Пневмония Лекция подготовлена доцентом 1

Пневмония Лекция подготовлена доцентом 1 -й кафедры внутренних болезней Грибом Валерием Мечеславовичем.

n Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и патоморфологии острых инфекционно -воспалительных (преимущественно бактериальной природы) процессов в легких с преобладающим поражением альвеол легких и формированием в них внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

Наиболее частые возбудители пневмонии n Str. pneumoniae ( 30 - 60 %) n Mycoplasma pneumoniae ( 10 -25%) n Hemophilus influenzae ( 8 -10%) n Chlamydia pneumoniae ( 2 -10%) n Viruses ( 2 -10%) n Legionella sp. ( 2 -8%)

Основные патогенетические механизмы формирования пневмонии n Аспирационный (микроаспирация инфицированного секрета ротоглотки -- ведущий механизм (особенно при больших дозах микробов и их высокой вирулентности) n Бронхогенный ( вдыхание аэрозоля, содержащего облигатные микробы -- менее частый механизм, обычно отмечается при инфицировании патогенами) n Гиповентиляционный (застойный) (Пневмония возникает при кардиогенном, венозном полнокровии сосудов легких (интерстициальном отеке легких) вследствие снижения пропульсивной способности миокарда, нарушений гемодинамики или нарушения оттока. Часто развивается при: митральных пороках сердца, ИМ или ФП. Эти пневмонии появляются постепенно, протекают вяло, зависят от выраженности ХСН и наличия внутрибольничной инфекции. n Гематогенный (эндогенное распространение). Редко встречающийся вариант, возникает при распространении микробов в капиллярное русло легких из внелегочных очагов инфекции (абсцесс печени) или септической эмболизации легкого с последующим развитием паренхиматозной инфекции)

Современная классификация пневмоний n Внебольничная пневмония (домашняя, ненозокомиальная) ВБП: первичная (со здоровыми до этого легкими) или вторичная -- на фоне имеющихся заболеваний (ХОБЛ, ХСН, СД и др. ) или предрасполагающих факторов n Госпитальная пневмония (нозокомиальная) n Аспирационная пневмония n Пневмония у лиц с тяжелыми приобретенными или врожденными дефектами иммунитета ((ВИЧ- инфекция, ятрогенная иммунносупрессия).

Диагностика пневмоний n анамнез n клиника n лабораторные данные n рентгенологическое исследование

Дифференциальный диагноз ВБП: • прежде всего – по рентгенологическому признаку – наличие инфильтрата на рентгенограмме • Туберкулез легких • Рак легких • Застойные явления, отек легких • ТЭЛА мелких ветвей (инфаркт-пневмония) ; • экзогенный аллергический пневмонит; • синдром Леффлера (эозинофильная пневмония). • Пневмосклероз, изменения плевры Для ВБП более характерны: острое начало, большая выраженоость воспалительных и физикальных изменений, положительный клинический ответ на лечение АБ, рентгенологически неоднородные круглые, тени с нечеткостью границ и положительной динамикой через 7 -10 дней.

Рекомендации по антибактериальной терапии Антибактериальная терапия должна назначаться эмпирически и соответствовать индивидуальному риску летального исхода. Тяжесть пневмонии (легкая, среднетяжелая, тяжелая) подразумевает соответствующие условия лечения больного (амбулаторно, ста- ционар, ОИТ). Антибиотики должны назначаться как можно раньше.

Оптимальные сроки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии: • нетяжелая - 7 -10 дней • микоплазменная, хламидийная - 14 дней • легионеллезная - 21 день • Основной критерий отмены антибактериального препарата- стойкая нормализация температуры в течение 3 -4 дней • Длительность антибактериальной терапии тяжелых внебольничных пневмоний определяется индивидуально

Лечение госпитальных (нозокомиальных) пневмоний

• Госпитальная пневмония - пневмония, развившаяся через 48 часов и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находится в момент госпитализации в инкубационном периоде. • Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70% • Выделяют ранние ( до 5 суток от поступления) и поздние ( после 5 суток) госпитальные пневмонии • Микрофлора при ранних - близкая к внебольничной • при поздних - 20 -60% аэробные грамотрицательные бактерии, 20 -40% стафилококк.

• Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний • 1. Эмпирическая : цефалоспорин 3 поколения + аминогликозид Альтернатива: имепенем, тикарциллин-клавуланат (тиментин) или азтреонам ( азактам). После установления специфического патогена, антибактериальная терапия может быть соответственно скорректирована.

Антибактериальная терапия больных с тяжелой ранней и поздней госпитальной пневмонией, при наличии факторов риска* • Основные микроорганизмы: P. aeruginosa, acinetobacter sp. , предполагаемый метициллинрезистентный Staphylococcus aureus • Терапия: аминогликозиды или фторхинолоны + один из следующих препаратов: антипсевдомонад- ный пенициллин, β-лактамный антибиотик/ ингибитор β- лактамазы, цефтазидим, или цефоперазон, имепенем, азтреонам +/- ванкомицин *Хронические легочные заболевания, подавление сознания, длительная ИВЛ, торакальные или абдоминальные операции, назогастральный зонд, бронхо- скопия и др.