ПНЕВМОНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ l Пневмония острое инфекционное заболевание

ПНЕВМОНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ l Пневмония острое инфекционное заболевание, преимуществен но бактериальной этиологии, характеризующееся локальным поражением преимущественно респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссуда ции, выявляемой при физикальном и/или инструментальном иссле довании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Стадийность пневмонии Альтерация (3 36 часов) l Собственно воспаление (7 14 дн. ) экссудация пролиферация l Разрешение воспаления (7 10 дн. ) l Восстановление архитектоники (до 6 мес. ) l Larst S.

КЛАССИФИКАЦИЯ l Этиология l Рубрификация l Степень тяжести l Локализация l Осложнения

Сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования l l l трудности получения адекватных проб мокроты; отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля; контаминация мокроты флорой верхних дыхательных путей и полости рта; необходимость быстрой транспортировки материала в лабораторию; длительность проведения бактериологического исследования; сложности оценки полученных результатов (не всегда выделенный микроорганизм является истинным возбудителем заболевания).

Рубрификация пневмоний l Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная. l Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная. l Аспирационная пневмония. l Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Диагностика пневмоний l Жалобы l Анамнез l Объективное обследование l Лабораторные показатели l Рентгенологическая картина l Бактериологическая диагностика

Внебольничные пневмонии Этиология внебольничных пневмоний непосредственным образом связана с нормальной микрофлорой "нестерильных" отделов верхних дыхательных путей (полостей рта, носа, рото - и носоглотки). l l l l • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae (чаще у курильщиков и больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких) • Moraxella (Branhamella) catarrhalis • Mycoplasma (в 20 30% случаев у лиц моложе 35 лет). • Chlamydia pneumoniae • Escherichia co/t. Klebsiella pneumoniae (сахарный диабет, застойная сердечная недоста точность, почечная, печеночная недостаточность и др. ). • Staphylococcus aureus (пожилой возраст, нарко мания, хронический гемодиализ, переносимый грипп).

l Абсолютной ошибкой является назначение при ВП ГЕНТАМИЦИНА!

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ l l l На 3 4 й день перед присоединением второго антибиотика оценивают эффективность стартовой антибиотикотерапии по следующим критериям: а) снижение температуры тела; б) уменьшение лейкоцитов в периферической крови; в) уменьшение количества хрипов; г) улучшение общего самочувствия.

ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ l l l l Неправильный диагноз (туберкулез, отек легкого, опухоль) Наличие осложнений (легочные, внелегочные) Бронхолегочная суперинфекция (временный эффект с последующим ухудшением) Позднее начало АБТ Неадекватный первоначальный АБ Неадекватная доза Тяжелая сопутствующая и фоновая патология

Патогенетическая терапия пневмоний Инфузионная дезинтоксикационная терапия должна проводиться под контролем диуреза, электролитов, ЦВД. l Применение стероидных и НПВП нецелесообразно (из за риска иммуносупрессии) и может привести к затяжному течению пневмоний. Показаниями к применению ПВП является стойкая лихорадка более 39 С, пожилой возраст, наличие коморбидных состояний, объем поражения доля и более. l Иммунозаместителъная терапия при слабом иммунном ответе l Коррекция микроциркуляторных нарушений при массивных пневмониях, при сердечно сосудистой недостаточности (гепарин 20000 ед/сут, реополиглюкин 400 мл/сут) l

Патогенетическая терапия пневмоний l l l Антиоксидантная терапия (аскорбиновая кислота 1 г/сут, pутин 1 г/сут per os) Ранняя респираторная поддержка при тяжелых превмониях (кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ). Коррекция диспротеинемии. Антиферментные препараты при угрозе абсцедирования (контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1 3 суток). Бронхолитическая терапия при необходимости (эуфиллин 2, 4% 5 10 мл 2 раза в сутки в/в капельно, атровент 2 4 вдоха 4 раза в сутки, беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки) Отхаркивающие препараты (лазолван 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут).

Критерии госпитализации при пневмонии: возраст старше 65 лет; наличие коморбидных пневмоний заболеваний; лейкоцитоз > 30000 или лейкопения < 4000; выявление при бактериологическом исследовании стафилококка, грамнегативных микроорганизмов или анаэробов; l отсутствие эффекта от антибиотиков первого назначения; l невозможность проведения амбулаторного лечения; l тахипноэ > 30 в мин, тахикардия > 140 в мин, снижение систолического АД < 90 мм рт. ст. , а диастолического АД < 60 мм рт. ст. , нарушение психического статуса. l l

Анализ причин смерти от пневмонии Поздняя диагностика и госпитализация тяжелых и динамически негативных пневмоний, пневмоний с высоким риском летальности l Позднее начало правильной стартовой антимикробной терапии l Позднее начало адекватной интенсивной терапии, респираторной поддержки l Неадекватная инфузионная поддержка l

l. С целью уменьшения риска развития осложнений и смертности от внебольничных пневмоний при постановке диагноза пневмония средней тяжести и особенно тяжелого течения необходимо введение антимикробных препаратов на догоспитальном этапе.

l Инфузионная дезинтоксикационная терапия должна проводиться под контролем диуреза, электролитов, ЦВД. l Ограничить введение физ. раствора и 5% глюкозы из за риска развития отека легких и головного мозга (не «залить» больного!).

l Введение глюкокортикостероидов по показаниям (из за риска иммуносупрессии).