пневмония Пневмонии Четко обособлены от других очаговых

пневмония

Пневмонии Четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Исключены: Лучевой пневмонит, химические пневмонии ( «бензиновая» ) Аллергические( «эозинофильные» ) Сосудистые (ТЭЛА) Воспалительные изменения при высококонтагиозных заболеваниях ( чума, корь, краснуха, брюшной тиф, грипп, ку - лихорадка)

Возбудители пневмонии P. Aerogenosae Actinobacter

Нехарактерно развитие бронхолегочного процесса • Зеленящий стрептококк • Эпидермальный стафилококк и другие коагулазонегативные стафиллококки • Энтерококк • Нейсерии • Кандида

Критерии внебольничной пневмонии Инфильтрация легочной ткани по данным Ro+ 2 из нижеследующих: Повышение Т. Кашель с мокротой. Физикальные данные. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

Дополнительные методы диагностики ВП ü Современные методы лабораторной диагностики (МИФ, ПЦР) ü ФБС ü КТ высокого разрешения

Затяжная внебольничная пневмония Факторы риска: возраст старше 55 лет, ХАИ, сопутствующая патология ( ХОБЛ, ЗСН, ХПН, СД и др. ), многодолевая распостраненность, вирулентные возбудители (L. pneumophila, S. aureus), курение, клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющийся лейкоцитоз и лихорадка), вторичная бактеримия. Антибиотикорезистентность (возраст старше 65 лет, терапия β- лактамами в течение предшествующих 3 месяцев, ХАИ, иммунодефициты, прием ГКС и др. ) Наличие «секвестрированных» фокусов инфекции (эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторокальные «отсевы» ) Наличие других заболеваний, имеющих пневмониеподобную клинику

Патогенез РДСВ Эндотоксикоз Эндотоксины нейтрофилы макрофаги распад синтез ФНО стимуляция выхода большихколичествметаболитов арахидоновой кислоты, гистамина, серотонина Дилатация легочных капилляров, тромбообразование Эластаза Коллагеназа Протеаза повреждение эндотелия легочных капилляров повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны накопление богатой белками жидкости в интерстиции и альвеолах

КРИТЕРИИ РДСВ • Развитие ОДН на фоне пневмонии • Развитие клинических и рентгенологических проявлений интерстициальной или внутриальвеолярной стадии ОЛ • Течение ОЛ на фоне нормального ЦВД и давления заклинивания легочных капилляров, нормальных границ сердечной тупости и отсутствия выпота в плевральных полостях

Стадии РДСВ- пик развития через 2448 часов • 1 – повреждение( до 6 часов) –жалобы и клинические симптомы отсутствуют • 2 -кажущаяся устойчивость ( 6 -12 часов). В клинике одышка, тахикардия, снижение РО 2, сухие хрипы в легких, жесткое дыхание. На R- грамме усиление сосудистого рисунка, переходящее в отек легких. • 3 -дыхательная недостаточность ( 12 -24 часа) после стрессового воздействия. Одышка, цианоз, РО 2 менее 50 мм рт ст, появление влажных хрипов На R-грамме выраженный интерстициальный отек легких, очаговоподобные тени , иногда горизонтальные линии. • 4 -терминальная. Прогрессирование симптомов артериальной гипоксемии, цианоз, сердечно-сосудистая недостаточность, альвеолярный отек легких

Патоморфология РДСВ Увеличение массы легких более чем на 1000 г, « тяжелые легкие» , застойные ателектазы, гиалиновые мембраны.

Лечение РДСВ • ГКС( противовоспалительное действие, снижение продукции гистамина, усиление его катаболизма в дозе до 1 г в сутки не более 2 -х дней • Кислородотерапия 6 -10 л/мин. При РО 2 < 50 мм рт ст-ИВЛ • Инфузионная терапия для направления жидкости из интерстиция в просвет сосуда путем повышения онкотического давления для создания избыточного градиента. 200 -400 мл 10% раствора альбумина в сутки

Продолжение • Детоксикация –гемофильтрация, плазмоферез, гемосорбция • Гепарин в малых дозах10 - 20 тыс ед в сутки • Антибактериальная терапия в среднетерапевтических дозах из-за опастности токсемии и ИТШ • Мочегонные

Клиника и диагностика ИТШ • « Теплая норматензия» . Потрясающий озноб, гипертермия > 38 -39 - ключевые признаки, полипноэ - тахикардия и одышка. АД – норма • «Теплая гипотензия» - максимальное повышение Т, ознобы, изменения психического состояния ( возбуждение, беспокойство, неадекватное поведение). Кожа теплая, сухая , гиперемированная или розовая, гипервентиляция, тахикардия 120 и более ударов , АД < 100. Боли в верхней половине живота , понос, диспепсия из-за нарушения метаболизма в чревных сосудах, снижение диуреза

Критерии ИТШ • Наличие гипертермии >38, 0 -39, 0 С, ознобы • Нервно-психические нарушения ( дезориентация, эйфория, возбуждение, сопор) • Гипер- или гиподинамический синдром нарушения кровообращения • Тахикардия> 100 -120 • Систолическое АД < 90 или снижение на 40 мм рт ст • Расстройство микроциркуляции ( холодные бледные кожные покровы) • Тахипноэ и гипоксемия чсс 20 РО 2<32, акроцианоз • Олигоанурия • Рвота, понос • Лейкоцитоз. 1200, незрелые формы 10%

Лечение ИТШ • • Этиотропное Коррекция р-в гемодинамики, газообмена, реологических нарушений, гемокоагуляция, водно-элекролитных сдвигов, метаболических нарушений Непосредственное воздействие на ф-цию пораженного органа Респираторная поддержка Улучшение микроциркуляции РН <7, 1 – бикарбонаты Улучшение микроциркуляции Коррекция ДВС

Классификация пенициллинов Природные Полусинтетические Антистафилококковые Расширенного спектра Аминопенициллины Антисинегнойные Карбоксипенициллины Уреидопенициллины Ингибиторзащищенные Бензилпенициллин прокаин Бензатин бензилпенициллин Бензатин феноксиметилпенициллин Оксациллин Ампициллин Амоксациллин Карбенициллин Тикарциллин Азлоциллин Пиперациллин Амоксациллин/клавулонат Тикарцилин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам

Технология «Солютаб» • Защищает препарат от кислой среды желудка • Обеспечивает всасывание под воздействием бикарбонатов • Не вызывает выраженного дисбактериоза • Сохраняет свои фармакологические свойства вне зависимости от способа приема Флемоксин/солютаб, флемоклав/солютаб • Флемоксин-солютаб, флемоклав-солютаб

Классификация цефалоспоринов 1 2 поколение 3 поколение 4 поколение Цефатаксим Цефтриаксон Цефтазидим Цефоперазон/сульб актам Цефепим Цефперон Парентеральные Цефалотин Цефазолин Цефуроксим Цефамандол Цефокситин Цефатетан Пероральные Цефалексин Цефадроксил Цефаклор Цефуроксим/ акцетил Цефиксим Цефтибутен

Β-лактамные антибиотики Преимущества Активны в отношении ключевых возбудителей ВП Обладают бактерицидным действием Имеют низкую токсичность Многолетний опыт использования Относительно невысокая стоимость Недостатки Отсутствие активности в отношении атипичных возбудителей Наличие перекрестных реакция внутри группы и с другими β-лактамами

Макролиды 14 -членные 15 -членные 16 -членные Природные Эритромицин Спирамицин Олеандомицин Джозамицин Мидекамицин Полусинтетические Рокситромицин Клацид Азитромицин Мидекамицин ацетат

МАКРОЛИДЫ Высокая чувствительность к пневмококку, атипичным возбудителям Хорошо проникают в бронхолегочный секрет и легочную ткань Отсутствие перекрестной аллергии с β –лактамными антибиотиками. Уникальные антимикробные эффекты (противовоспальтельный, иммуномодулирующий и др. ) Недостатки Неэффективны при тяжелом течении ВП из-за низкой концентрации в сыворотке крови- риск развития « прорывных» бактеримий (септицемии) Низкая эффективность в отношении гемофильной палочки

КЛАЦИД СР® – оптимальный спектр активности для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей Грамположительные кокки l Streptococcus pneumoniae l Staphylococcus aureus l Коагулазонегативные l Streptococcus pyogenes (БГСА*) l Грамотрицательные кокки стафилококки Грамотрицательные Палочки l Haemophilus influenzae l H. parainfluenzae l Bordetella pertussis Внутриклеточные микроорганизмы Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Атипичные микобактерии (M. avium) Инструкция к применению Moraxella catarrhalis

МУКОРЕГУЛЯЦИЯ На фоне развития инфекционного процесса, увеличивается количество продуктов жизнедеятельности бактерий и других веществ, вырабатывающихся в очаге воспаления что вызывает Увеличения вязкости продуцируемой слизи. И приводит к уменьшению подвижности ресничек цилиарного эпителия и нарушению нормального оттока слизи

Кларитромицин оказывает прямое влияние на синтез муцина Уменьшение гиперсекреции, снижение образования секрета и улучшение его реологических характеристик – важно для быстрого купирования симптомов. Здоровый эпителий дыхательных путей Эпителий после воздействия эндотоксина бактерий (липополисахарида). Бокаловидные клетки заполнены секретом (темные участки) Takeshi Shimizu et al, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 168. pp. 581 -587, (2003) Эпителий после лечения Клацидом. Количество секрета в бокаловидных клетках существенно снизилось (остались только 2 зоны затемнения)

Фторхинолоны • Активны в отношении большинства потенциальных возбудителе, в том числе устойчивых к другим классам АМП: Грам + Грам. Атипичные возбудители( H. influenzae, семейство Enterobacter) • Возможность однократного приема в сутки • Действие на туберкулезную палочку Это – препараты резерва

Характеристика AХ III-IV поколений В современных клинических рекомендациях это препараты 2 линии Высокий риск селекции резистентных пневмококков при широком применении ( особенно у левофлоксацина) Противопоказан до 18 лет Противопоказан при беременности и лактации Обладают фотосенсибилизацией

Ø Левофлоксацин 1997 (FDA), 1999 (РФ) Таваник Ø Моксифлоксацин 1999 (FDA), 2000 (РФ) Авелокс (антианаэробная активность)

Различия между ранними и поздними ФХ • Антимикробная активность Грам- сходная P. Aeraeginozae < ципрофлоксацин Стафилококки, энтерококки > ципрофлоксацин Анаэробы, появление макимальной активности Микоплазма > офлоксацин > ципрофлоксацин

ФБС при ВП 8 % - норма 8% - диффузное покраснение 40%-диффузно- слизистый эндобронхит ( при ХОБЛ)-устье гиперемировано полупроходимо 44%-слизисто – гнойные пробки

Патогенетическая терапия ВП Бронхолитическая терапия(фенотерол, ипратропий) Муколитики ( амброксол, ацетилцистеин) Противовоспалительные ( фенспирид, эриспал) Пробиотики Массаж грудной клетки Дыхательная гимнастика Аэротерапия Бронхолегочная санация УВЧ, ДМВ, СМВ, индуктотермия и др.

Патогенетическая терапия тяжелых пневмоний Оксигенотерапия Вспомогательная вентиляция Иммунная поддержка ( пентаглобин, РСП) Инфузионная и нутритивная поддежка Стабилизация АД Повышение сократимости миокарда Ингибирование протеолитических ферментов Коррекция микроциркуляции Нормализация бронхиального дренажа

Факторы риска антибиотикорезистентности • Возраст больных ( старше 60 лет) • Наличие тяжелых коморбидных состояний • Частое и длительное лечение антибиотиками • Проживание в домах длительного проживания • Наличие биопленок

Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых Назначение Комментарий Гентамицин Отсутствие активности в отношении пневмококка и “атипичных”возбудителей Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксицикллином (75 -93%) Цефазолин Низкая антипневмококковая активность , отсутствие клинически значимой активности в отношении H. influenzae Ципрофлоксацин Низкая активность в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae Доксициклин Высокая резистентность S. pneumoniae в России Респираторные хинолоны Нецелесообразно использование в качестве препаратов выбора при отсутствии факторов риска терапевтической неудачи(сопутствующие заболевания, предшествующий прием АМП)

B-Лактамы (в т. ч. Цефотаксим, Цефтриаксон) в качестве монотерапии Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей L. pneumophila Карбапенемы (импинемы, меропенем) Применение в качестве стартовой терапии экономически не оправдано; могут использоваться только при аспирации и подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa (кроме эртапенема) Антисинегнойные цефалоспорины Уступают по активности в отношении S. pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксону ; использование оправдано только при подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa Ампициллин Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, в частности S. aureus Нистатин Неи активен в отношении M. pneumoniae

По выбору пути введения Отказ от ступенчатой терапии Ступенчатая терапия позволяет существенно сократить затраты на лечение, не ухудшая прогноз. В большинстве случаев перевод на пероральный прием антибиотиков возможен на 2 -3 день Внутримышечное Нецелесообразно ввиду возможного снижения введение скорости и степени абсорбции препараты в антибиотиков при системной кровоток тяжелой ВП По срокам начала терапии Позднее начало антибактериальной терапии Отсрочка с назначением антибиотиков с момента госпитализации на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз

По длительности терапии Частая смена АМП в процессе лечения “объясняемая” опасностью развития резистентности Продолжение АБ терапии до полного исчезновения всех клиниколабораторных показателей Смена АМП в процессе лечения, за исключением случаев клинической неэффективности , и/или непереносимости является нецелесообразной. Показания для замены антибиотика: -клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 -72 ч терапии; -развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; -высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая деятельность его применения Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП: - нормализация температуры тела; - уменьшение кашля -уменьшение объема и/или улучшения характера мокроты и др. Сохранение отдельных лабораторных и /или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии