 2 ингаляции (5 мг x 2) 1 раз в сутки в течение 10 дней (максимальная суточная доза 10 мг).

Надежно действуют ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, фторкинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин), цефалоспорины (цефтриаксон, цефуроксим и др. ), карбапенемы (имипенем, меропенем) и новейшие макролиды (азитромицин, кларитромицин, диритромицин, мидекамицин), но стоимость такого лечения значительно выше. При атипичных пневмониях лучше действуют препараты с бактериостатическим механизмом действия (тетрациклины, особенно доксициклин, и макролиды - эритромицин, кларитромицин, азитромицин, диритромцин и т. п. ).

Для лечения нозокомиальных пневмоний применяются бета-лактамные антибиотики, обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтазидим, пиперациллин или тикарциллин/клавуланат) или имипенем/циластатин, а при тяжелом их течении к одному из этих препаратов добавляются еще аминогликозиды (например, гентамицин). Лечение аспирационных и оппортунистических пневмоний проводится в специализированных отделениях по особым правилам. Коррекция антибактериальной терапии при ее неэффективности должна производиться не позднее 2 -3 -х суток лечения с учетом особенностей клиники, бактериоскопии и посева мокроты.

Длительность антибактериальной терапии зависит от длительности лихорадочного периода. При неосложненном течении пневмонии введение антибиотиков прекращают на 3 -4 -й день после нормализации температуры тела. При осложнениях, особенно гнойных, антибиотикотерапия тем препаратом, который обеспечил успех лечения, продолжается до 2 недель после нормализации температуры. В комплекс терапии включаются отхаркивающие и бронхоспазмолитические препараты. При снижении температуры тела до субфебрильной назначаются дыхательная гимнастика, физиотерапия.

При острой дыхательной недостаточности или развитии инфекционно-токсического шока назначаются глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон 60 -120 мг/сут или гидрокортизон 100200 мг/сут внутривенно инфузионно). При исчезновении симптомов этих осложнений пневмонии отмена гормональных препаратов производится одномоментно. Кровохарканье при пневмонии является следствием диапедеза эритроцитов, происходящим при гиперкоагуляции, близкой к синдрому ДВС крови, и требует назначения гепарина (20. 000 -40. 000 ЕД/сутки, под контролем свертываемости крови) или антиагрегантов (курантил 75 мг/сут внутрь).

ПРОГНОЗ При легком течении типичной бытовой пневмонии и адекватном ее лечении прогноз благоприятен: в течение 2 -3 недель наступает выздоровление. В случае атипичной пневмонии выздоровление обычно наступет гораздо позже, через 4 -8 недель и более от начала заболевания. Тяжелое течение и типичной, и атипичной бытовой пневмонии делает прогноз сомнительным, так как исходом заболевания в таких случаях может быть инвалидное состояние пациента и даже летальный исход. Госпитальные пневмонии, вызываемые особо патогенной микрофлорой, всегда представляют собой угрозу здоровью и жизни пациентов.

Наибольшую опасность пневмонии представляют для стариков, наркоманов и пациентов, страдающих сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и/или хроническими легочными заболеваниями. Поэтому в случае ухудшения их состояния в комплекс обследования обязательно включается рентгенография органов грудной клетки. Если рентгенографически у таких пациентов выявлятся явные или даже неотчетливые изменения, которые могут быть расценены как инфильтративные, и при этом появляются острофазовые реакции крови, необходимо, во -первых, оценить адекватность лечения основного заболевания, и во-вторых, назначить антибактериальную терапию.

При сохранении, рецидивировании или нарастании какой-либо симптоматики в общей клинической картине пневмонии, пациенты должны подвергаться дополнительному обследованию: повторному лабораторному и рентгенографическому исследованию, фибробронхоскопии, компьютерной томографии, консультации фтизиатра, онколога и торакального хирурга.

ПРОФИЛАКТИКА Для предотвращения развития бытовых пневмоний необходимо избегать охлаждений и контактов с простуженным людьми. В случае переохлаждения надо принять все возможные меры для согревания тела пострадавшего: употреблять горячее питьё, принять горячий душ или ванну, одеться в теплую сухую одежду, а при тяжелом состоянии - согревать грелками и внутривенным введением растворов, имеющих температуру 37 -38ºС. При контакте с простуженным человеком надо пользоваться маской, закрывающей рот и нос.

При заболевании гриппом, острыми респираторными вирусными заболеваниями или заболеваниями неясной этиологии с лихорадкой (38ºС и выше) все пациенты должны осматриваться врачом на дому ЕЖЕДНЕВНО, а в стационаре - при каждом обходе. В случае малейших подозрений на пневмонию им должна проводиться, наряду с другими исследованиями, срочная рентгенография органов грудной клетки. Пациенты с ХОБЛ, протекающей с частыми обострениями, при угрозе развития эпидемии гриппа А должны быть привиты противогриппозной вакциной. При угрозе развития госпитальной (больничной, или нозокомиальной) пневмонии оправдано применение соответствующих антибиотиков в течение 3 -5 суток даже при отсутствии затенений на рентгенограмме органов грудной клетки, так как на ранних стадиях они могут отсутствовать.

Вакцинация Вакцина "Пентаксим" против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции ( «Санофи. Авентис Пастер» , Франция). Форма выпуска: 1 шприц, содержащий по 1 дозе вакцины против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции типа B. Схема вакцинации: согласно Национальному календарю прививок в 3, 4, 5, 6 мес. жизни. Ревакцинация через 18 мес.

Вакцинация Вакцина АКТ-ХИБ применяется против гемофильной инфекции типа b. Иммунизация рекомендуется всем без исключения детям, начиная с двухмесячного возраста. Препарат представляет собой инактивированную вакцину. Вакцина Акт-ХИБ - единственная разрешенная к применению в России вакцина против гемофильной инфекции. Как и все другие вакцины против этой инфекции, вакцина Акт-ХИБ является инактивированной, то есть она не содержит живых микроорганизмов. Вакцина состоит из одного из наружных антигенов гемофильной палочки, ковалентно связанного со столбнячным анатоксином для того, чтобы этот антиген мог формировать иммунитет.

Длительность иммунитета (при вакцинации в соответствии с инструкцией) после прививки Акт-ХИБ является достаточной для того, чтобы защитить ребенка до 5 -летнего возраста, то есть до момента, когда ребенок будет способен самостоятельно вырабатывать иммунитет к гемофильной палочке.

АКТ-ХИБ - вакцина против гемофильной инфекции

Вакцинация Многочисленными клиническими исследованиями, проведенными в разных странах, было доказано значительное влияние 7 -валентной пневмококковой конъюгированной вакцины PCV– 7 (Превенар) (Вайет, США, лицензия 2000 г. ) на заболеваемость, вызванную пневмококковой инфекцией, включая пневмококковую пневмонию. При этом имеются доказательства наличия эффекта популяционной защиты в отношении пневмококковой инфекции у невакцинированных взрослых, а также снижения уровня носительства пневмококка и антибиотикорезистентности в регионах применения вакцины.

Принимая это во внимание, а также высокую распространенность и серьезную значимость пневмококковой инфекции, особенно среди детей раннего возраста, ВОЗ поддерживает приоритетность ее включения во все Национальные программы иммунизации.

Пневмококковая вакцина Превенар

Вакцинация Превенаром

Спасибо за внимание!