Пневмония Пневмония определение l Комплекс патологических процессов

Пневмония

Пневмония (определение) l Комплекс патологических процессов, развивающихся в респираторном отделе легких, основным проявлением которых является инфекционное, экссудативное, межуточное воспаление, вызываемое различными микроорганизмами и доминирующее во всей картине заболевания

Этиология, патогенез

Патогенез • Результат нарушения механизмов защиты бронхов • Снижение резистентности макроорганизма

Патогенез 1. Снижение или отсутствие кашлевого рефлекса 2. Нарушение работы мукоцилиарного аппарата (1 линия защиты) 3. Ослабление 2 линии защиты (слизистая бронхов: клеточный иммунитет, неспецифические факторы защиты, иммуноглобулины) 4. Сопутствующие заболевания ( отек легких, деформации, застой и др. ) 5. Бронхиальная обструкция. 6. ОРВИ

Патогенетические механизмы развития пневмонии • Микроаспирация микрофлоры глотки • Аэрогенный – вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (облигатные) • Гематогенный (из внелегочного очага инфекции) • Непосредственное распространение инфекции из соседних органов • Аспирация из жкт.

Патогенетические механизмы развития пневмонии • Микроаспирация микрофлоры глотки • 0, 001 мл содержимого полости глотки содержит 100 000 микроорганизмов.

Вирусы l l l l l Аденовирус Коронавирус Цитомегаловирус Хантавирус Вирус кори Вирус гриппа Человеческий метапневмонический вирус Парагрипп РСВ Риновирус

Вирусы l Вирусная пневмония существует. l Обычно с высокой лихорадкой, системной воспалительной реакцией. l Всегда тяжелые. l Смертность до 30 -40%.

Классификация • Пневмония внебольничная • Пневмония госпитальная (возникшая после 48 часов после госпитализации в стационар)

Классификация (продолжение) • Другие: аспирационная, на фоне иммунодефицитов, атипичная, ВАП • По типу микроорганизма • По локализации • По степени тяжести • Осложнениям

Пневмония • Для удобства подбора рациональной АБТ предлагается выделять: 1. ВП без нарушения иммунитета, с нарушением, аспирационные. 2. Нозокомиальные 3. Связанные с оказанием медицинской помощи: гемодиализ, парентеральное питание, пребывание в стационаре в течение 3 мес. до заболевания, дома престарелых

КЛИНИКА Синдромы: • ОБЩЕИНТОКСИКАЦИОННЫЙ (синдром системного воспалительного ответа) • БРОНХО-ЛЕГОЧНОПЛЕВРАЛЬНЫЙ

Общеинтоксикационный синдром • Повышение температуры • Нарастающая слабость (адинамия) • Потливость • Снижение аппетита

Клинические варианты ОИС • • Лихорадочно-септический Гриппоподобный Длительного субфебрилитета Латентной интоксикации

Лихорадочно-септический вариант • • Высокая лихорадка изначально. Быстро нарастающая слабость, адинамия Расстройство пищеварения При падении t тела – потливость, гипотония, тахикардия • Присоединение нарушений функции почек, печени • Быстро появляются изменения в легких Часто пневмококковая пневмония.

Гриппоподобный вариант • Высокая лихорадка • Быстро нарастающая общая слабость • Внеторакальные проявления заболевания: миалгии, арталгии, головная боль, плохой сон и др. • Проявления бронхо-легочноплеврального синдрома Часто стафилококковая пневмония.

Вариант длительного субфебрилитета, латентной интоксикации • • Субфебрильная температура Умеренно выраженная слабость Плохой аппетит, неустойчивый стул Ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиение • Повышенная потливость • Дыхательный дискомфорт, легкий кашель Пожилые пациенты, ослабленные, наличие тяжелой фоновой патологии, послеоперационный период и др.

Бронхо-легочно-плевральный синдром (БЛПС) • Кашель • Мокрота • Одышка (паренхиматозные изменения, плевральный выпот) • Боль в грудной клетке, связанная с дыханием

Проявления системного воспалительного ответа • ЖКТ: снижение аппетита, диспепсия (метеоризм, запор, тошнота, рвота, боли в животе). • ССС: склонность к гипотонии, тахикардии, появление нарушений ритма, стенокардии. • Эндокринная: нарушения угл. обмена, дисфункция гипофиза, щитовидной железы, надпочечников • ОД: нарушения ФВД по обструктивному и рестриктивному типам. Респираторный дистресс синдром (шоковое легкое)

Клинические особенности пневмококковой пневмонии • Внезапная лихорадка до 39 -49°С с однократным ознобом. • Быстрое вовлечение в процесс плевры (через несколько часов). • Кашель малопродуктивный, потом с мокротой (динамика изменения цвета мокроты). • Поражение в пределах анатомического образования • Не склонна к деструкции. • У алкоголиков – делирий

Клинические особенности стафилококковой пневмонии • В период эпидемии гриппа. • Экстраторакальные проявления: торакоалгии, люмбоалгии, головные боли, боли в животе. • Нарастающая слабость, лихорадка фебрильная, субфебрильная. • Легочные проявления кашель, одышка, физик. данные появляются позже. • Тяжесть состояния не соответствует физикальным данным. Склонна к формированию деструкций, эмпиемы плевры • Рентгенологически: двухстороннее поражение, сливающимися очагами, признаки деструкции, часто плевральный выпот.

Диагностика пневмоний

Диагностика пневмонии Легочные проявления пневмонии: • . одышка; • . кашель; • . выделение мокроты (слизистая, слизистогнойная, «ржавая» и т. д. ) • . боли при дыхании; • . локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры); • . локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

диагностика пневмонии Внелегочные проявления пневмонии: • • • лихорадка, ознобы и потливость; миалгии, головная боль; цианоз; тахикардия; herpes labialis, сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит); спутанность сознания; диарея; желтуха; изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ). Наличие или отсутствие того или иного признака, его выраженность определяются характером возбудителя, состоянием местной защиты легких и особенностями реакции других систем организма (иммунной, системы гемостаза и др. ).

продолжение • Объективные критерии • Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов). • Микробиологическое исследование: => окраска мазка по Грамму => посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам. • Клинический анализ крови Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмоний.

Дополнительные объективные критерии: - Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии). - Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков. Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.

Цито и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом. Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подо зрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.

Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Лучевая диагностика l Рентгеноскопия органов грудной клетки l Рентгенография (2 -3 проекции) l Томография, КТ легких l Ультразвуковые исследования l Радиоизотопные

Рентгеноскопия Решает вопросы: l Изучение контуров, характера движений куполов диафрагмы l Оценка контуров сердечно-сосудистой тени l Состояние реберно-диафрагмальных синусов. Наличие плеврального выпота.

Рентгенография органов грудной клетки l l l Разрешающая способность 70 -75% Ложноположительные, ложноотрицательные результаты. Качество снимков, соблюдение стандарта исследования. Особенности заболеваний с отсроченным появлением рентгенизменений.

Внебольничная двухсторонняя очаговая полисегментарная пневмония ( больше - справа в средней и нижней доле), затянувшегося течения. ДН 1 -0 ст. Фоновое: Нейтропения (лекарственная + интоксикационая)

Внебольничная двухсторонняя очаговая полисегментарная пневмония ( больше - справа в средней и нижней доле), затянувшегося течения. ДН 1 -0 ст. Фоновое: Нейтропения (лекарственная + интоксикационая)

Критерии для госпитализации: • Возраст старше 70 лет • Сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких застойная сердечная недостаточность хронические гепатиты хронические нефриты сахарный диабет алкоголизм или токсикомания иммунодефицита неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней спутанность или снижение сознания в возможная аспирация

число дыханий более 30 в минуту нестабильная гемодинамика септический шок инфекционные метастазы многодолевое поражение экссудативный плеврит абсцедирование лейкопения менее 4 • 109/л или лейкоцитоз более 20 • 109/л анемия гемоглобин менее 9 г/л почечная недостаточность мочевина более 7 мм социальные показания

Шкала СRВ -65 для выбора места лечения Симптомы и признаки §Нарушение сознания (С) §ЧД≥ 30/мин ( R ) §CАД<90, ДАД<60 мм рт. ст. (В) §Возраст более 65 лет (65) 0 баллов 1 -2 балла 3 -4 балла 1 группа (летальность 1, 2%) 2 группа (летальность 8, 15%) 3 группа (летальность 31%) Амбулаторное лечение Наблюдение и Неотложная оценка состояния в госпитализация стационаре

Лечение При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 1 й генерации, респираторные фторхинолоны Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения. При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3 й генерации, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы. Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3 антибиотиков.

Лечение пневмонии • Изначальное назначение терапии, не • • зная вид микроба - эмпирически. Рост резистентности микрофлоры к АБП Дороговизна АБП, отсутствие их в ЛПУ Распространенность фальсификатов – до 20% Дженерики – дешевле, наиболее часто назначаются, но 10 -20% по терапевтической эквивалентности уступают оригиналам

Выбор антибиотика Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом АБТ. • Эмпирически. • Максимальная направленность на предполагаемый возбудитель. • Запрещается назначать НПСС, аналгетики не выяснив причину болевого синдрома, лихорадки.

Эмпирический подбор АБП по эпидситуации Эпид. ситуация наиболее вероятный возбудитель АБП Эпидемия гриппа Вирус + стафилококк Защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II, фторхинолоны респ. , макролиды Ангина Стрептококк Амоксициллин, амоксиклав, макролиды Вспышка невирусной инфекции Микоплазма Хламидия Макролиды

Эмпирический подбор АБП с учетом анамнеза Анамнез Возбудитель АБП Молодые до 60 лет без сопутствующих заболеваний Пневмококк, гемоф. палочка, микоплазма, хламидия Амоксициллин, амоксиклав, макролид, РФХ Нетяжелая пневмония у пациентов старше 60 лет или с сопут. заболев. пневмококк, гемоф. палочка, хламидия, золот. стафилококк, энтеробактерии Амоксиклав, Макролиды, РФХ Тяжелая пневмония в любом возрасте пневмококк, легионелла, энтеробактерии, зол. стафилококк. амоксиклав, цефтриаксон+мак ролид, цефотаксим, РФХ

АБП Анамнез Возбудитель АБП На фоне нейтропении Золот. стафилокок, эпид. стафилококк, энтерококки, грам (-)палочки, Е. coli, клебсиелла, синег. п. Иммунодефицитн ые состояния Гр(-) флора, Цефалоспорины цитомегаловирус, III, IY, РФХ, пневмоциста тиенамы, бисептол Аспирация Анаэробы Предшеств. АБП цефтазидим, цефипим, аминогликозиды, амоксиклав, РФХ, ванкомицин Антианаэробы, РФХ IY/

Эмпирический подбор АБП Вариант Возбудитель АБП пневмококк, гемоф. Госпитальная пневмония ранняя палочка, энтерококку, цефалоспорины III, IY, амоксиклав, РФХ Госпитальная пневмония поздняя синегнойная палочка, клебсиелла, ацинетобактер, полирезист. стафилококк цефепим, цефтазидим, цефперазон, цефп еразон+сульбакт. , тиенамы+РФХ, линезолид, амикацин ВАП то же клебсиелла, протей

Назначение АБП в зависимости от показателей микроскопии при окраске по Грамму данные микроскопии предполагаемый возбудитель АБП Гр+ диплококки пневмококк защищенные аминопенициллины, макролиды, РФХ Гр+ цепочки (более 2 кокков) Стрептококк гемолитический, зеленящий то же Гр(+) кокки «виноградная гроздь» золотистый стафилококк защищенные аминопенициллины, ц ефалоспорины 1 -2, макролиды, ванкомицин, РФХ Гр(-) короткие палочки Гемофильная палочка Защищенные аминопенициллины, макролиды,

Назначение АБП в зависимости от показателей микроскопии при окраске по Грамму данные микроскопии предполагаемый возбудитель АБП Гр(-) палочки клебсиелла, синегнойная палочка, кишечная палочка цефалоспорины 3 -4, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы Гр(-), Гр(+) флора палочки, кокки mixt -флора защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 -4, РФХ, карбапенемы Нет микроорганизмов микоплазма, хламидия, легионелла, предшествующий прием АБП Сочетание 2 -3 АБП, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 -4, РФХ, карбапенемы

Классификация макролидов (Л. С. Страчунский, 2002; VIDAL, 2003) 14 - членные l. Эритромицин l. Олеандомицин 15 - членные l. Азитромицин 16 - членные l. Спирамицин (Сумамед, (Ровамицин) Хемомицин, l. Рокситромицин l. Джозамицин Азивок, Сумазид) (Вильпрафен) (Рокси. Гексал, Рокситромицин ЛЕК, l. Мидекамицин Рулид, Брилид) (Макропен) l. Кларитромицин l. Мидекамицина (Клацид СР, ацетат Фромилид, Клабакс)

Противомикробный спектр действия макролидов • грамположительные бактерии • грамотрицательные бактерии, кроме Enterobacteriaceae • внутриклеточные патогенные микроорганизмы • анаэробы

АЗАЛИДЫ • Оригинальный препарат – азитромицин(сумамед) Дженерики: Хемомицин, зитролид, Зи-фактор, азитрокс Обладают высокой эффективностью в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей

Распределение ® (продолжение) • Являясь слабым основанием, АЗАЛИДЫ легко проникают через мембрану клетки, накапливаясь внутриклеточно, преимущественно в лизосомах • Эффективны против внутриклеточных возбудителей, обеспечивая их элиминацию • Сохраняются в очаге воспаления в течение 5 – 7 дней после приема последней дозы • Короткие курсы терапии (3 -5 дней)

Кларитромицин • Ведущий макролид в мире (КЛЕРИМЕД, ФРОМИЛИД, КЛАБАКС, КЛАЦИД И ДР. ) • Антибиотик для эмпирического лечения внебольничных инфекций дыхательных путей, вызванных обычными бактериями и атипичными патогенами • Предпочтительный компонент наиболее эффективной лекарственной комбинации для эрадикации бактерии H. pylori • Надежный эффект в месте инфекции и в случае бактериемии • Безопасный антибиотик • Простой режим дозировки

Неантибактериальные эффекты кларитромицина • Уменьшение адгезивной способности бактерий • Снижение вирулентности бактерий • Иммуномодулирующий эффект (стимулирует фагоцитарную активность NK-клеток) • Противовоспалительный эффект (снижает выработку медиатров воспаления моноцитами и лимфоцитами, увеличивает выработку противовоспалительных цитокинов моноцитами) • Мукомодулирующий эффект (уменьшение продукции мокроты, увеличение ее реологии)

Вильпрафен, Вильпрафен Солютаб (джозамицин, джозамицин пропионат) Вильпрафен • Форма выпуска: - таблетки, п. о. , 500 мг (10 шт. в коробке); • Способ применения: 1 -2 г в сутки в 2 -3 приема (таблетки не разжевывая). Вильпрафен Солютаб Форма выпуска: - диспергируемые таблетки, 1000 мг (10 шт. в коробке); NB! l Способ применения: 1 таблетка 2 раза в сутки (в l случае необходимости доза может быть увеличена до 3 г).

Основные преимущества Вильпрафена и Вильпрафена Солютаба Высокая биодоступность – высокая эффективность (прием пищи не влияет на биодоступность) Безопасность: можно применять беременным и кормящим женщинам Два способа приема Вильпрафена Солютаба: а) таблетку проглотить целиком; б) приготовить суспензию в 20 мл воды.

Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина (Л. С. Страчунский, 2002) Ампициллин l. Активность в ++ отношении пневмококка l. Путь введения l. Биодоступность Амоксициллин +++ Внутрь, в/м, в/в Внутрь при 40% 75 – 93% (макс. - у флемоксина солютаба) пищи на биодоступность Уменьшает в 2 раза Не влияет l. Уровень Низкий, нестабильный Высокий, стабильный Часто Редко приеме внутрь l. Влияние l. Диарея в мокроте

Флемоксин Солютаб (амоксициллин) • Фармакологическое действие: бактерицидное; • Активен в отношении: -Грамположительных микроорганизмов: Streptococcus pneumoniae, Staph. aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus faecalis, Listeria monocytogenes; анаэробы рода Clostridium и др; - Грамотрицательных микроорганизмов: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Esherichia coli, Proteus mirabilis, род Klebsiella, род Salmonella, род Shigella, Helicobacter pylori и др. ; • Формы выпуска: табл. растворимые по 125, 250, 500 и 1000 мг (по 20 таблеток в коробке);

Флемоксин Солютаб (амоксициллин) Дозы: • При инфекциях легкой и средней тяжести: по 500750 мг 2 раза или по 375 -500 мг 3 раза в сутки; • При тяжелых инфекциях: 750 -1000 мг 3 раза в сутки; Способы применения: • Таблетку можно проглотить целиком; • Таблетку можно разжевать; • Таблетку можно развести в 20 мл воды до образования сиропа; • Таблетку можно развести в 100 мл воды до образования суспензии;

Защищенные аминопенициллины МЕДОКЛАВ, ПАНКЛАВ, АМОКСИКЛАВ, ФЛЕМОКЛАВ солютаб, аугментин Состав и форма выпуска Амоксициллин + клавулановая кислота Таблетки 375 мг (250 мг/125 мг) № 15 Таблетки 625 мг (500 мг/125 мг) № 20 1000 мг(875 мг/125 мг) Амоксициллин+сульбактам – ТРИФАМОКС ИБЛ, 500/250, 1000/500 – лечение тяжелых инфекций, профилактика послеоперационных инфекций.

Классификация фторхинолонов • Ранние фторхинолоны - 80 -е годы (I поколение): грамотрицательные ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин • Новые фторхинолоны - 90 -е годы (3 поколение): респираторные Левофлоксацин, Спарфлоксацин, • 4 поколение (антианаэробные) Моксифлоксацин, Гатифлоксацин, Гемифлоксацин

антибактериального действия ФТОРХИНОЛОНОВ • Глубокие морфологические изменения в клетке, в том числе в клеточной стенке и в мембранах • При действии бактерицидных концентраций - глубокие структурные изменения в цитоплазме и нуклеотиде, гибель клетки - бактерицидный эффект

АНТИМИКРОБНЫЙ СПЕКТР фторхинолонов • • Стафилококки Пневмококки Хламидии Микоплазмы Микобактерии Гемофильная палочка Золотистый стафилококк Клебсиелла пневмоние Примечание: препараты выбора в лечении тяжелых пневмоний, антибиотикорезистентных

спарфло антибиотик широкого спектра действия Высоко эффективен в отношении: грамотрицательной флоры грамположительной флоры (пневмококк, стафилококк, стрептококк, гонококк) атипичных возбудителей (хламидия, микоплазма, уреаплазма) Mycobacterium tuberculosis Действует на бактерии устойчивые к фторхинолонам ранних поколений, антибиотикам беталактамного ряда

спарфло особенности фармакокинетики СПАРФЛО хорошо проникает в различные ткани и жидкости человека (слюна, слеза, пот носовой секрет, слизистая бронхов и синусов, плевральная жидкость, воспалительный экссудат и др. ) Концентрация СПАРФЛО в паренхиматозных органах в несколько раз превосходит концентрацию в сыворотке крови Высокие концентрации СПАРФЛО отмечены в легких, почечной ткани

спарфло режим дозирования Начальная доза – 400 мг (2 таблетки по 200 мг) утром независимо от приёма пищи В последующие дни – по 1 таблетке 200 мг один раз в день, строго соблюдая 24 – часовой интервал между приёмами Продолжительность лечения – 5 – 10 дней (до 14 дней)

Препараты выбора • Макролиды • Защищенные аминопенициллины • Респираторные фторхинолоны: спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин • Ступенчатая терапия пневмонии

Антибактериальные препараты генерическое название торговое название Амоксициллин+ клавулановая кислота медоклав, панклав, амоксиклав Кларитромицин клеримед, фромилид, клабакс, клацид Азитромицин Сумамед, хемомицин, азитрокс, зи-фактор Моксифлоксацин Авелокс Левофлоксацин Таваник Элефлокс Спарфлоксацин Спарфло Гемифлоксацин Фактив

Комплексное лечение тяжелых пневмоний • • • АБТ Иммунозаместительная терапия Дезинтоксикационная терапия Кислородотерапия Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин и др. ГКС Антиферементные препараты – контрикал Бронхолитики, отхаркивающие через небулайзер Поливитамины

Варианты назначения Ситуация Схема АБТ Амбулаторный пациент без Макролиды: азитромицин, сопутствующих заболеваний и кларитромицин предшествующие 3 мес. не получал АБТ Наличие сопутствующих заболеваний (СД, онко, алкоголизм, ХНЗЛ и др. ) или получал АБТ в течение 3 мес. Хотя бы 1 день Госпитальный вариант ВП Респираторный фторхинолон с увеличение дозы до 0, 75 Респираторный фторхинолон или защищенный аминопенициллин+макролиды

Варианты назначения АБТ Ситуация Тяжелая ВП Схема АБТ 1. Цефалоспорин(цефотаксим, цефтриаксон или защищенный аминопенициллин) +азитромицин 2. Респираторный фторхинолон+азитромицин Носительство синегнойной палочки (БЭ, СГКС более 10 мг, гемодиализ, абсцесс) Резистентный золотистый стафилококк Цефепим, карбапенем, левофлоксацин 0, 75 Ванкомицин, линезолид

Длительность лечения (стандарт, пр. МЗ РФ № 300) • Весь период лихорадки + 3 дня. • Энтеробактерии, синегнойная палочка +4 дня • пневмоцистная + 2 недели

ОШИБКИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ НДП • Гентамицин при внебольничной пневмонии Ампициллин внутрь при внебольничной пневмонии Бисептол при внебольничной пневмонии Комбинирование антибиотика с нистатином Ципрофлоксацин при внебольничной пневмонии • Нежелательно: цефазолин в таб. ,

АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ НДП • По тактике Позднее начало антибиотикотерапии: назначение позже 4 часов достоверно увеличивает смертность Частая смена АБП – (смена препарата через 48 часов) Продолжение АБТ при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений вплоть до полного их исчезновения

Противоинфекционная защита Вакцинация: грипп, неспецифическая инфекция. l Бронхомунал, бронховаксом, рибомунил, ИРС-19, ИП-4, ликопид и другие. l Иммуностимуляция – полиоксидоний и другие. l

Пневмококковая вакцинация: показания • • • Все лица в возрасте 65 лет и старше Лица от 2 до 64 лет с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (включая сердечную недостаточность и кардиомиопатии), дыхательной системы (включая обструктивные заболевания и эмфизему легких), с сахарным диабетом Лица от 2 до 64 лет с хроническими заболеваниями печени (включая цирроз) и почек Лица от 2 до 64 лет с функциональной или анатомической аспленией Лица от 2 до 64 лет, проживающие в учреждениях совместного проживания (интернаты, Wkly Rep, 46(RR-8): 1 -24, дома MMWR. Morb Mortal престарелых, приюты, войсковые части и т. д. ) 1997

Показания к ревакцинации Лицам старше 65 лет, если они были привиты до возраста 65 лет и с момента вакцинации прошло более 5 лет Всем лицам с аспленией – однократно, через 5 лет (детям младше 10 лет к моменту ревакцинации – через 3 года) Всем иммунокомпрометированным лицам – однократно, через 5 лет (детям младше 10 лет к моменту ревакцинации – через 3 года)

l Полисахаридная вакцина Состав вакцины l В каждой дозе (0, 5 мл) содержится: n основной компонент: очищенные капсульные полисахариды Str. pneumoniae 23 серотипов 1, 2, 3, 4, 5, 6 В, 7 F, 8, 9 N, 9 V, 10 A, 11 A, 12 F, 14, 15 B, 17 F, 18 C, 19 A, 19 F, 20, 22 F, 23 F, 33 F по 25 мкг n содержит около 90% серотипов пневмококков, циркулирующих в России n форма выпуска – шприц-доза n длительность защиты – 5 -7 лет

Вакцинация против гриппа – уменьшение частоты тяжелых обострений и смертности у больных ХОБЛ примерно на 50% (уровень доказательности А) Пневмококковая полисахаридная вакцина – снижение частоты внебольничных пневмоний у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ менее 40% от должного (уровень доказательности В)

ПОЛИКОМПОНЕНТНАЯ ВАКЦИНА ВП-4 (ИММУНОВАК-ВП-4) (ГУ НИИВС им. И. И. Мечникова РАМН, Россия): СОДЕРЖИТ: - Klebsiella pneumoniae - мембранные протеогликаны - Staphylococcus aureus - тейхоевые кислоты, полисахаридные и лабильные белковые антигены - Proteus vulgaris - Escherichia coli ВВОДИТСЯ КОМБИНИРОВАННО: - назально-подкожно - назально-перорально