Пневмония
Лечение нетяжелой внебольничной пневмоний 1. Режим, питание 2. Гидратация: восполнять жидкость из расчета не менее 50% суточной потребности, т. е. 25 -40 мл/кг/сутки, из которых не более 1/3 объема допускается ввести в/в (при эксикозе, нарушении микроциркуляции, отказе от питья) 3. АБТ (на контроле ИТС, лихорадка за 36 -48 часов) 2. 1 стартовая АБТ: аминопенициллины (амоксициллин, флемоксин) 2. 2 альтернативная АБТ ( «защищенные» аминопенициллины, ЦС II и III поколение, макролиды по показаниям) 2. 3 резервная АБТ (ЦС III и IV и «защищенные» ЦС, аминогликозиды, гликопептиды, карбопенемы) 4. 5. 6. 7. Муколитические препараты Противовоспалительные средства (НПВП) Симптоматическая терапия Реабилитационный комплекс (ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж, физиолечение и т. д. )
Правила АБТ при пневмонии 1. ОЦЕНКА ЭФФЕКТА И СМЕНА АНТИБИОТИКА. Оценка АБТ: через 24 -48 часов при нетяжелой и через 48 -72 часов при тяжелой пневмонии. Эффект АБТ считается положительным при наличии 2 признаков: • стойкое снижение Т тела ниже 38. 0 (в отсутствие НПВП) • отсутствия прогрессирования ИТС и ДН В случае отрицательного эффекта НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНАЯ смена АБТ и ревизия диагноза для исключения гнойных осложнений (абсцесс легкого, эмпиема плевры, внелегочных бактериальных процессов). 2. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ. Нетяжелая пневмония – +2 дня после нормализации Т тела. Тяжелая пневмония – 10 дней. 3. ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА. 3. 1. Нетяжелая пневмония – ОРАЛЬНЫЙ (исключение - отказ от приема, рвота, дети в возрасте до 3 мес. ). 3. 2. Тяжелая пневмония – СТУПЕНЧАТЫЙ: Начало лечения – ПАРЕНТЕРАЛЬНО до появления признаков эффективности, далее ОРАЛЬНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА.
Лечение: очень тяжелая пневмония 1. Парентеральная АБТ на фоне интенсивной терапии (кислород, ИВЛ, лечение ДВС-синдрома). 2. ВОЗ - рекомендуемая АБТ: § ампициллин 50 мг/кг 3 р/день + гентамицин 7, 5 мг/кг 1 р/день. 3. РФ - рекомендуемая АБТ: § в/в амоксициллин/клавуланат 40 -50 мг/кг 2 р/день, § цефотаксим 50 мг/кг 3 р/ день § цефтриаксон 80 мг/кг 1 р/день +/- гентамицин 7, 5 мг/кг (или амикацина 15 мг/кг)1 р/день § цефазолина 50 мг/кг 3 р/день + гентамицин 7, 5 мг/кг (или амикацина 15 мг/кг)1 р/день или § у детей, получавших ранее антибиотики, в/в меропенем 20 мг/кг 2 р/день или, при подозрении на стафилококк, - в/в ванкомицин 20 мг/кг 2 р/день.
Лечение: тяжелая пневмония 1. Госпитализация обязательна. 2. ВОЗ АБТ: парентеральное введение пенициллина 50 мг/кг 4 р/день (или амоксициллин 40 мг/кг 2 р/день). 3. РФ АБТ: в/в введение с переходом на оральный амоксициллин или амоксициллин/клавуланат до 5 -7 дней: 3. 1. дети до 5 лет (опасность гемофилюса типа b): § в/в, внутрь амоксициллин/клавуланат 25 мг/кг 2 р/день § в/в (в/м > 2, 5 лет) цефотаксим 50 мг/кг 3 р/день § в/в, в/м цефтриаксон 80 мг/кг 1 р/день § в/в, в/м цефазолин 50 мг/кг/сут 3 р/день + АГ (например, гентамицин 6 мг/кг/сут). 3. 2. дети старше 5 лет: § в/в, в/м ампициллин 50 мг/кг 2 -3 р/день § в/в цефазолин 50 мг/кг 2 -3 р/день. При отсутствии эффекта: добавить макролид, При подозрении на MRSA в/в ванкомицин 40 мг/кг/сут, п При подозрении на легионеллез - в/в азитромицин 0, 5 г/сут ( >12 лет) или в/в эритромицин 30 -50 мг/кг/сут.
Лечение: неосложненная (нетяжелая) пневмония (1) Лечение возможно на дому. ВОЗ АБТ: амоксициллин 40 мг/кг 2 р/день. РФ АБТ: 1. Дети <6 месяцев с афебрильной пневмонией (С. trachomatis): § джозамицин 20 мг/кг 2 р/день 7 дней § азитромицин 5 мг/кг 1 р/день 5 дней 2. Дети <5 лет с фебрильной пневмонией: § внутрь амоксициллин 25 мг/кг 2 р/день 5 дней в группах риска (получал антибиотик ранее, посещает ДДУ, т. е. возможная роль резистентных H. influenzae и S. pneumoniae): § внутрь амоксициллин/клавуланат 40 -50 мг/кг 2 р/день 5 дней § цефуроксим аксетил 20 -40 мг/кг 2 р/день 5 дней Введение детям раннего возраста в/м в качестве первой дозы цефтриаксона (50 мг/кг), особенно у детей с рвотой, сокращает частоту госпитализации.
Лечение: неосложненная (нетяжелая) пневмония (2) Лечение возможно проводить на дому. ВОЗ: амоксициллин 40 мг/кг 2 р/день. РФ: 3. Дети старше 5 лет: § амоксициллин 25 мг/кг 2 р/день, при отсутствии эффекта добавить или заменить на макролид. § при симптомах, сопоставимых с атипичной пневмонией: внутрь макролид (например, джозамицин 40 мг/кг/сут 7 дней или азитромицин 10 мг/кг в 1 день, далее 5 мг/кг 5 дней; при отсутствии эффекта - добавить или заменить на амоксициллин 50 мг/кг/сут. При неясности этиологии пневмонии допустимо одновременное назначение амоксициллина и макролида
Показания для госпитализации в ОРИТ • острая дыхательная недостаточность (Ра. О 2<50 мм. рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом, признаки утомления дыхательной мускулатуры); • нестабильная гемодинамика (АД сис. < 90 мм. рт. ст. , АД диаст. < 60 мм. рт. ст. , олигурия, необходимость в вазопрессорных препаратах более 4 часов); • ОПН с необходимостью диализа; • выраженный ДВС-синдром; • нарушения сознания; • тяжелые септические осложнения; • необходимость проведения ИВЛ; • вовлечение в процесс более 2 долей легких; • быстрое увеличение пневмонического фокуса на рентгенограмме (на 50% в течение 48 часов).
Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии НП - появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными (занимает 2 место в структуре всех НИ и составляет 15 - 18%; диагностируется у 0, 5 -1, 0% госпитализированных в отд. общего профиля и у 15 -25% в ОРИТ). НП ИВЛ (VAP) - пневмония, возникшая через 48 часов от начала ИВЛ или втечение 48 часов после экстубации (составлят до 90% НП). (The modified Centers for disease Control and prevention criteria)
Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония - пневмония, развившаяся через 72 часа пребывания ребенка в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда. Бактериальная этиология госпитальных не ВАП в зависимости от отделения пребывания больного * Характер отделения Реанимация, ОРИТ, хирургия Онкогематология Терапевтическое отделение Отделения второго этапа выхаживания новорожденных Патогены синегнойная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, ацинетобактер, кандида синегнойная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококк, энтеробактерии, аспергиллюс золотистый и эпидермальны стафилококк, клебсиелла золотистый и эпидермальный стафилококки, клебсиелла, пневмоциста каринэ Самсыгина Г. А. , 2006
Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония Бактериальная этиология ВАП у детей * Патогены ВАП Этиология соответствует возрастной структуре внебольничных пневмоний Ранние Поздние Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp. , Serracia marcessens, S. aureus, Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Candida spp. Врожденные пневмонии Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Listeria При трансплацентарном monocytogenes, Вирус простого герпеса, Цитомегаловирус инфицировании При интранатальном инфицировании Стрептококк группы В, E. coli , Klebsiella spp. , Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealytica * Самсыгина Г. А. , 2006
ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ ПРИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ Комбинированная терапия Возможные возбудители: * § § P. aeruginosa Acinetobacter spp. MRSA Legionella spp. 1. Антисинегнойные цефалоспорины (цефепим, цефтазидим) или 2. Карбапенемы (имипенем, меропенем) или 3. Пиперациллин/тазобактам + Антисинегнойные фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) или 4. Аминогликозиды + Линезолид или 5. Ванкомицин (при риске MRSA) * Полирезистентные возбудители American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 388 -416.
Критерии врожденной пневмонии: 1. 2. Основные (для подтверждения диагноза достаточно 1 из них) Вспомогательные (для подтверждения диагноза необходимо 3 и более критериев). Основные диагностические критерии ВП 1. Очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (в первые 3 суток жизни у 30% могут отсутствовать); 2. Высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (взятия материала в первые сутки жизни); 3. Аспирационный синдром с развитием пневмонии в течение первых 3 суток жизни (критерий применим, если аспирация произошла интранатально и подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).
Вспомогательные диагностические критерии: 1. Лейкоцитоз более 21× 109/л (со сдвигом или без него) в 1 сутки жизни; 2. Отрицательная динамика ОАК на 2 -3 сутки жизни; 3. Усиление легочного рисунка (в сочетании со снижением прозрачности или без него) в первые 3 суток жизни; 4. Инфекционные заболевания у матери; 5. Гнойно-воспалительные заболевания у ребенка в первые 3 суток жизни; 6. Гнойная мокрота при первой интубации в первые 3 суток жизни; 7. Увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2, 5 см; для детей с массой менее 1500 г - более 2 см); 8. Тромбоцитопения менее 170× 109/л; 9. Ig. М крови более 21 мг% в первые сутки жизни; 10. Жидкость в плевральных полостях с первых суток жизни; 11. Воспалительные изменения плаценты.
Скачать презентацию Пневмония Лечение нетяжелой внебольничной пневмоний 1 Режим
Пневмония.pptx