Скачать презентацию Пневмония Алматы 2015 Определение 1 Пневмония Скачать презентацию Пневмония Алматы 2015 Определение 1 Пневмония

Пневмония.ppt

  • Количество слайдов: 121

Пневмония Алматы, 2015 Пневмония Алматы, 2015

Определение (1) Пневмония – это инфекционное воспаление лёгочной паренхимы. Она является результатом пролиферации микробных Определение (1) Пневмония – это инфекционное воспаление лёгочной паренхимы. Она является результатом пролиферации микробных патогенов в альвеолах и ответом организма на эти патогены. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition, 2008. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, Madrid, Mexico City, New Delhi, San Juan, Seoul, Singapore, Sydney, Toronto, p. 1619 – 1620.

Определение (2) Пневмония – это инфекция дистальных отделов респираторного тракта, характеризующаяся вовлечением в патологический Определение (2) Пневмония – это инфекция дистальных отделов респираторного тракта, характеризующаяся вовлечением в патологический процесс, прежде всего, альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхиол. Пульмонология. Национальное руководство Р. Ф. Главный редактор академик РАМН А. Г. Чучалин. Москва, 2009, с. 218.

Классификация n Основы современной классификации пневмоний разработаны Европейским респираторным обществом (ERS) и Американским торакальным Классификация n Основы современной классификации пневмоний разработаны Европейским респираторным обществом (ERS) и Американским торакальным обществом (ATS) в начале 90 годов ХХ века. В основу классификации положены условия возникновения пневмоний.

Классификация n Коммунальная пневмония (внебольничная) Community - acquired pneumonia n Нозокомиальная пневмония (госпитальная) Hospital Классификация n Коммунальная пневмония (внебольничная) Community - acquired pneumonia n Нозокомиальная пневмония (госпитальная) Hospital –acquired pneumonia n Аспирационная пневмония – Aspirational Pneumonia; Anaerobic Pneumonia & Lung Abscess n Пневмония у лиц с иммунодефицитами Pneumonia in Immunocompromised Patients Current Medical Diagnosis & Treatment/ International Edition. New York, Chicago… 2005, p. 244 -253

Внебольничная пневмония Пневмония, диагностированная в развившаяся стационаре в течение вне или первых 48 часов Внебольничная пневмония Пневмония, диагностированная в развившаяся стационаре в течение вне или первых 48 часов после стационара госпитализации Но при этом пациент как минимум 2 недели или более до заболевания находился дома, а не в других стационарах, пансионатах и т. д. n Current Medical Diagnosis & Treatment. Ed. By L. M. Tierney, S. J. Mc. Phee. M. F. Papadakis. // New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…. , 2005, p. 244 n Пульмонологи. Национальное руководство/ под ред. А. Г. Чучалина. М. , 2009, с. 223.

Госпитальная пневмония Пневмония развилась в стационаре или диагностирована спустя 48 часов и более после Госпитальная пневмония Пневмония развилась в стационаре или диагностирована спустя 48 часов и более после госпитализации n n Current Medical Diagnosis & Treatment. Ed. By L. M. Tierney, S. J. Mc. Phee. M. F. Papadakis. // New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…. , 2005, p. 250 М. А. Осадчук, С. Ф. Усик, Е. А. Исламова, Е. Г. Зарубина. Пульмонология. Учебное пособие. М. , 2010, с. 12.

Аспирационная пневмония Рвотных масс во время наркоза или комы Септического материала при операциях, производимых Аспирационная пневмония Рвотных масс во время наркоза или комы Септического материала при операциях, производимых в полости носа, рта, глотки Аспирация: Содержимого ротовой полости у пациентов параличом, парезом голосовых связок, эзофагеальным рефлюксом. Davidson’s Principles and Practice of Medicine. Intern. Editor John A. A. Hunter. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia…, 2002, p. 530.

Пневмонии у лиц с иммунодефицитами. Пациенты с дефектами клеточного иммунитета Пациенты с дефектами гуморального Пневмонии у лиц с иммунодефицитами. Пациенты с дефектами клеточного иммунитета Пациенты с дефектами гуморального иммунитета Пациенты с нейтропенией Предрасположены к вирусным, грибковым, микобактериальным и протозойным инфекциям Предрасположены к бактериальным инфекциям Предрасположены к грам-негативной инфекции, аспергиллёзу, инфекции S. Aureus Davidson’s Principles and Practice of Medicine. Intern. Editor John A. A. Hunter. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia…, 2002, p. 530.

Этиология внебольничных пневмоний Внутренние болезни / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, Этиология внебольничных пневмоний Внутренние болезни / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. М. , 2009, с. 435 Возбудитель Str. Pneumoniae Частота 30 - 95% Mycoplasma Pneumoniae до 30% Haemophilus Influenzae 5 -18% Chlamydophila Pneumoniae 2 - 8% Legionella spp. 2 - 10% Staph. Aureus < 5% Moraxella Catarrhalis 1 -2% Klebsiella Pneumoniae < 5% E. Coli < 5% Микробные ассоциации 10 -15% Этиология не ясна 20 -30%

Грам-позитивные Str. Pneumoniae в мокроте Davidson’ Principles & Practice of Medicine. 2002, p. 529. Грам-позитивные Str. Pneumoniae в мокроте Davidson’ Principles & Practice of Medicine. 2002, p. 529.

Этиология госпитальных пневмоний (ГП - более, чем в 80% случаев имеют эндогенное происхождение – Этиология госпитальных пневмоний (ГП - более, чем в 80% случаев имеют эндогенное происхождение – вызываются флорой, имеющейся у больного до госпитализации) n Наиболее частые возбудители: - Грам-негативные бактерии - Pseudomonas, E. Coli, Klebsiella spp. ; Enterobacter, E. coli, Proteus; H. Influenzae; Acinetobacter. - Грам-позитивный Staph. Aureus, включая штаммы с множественной лекарственной устойчивостью (multidrug-resistant), в том числе MRSA-формы; Str. Pneumoniae; - Анаэробы; In: Davidson’s Principles and Practice of Medicine. Intern. Editor John A. A. Hunter. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia…, 2002, p. 531. М. А. Осадчук с соавт. Пульмонология. М. , 2010, с. 13

Аспирационная пневмония: этиология - Staph. Aureus, - Klebsiella spp. , - Str. Pneumoniae, - Аспирационная пневмония: этиология - Staph. Aureus, - Klebsiella spp. , - Str. Pneumoniae, - Str. Pyogenes, - H. Influenzae, - Анаэробы: Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus. In: Davidson’s Principles and Practice of Medicine. Intern. Editor John A. A. Hunter. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia…, 2002, p. 530. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition, 2008. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, Madrid, Mexico City, New Delhi, San Juan, Seoul, Singapore, Sydney, Toronto, p. 1002.

Пневмония у лиц с иммунодефицитами: этиология - Бактериальная инфекция: Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Ps. Пневмония у лиц с иммунодефицитами: этиология - Бактериальная инфекция: Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Ps. Aeruginosa - Pneumocystis Jiroveci. , - Грибковая флора, - МАК - инфекция, - Герпетическая инфекция, In: Davidson’s Principles and Practice of Medicine. Intern. Editor John A. A. Hunter. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia…, 2002, p. 53 1

n Причины этого явления установлены: - Широкое использование различных антибиотиков в амбулаторной практике - n Причины этого явления установлены: - Широкое использование различных антибиотиков в амбулаторной практике - Преждевременная выписка больных из стационаров - Постарение населения - Использование иммуносупрессантов Но что делать с классификацией? ? ? Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition, 2008. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, Madrid, Mexico City, New Delhi, San Juan, Seoul, Singapore, Sydney, Toronto, p. 1619

Новая классификация пневмоний n В 2005 году по инициативе Американского торакального общества термин «Нозокомиальная Новая классификация пневмоний n В 2005 году по инициативе Американского торакального общества термин «Нозокомиальная пневмония» заменён на термин «Пневмония, ассоциированная с медицинской помощью» - Health-Care Associated Pneumonia (HCAP). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1619 -1628.

Новая классификация пневмоний Пневмония, ассоциированная с медицинской помощью включает: n ИВЛ - ассоциированную пневмонию Новая классификация пневмоний Пневмония, ассоциированная с медицинской помощью включает: n ИВЛ - ассоциированную пневмонию (Ventilator. Associated Pneumonia –VAP), связанную с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) § Пневмонию у неинтубированных пациентов (HCAP in nonintubated patients). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1619 -1628.

Nosocomial Pneumonia Hospital acquired n Health care-associated Pneumonia VAP Ventilator-associated Pneumonia in nonintubated patients Nosocomial Pneumonia Hospital acquired n Health care-associated Pneumonia VAP Ventilator-associated Pneumonia in nonintubated patients

Этиология ИВЛ - ассоциированной пневмонии (VAP) Патогены, не имеющие мультирезистентности Str. Pneumoniae Мультирезистентные патогены Этиология ИВЛ - ассоциированной пневмонии (VAP) Патогены, не имеющие мультирезистентности Str. Pneumoniae Мультирезистентные патогены Pseudomonas H. Influenzae Метициллинчувствительные Метициллинрезистент-ные стафилококки (MSSA) стафилокки (MRSA) Антибиотикчувствительные Enterobacteriaceae: E. Coli, Kiebsiella, Proteus Enterobacter spp. Антибиотикрезистент- ные Enterobacteriaceae: E. Coli, Kiebsiella, Proteus Enterobacter spp. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1619 -1628.

Патогенез пневмоний n Существует 3 основных механизма развития пневмоний: 1. Аспирация секрета ротоглотки (например, Патогенез пневмоний n Существует 3 основных механизма развития пневмоний: 1. Аспирация секрета ротоглотки (например, во время сна, в особенности - у пожилых, а также у лиц в бессознательном состоянии) 2. Вдыхание инфекционного аэрозоля извне 3. Гематогенное или контактное распространение инфекции из других органов. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition, 2008, p. 1620

Клиника пневмонии: лёгочные проявления n Одышка n Кашель n Выделение мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, «ржавой» Клиника пневмонии: лёгочные проявления n Одышка n Кашель n Выделение мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, «ржавой» ) n Боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании М. А. Осадчук, С. Ф. Усик, Е. А. Исламова, Е. Г. Зарубина/ Пульмонология. Учебное пособие М. , 2010, с. 25.

Данные объективного исследования: n Локальное укорочение перкуторного тона n Бронхиальное дыхание n Усиление бронхофонии Данные объективного исследования: n Локальное укорочение перкуторного тона n Бронхиальное дыхание n Усиление бронхофонии n Фокус звучных мелкопузырчатых влажных хрипов или крепитация. n Но примерно у 20% пациентов этих признаков нет. Пульмонология. Национальное руководство. Гл. ред. акад. РАМН А. Г. Чучалин. М. , 2009, с. 228.

Внелёгочные проявления пневмоний: n Лихорадка n Ознобы и потливость n Миалгии n Головная боль Внелёгочные проявления пневмоний: n Лихорадка n Ознобы и потливость n Миалгии n Головная боль n Тахикардия n Herpes labialis, конъюнктивит n Может быть лёгкая иктеричность кожи и склер, диарея, спутанность сознания М. А. Осадчук, С. Ф. Усик, Е. А. Исламова, Е. Г. Зарубина/ Пульмонология. Учебное пособие М. , 2010, с. 25.

Данные лабораторных исследований n Лейкоцитоз: 10– 25 х 109/л. n Число лейкоцитов < 3 Данные лабораторных исследований n Лейкоцитоз: 10– 25 х 109/л. n Число лейкоцитов < 3 х 109/л и выше 25 х 109/л, анэозинофилия - неблагоприятные прогностические признаки. n Сдвиг формулы нейтрофилов влево. При тяжёлом течении - до миелоцитов и метамиелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов. n СОЭ - 15 - 30 - 50 – 60 мм/час. n Отсутствие изменений со стороны крови – признак угнетения иммунного ответа М. . А. Осадчук, С. Ф. Усик, Е. А. Исламова, Е. Г. Зарубина/ Пульмонология. М. , 2010, с. 25. Внутренние болезни. Под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. М. , 2009, с. 443

Рентгенография грудной клетки n Очаговые и инфильтративные изменения в лёгких n Процесс может быть Рентгенография грудной клетки n Очаговые и инфильтративные изменения в лёгких n Процесс может быть ограниченным или распространённым - с тотальным поражением доли или нескольких сегментов одного или обоих лёгких n Одновременно- избыточность лёгочного рисунка, инфильтрация корней лёгких Пульмонология: национальное руководство /под ред А. Г. Чучалина. М. , 2009

Крупозная пневмония верхней доле правого лёгкого; справа – в фазе рассасывания. Л. С. Розенштраух Крупозная пневмония верхней доле правого лёгкого; справа – в фазе рассасывания. Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Дифтерийные фибринозные плёнки в зеве (дифтерийный круп) Дифтерийные фибринозные плёнки в зеве (дифтерийный круп)

Пневмония в средней доле справа; Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов Пневмония в средней доле справа; Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Крупнофокусная пневмония в правом лёгком. На правом снимке – через 9 дней лечения. Л. Крупнофокусная пневмония в правом лёгком. На правом снимке – через 9 дней лечения. Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Сегментарная пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, Сегментарная пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Пневмония с субтотальным поражением верхней доли левого лёгкого. Стрелкой указаны просветы бронхов (феномен воздушной Пневмония с субтотальным поражением верхней доли левого лёгкого. Стрелкой указаны просветы бронхов (феномен воздушной бронхограммы) А. Т. Хилл, У. А. Х. Уоллес, Х. Эммануэл. Атлас респираторных инфекций. Перевод с английского под ред. проф. С. И. Овчаренко. М. , 2011, с. 14.

Пневмония с локализацией в верхней доле левого лёгкого. Виден обширный участок инфильтрации, отдельные фокусы Пневмония с локализацией в верхней доле левого лёгкого. Виден обширный участок инфильтрации, отдельные фокусы в задних сегментах и очаг в язычковых сегментах. Стрелками указаны видимые просветы бронхов. А. Т. Хилл, У. А. Х. Уоллес, Х. Эммануэл. Атлас респираторных инфекций. Перевод с английского под ред. проф. С. И. Овчаренко. М. , 2011, с. 13.

Абсцедирующая пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, Абсцедирующая пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Стафилококковая пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, Стафилококковая пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Двусторонняя очаговая пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. Двусторонняя очаговая пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Фридлендеровская пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, Фридлендеровская пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Легионеллёзная пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, Легионеллёзная пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Типичная картина инфарктной пневмонии при ТЭЛА Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний Типичная картина инфарктной пневмонии при ТЭЛА Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Атипичная картина инфарктной пневмонии Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Атипичная картина инфарктной пневмонии Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Множественные фокусы инфарктной пневмонии Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Множественные фокусы инфарктной пневмонии Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Пневмония у больного ревматизмом Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Пневмония у больного ревматизмом Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Застойная пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, Застойная пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Узелки гемосидероза после рассасывания застойной пневмонии Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний Узелки гемосидероза после рассасывания застойной пневмонии Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Гипостатическая пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, Гипостатическая пневмония Л. С. Розенштраух с соавт. , Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.

Внебольничная пневмония: Наблюдение В. П. Селедцова, 2014 тотальная слева и полисегментарная справа Внебольничная пневмония: Наблюдение В. П. Селедцова, 2014 тотальная слева и полисегментарная справа

Рентгенологическая картина аспирационных пневмоний n Как правило, поражения распространённые – двусторонние, полисегментарные, состоящие из Рентгенологическая картина аспирационных пневмоний n Как правило, поражения распространённые – двусторонние, полисегментарные, состоящие из множества крупных сливных очагов и фокусов, нередко с распадом лёгочной ткани

Аспирационная пневмония с поражением нижних долей обоих лёгких. Bone’s Atlas of Pulmonary Medicine. Third Аспирационная пневмония с поражением нижних долей обоих лёгких. Bone’s Atlas of Pulmonary Medicine. Third Edition Editor James D. Crapo. Current Medicine, LTC, 2005. p. 109

Аспирационная абсцедирующая пневмония в верхних долях лёгких, осложнённая правосторонним экссудативным плевритом у ВИЧ – Аспирационная абсцедирующая пневмония в верхних долях лёгких, осложнённая правосторонним экссудативным плевритом у ВИЧ – позитивного потребителя инъекционных и ингаляционных наркотиков. (В. П. Селедцов с соавт. , 2006 ).

Тот же случай через 2 недели (В. П. Селедцов с соавт. , 2006 ). Тот же случай через 2 недели (В. П. Селедцов с соавт. , 2006 ).

Пневмонии при иммунодефицитах n Наиболее частые причины иммунодефицитных состояний: - ВИЧ – инфекция - Пневмонии при иммунодефицитах n Наиболее частые причины иммунодефицитных состояний: - ВИЧ – инфекция - Нейтропения при трансплантации костного мозга - Злокачественные новообразования - Первичные иммунодефициты - Химио- и иммуносупрессивная терапия - Глюкокортикоидная терапия - Возрастные изменения А. Т. Хилл, У. А. Х. Уоллес, Х. Эммануэл. - Сахарный диабет Атлас респираторных инфекций. Перевод с английского под ред. проф. С. И. Овчаренко. М. , 2011, с. 58.

Рентгенологическая картина пневмоний на фоне иммунодефицитов n Характерны распространённые двусторонние полисегментарные поражения – двусторонние Рентгенологическая картина пневмоний на фоне иммунодефицитов n Характерны распространённые двусторонние полисегментарные поражения – двусторонние очаги и фокусы на фоне интерстициальных изменений

Пневмоцистная пневмония при иммунодефицитах n. У пациентов с ВИЧ-инфекцией пневмония может быть вызвана пневмоцистой Пневмоцистная пневмония при иммунодефицитах n. У пациентов с ВИЧ-инфекцией пневмония может быть вызвана пневмоцистой (оппортунистическая инфекция). Развивается при числе CD-4 клеток < 200 в 1 мкл (мм 3) n Развитие постепенное - в течение нескольких дней, недель n Ведущий симптом – выраженная одышка

Пневмоцистная пневмония на фоне ВИЧинфекции (1) Пневмоцистная пневмония на фоне ВИЧинфекции (1)

Пневмоцистная пневмония на фоне ВИЧинфекции (2) Источник: Davidson’s Principles and Practice of Medicine. International Пневмоцистная пневмония на фоне ВИЧинфекции (2) Источник: Davidson’s Principles and Practice of Medicine. International Editor John A. A. Hunter. 2002, p. 120.

Диагностика пневмоцистной пневмонии n Наличие ВИЧ-инфекции; уровень CD-4 клеток <200 в 1 мкл. n Диагностика пневмоцистной пневмонии n Наличие ВИЧ-инфекции; уровень CD-4 клеток <200 в 1 мкл. n Выраженность одышки и её преобладание над другими клиническими симптомами n Крепитирующие и скудные влажные мелкопузырчатые хрипы в лёгких n Повышение активности ЛДГ в крови n Отсутствие эффекта от лечения антибиотиками

Диагностика пневмоцистной пневмонии n Обнаружение пневмоцист в свободноотделяемой или индуцированной мокроте или бронхоальвеолярных смывах Диагностика пневмоцистной пневмонии n Обнаружение пневмоцист в свободноотделяемой или индуцированной мокроте или бронхоальвеолярных смывах при использовании специальных методов окраски n Допустимо установление диагноза по клиническим данным

Пневмоцисты в мокроте (окраска метенамином серебра) Пневмоцисты в мокроте (окраска метенамином серебра)

ЦМВ-пневмония на фоне иммуносупрессивной терапии – видны двусторонние распространённые очаговые и интерстициальные изменения А. ЦМВ-пневмония на фоне иммуносупрессивной терапии – видны двусторонние распространённые очаговые и интерстициальные изменения А. Т. Хилл, У. А. Х. Уоллес, Х. Эммануэл. Атлас респираторных инфекций. Перевод с английского под ред. проф. С. И. Овчаренко. М. , 2011, с. 60.

То же наблюдение – ЦМВ – пневмония на фоне иммуносупрессивной терапии - КТ лёгких То же наблюдение – ЦМВ – пневмония на фоне иммуносупрессивной терапии - КТ лёгких А. Т. Хилл, У. А. Х. Уоллес, Х. Эммануэл. Атлас респираторных инфекций. Перевод с английского под ред. проф. С. И. Овчаренко. М. , 2011, с. 61.

Инвазивный лёгочный аспергиллёз у пациентки 21 года на фоне лейкоза А. Т. Хилл, У. Инвазивный лёгочный аспергиллёз у пациентки 21 года на фоне лейкоза А. Т. Хилл, У. А. Х. Уоллес, Х. Эммануэл. Атлас респираторных инфекций. Перевод с английского под ред. проф. С. И. Овчаренко. М. , 2011, с. 74.

Морфологические аспекты пневмоний: обширная область уплотнения с участками абсцедирования (стафилококковая пневмония) А. Т. Хилл, Морфологические аспекты пневмоний: обширная область уплотнения с участками абсцедирования (стафилококковая пневмония) А. Т. Хилл, У. А. Х. Уоллес, Х. Эммануэл. Атлас респираторных инфекций. Перевод с английского под ред. проф. С. И. Овчаренко. М. , 2011, с. 15.

Воспалительный стеноз бронхов при пневмонии Н. Е. Чернеховская, И. Ю. Коржева, В. Г. Андреев, Воспалительный стеноз бронхов при пневмонии Н. Е. Чернеховская, И. Ю. Коржева, В. Г. Андреев, А. В. Поваляев. Лёгочные кровотечения. М. , 2011, с. 62.

Изменения в бронхах при пневмонии Н. Е. Чернеховская, В. Г. Андреев, А. В. Поваляев. Изменения в бронхах при пневмонии Н. Е. Чернеховская, В. Г. Андреев, А. В. Поваляев. Лечебная бронхоскопия в комплексной терапии Заболевания органов дыхания. М. , 2008, с. 73

Пневмония: критерии диагноза А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский. Пневмония. М. Пневмония: критерии диагноза А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский. Пневмония. М. , 2006. Критерии Диагноз Рентге. Физи. Острое Кашель Лейкоцитоз нографи- ческие начало, с мок- (>10 тыс) и/или ческие признаки Т>38°С ротой палочкоядерный признаки сдвиг (> 10 %) Определён-ный + Неточный (неопределённый ) Маловероятный - + +/- - - + + +/- Любые два критерия

Осложнения пневмоний n n n n n Плевриты, в том числе – гнойные (seum Осложнения пневмоний n n n n n Плевриты, в том числе – гнойные (seum эмпиема плевры) Абсцедирование Острая дыхателтьная недостаточность Острый респираторный дистресс – синдром (ОРДС) Вторичная бактериемия, сепсис Перикардиты Миокардиты Менингит Нефрит Пульмонология. Клинические рекомендации. / под. ред. А. Г. Чучалина. М. , 2009, с. 75

Пневмония с абсцедированием Пневмония с абсцедированием

Абсцесс лёгкого Абсцесс лёгкого

Абсцесс лёгкого Эмпиема плевры. Видна утолщённая плевра , массивные гнойные плевральные наслоения Абсцесс лёгкого Эмпиема плевры. Видна утолщённая плевра , массивные гнойные плевральные наслоения

Степени тяжести пневмонии Справочник по пульмонологии под ред. А. Г. Чучалина и М. М. Степени тяжести пневмонии Справочник по пульмонологии под ред. А. Г. Чучалина и М. М. Ильковича, 2009, с. 605. Признаки Лёгкая Средняя Тяжёлая T (˚C) < 38 38 -39 >39 ЧД в 1 мин < 25 25 -30 >30 ЧСС <90 90 -100 >100 А/Д N Тенденция к гипотонии Выраж. гипотония Гипоксемия Нет умеренная Протяжённость Более 1 1 -2 сегмента Доля или 1 -2 с одной сегмента с обеих доли или полисегм. стороны сторон поражение Интоксикация нет умеренная выражена Осложнения нет Есть(плеврит) Абсцесс, Декомп. других заб-ний нет Незначит-ная Выражена

Степени тяжести пневмоний (1) Лёгкое течение Средней тяжести • Невыраженные симптомы интоксикации • Умеренно Степени тяжести пневмоний (1) Лёгкое течение Средней тяжести • Невыраженные симптомы интоксикации • Умеренно выраженные симптомы интоксикации • Температура субфебрильная • Температуры до 38°С • Нет ДН и нарушений гемодинамики • Легочный инфильтрат в пределах 1 -2 сегментов • Легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента • ЧД до 22/мин • Лейкоциты 9, 0 -10, 0 х 109/л • ЧСС до 100 уд/мин • Нет сопутствующих заболеваний. • Осложнения отсутствуют. Клинические протоколы РК, 2013

Степени тяжести пневмоний (2) Тяжёлое течение • Выраженная интоксикация • Температура <35, 5°С или Степени тяжести пневмоний (2) Тяжёлое течение • Выраженная интоксикация • Температура <35, 5°С или >38°С • ДН II-III ст. (Sa. O 2 < 92% Ра. О 2 < 60 мм рт. ст. и/или Ра. СО 2 > 50 мм рт. ст. • Нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100 уд/мин) • Инфекционно-токсический шок • Лейкоциты ˂4, 0 х10 P 9 P/л или 20, 0 х109/л • Инфильтрация более чем в одной доле • Наличие полостей распада. Плевральный выпот • Быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения) • Мочевина >7, 0 ммоль/л • ДВС-синдром, сепсис • Недостаточность других органов и систем Клинические • Нарушения сознания протоколы РК, 2013 • Обострение сопутствующих заболеваний.

Степени ДН Клинические протоколы РК, 2013 Показатели Sa О 2 % Pa. O 2 Степени ДН Клинические протоколы РК, 2013 Показатели Sa О 2 % Pa. O 2 мм. рт. ст Pa. СO 2 мм. рт. ст Норма > 95 < 80 36 - 44 I степень 90 - 94 70 - 79 < 50 II степень 75 – 89 50 – 69 50 – 70 III степень < 75 < 50 > 70

Формулировка диагноза n Внебольничная пневмония в нижней доле левого лёгкого, осложнённая левосторонним костодиафрагмальным экссудативным Формулировка диагноза n Внебольничная пневмония в нижней доле левого лёгкого, осложнённая левосторонним костодиафрагмальным экссудативным плевритом, тяжёлое течение. ДН III. n Внебольничная пневмония с локализацией в S 6 правого лёгкого, средней тяжести, фаза разрешения. ДН II. Справочник по пульмонологии под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина, проф. М. М. Ильковича. М. , 2009, с. 608

Коды МКБ -10 J 13 – Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae n J 14 – Коды МКБ -10 J 13 – Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae n J 14 – Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae n J 15 – Бактериальн. пневмония, не классифицирован. в других рубриках (исклю чены: пневмония, вызван. Chlamydia spp-J 16. 0 и «болезнь легионеров» -А 48. 1) n J 15. 0 - Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae n

Коды МКБ -10 J 15. 1 - Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. n J 15. Коды МКБ -10 J 15. 1 - Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. n J 15. 2 - Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. n J 15. 3 - Пневмония, вызванная стрептококками группы n В J 15. 4 - Пневмония, вызванная другими стрептококками n J 15. 5 - Пневмония, вызванная Escherichia coli n

Коды МКБ -10 J 15. 6 - Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицател. бактериями n Коды МКБ -10 J 15. 6 - Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицател. бактериями n J 15. 7 - Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae n J 15. 8 - Другие бактериальные пневмонии n J 15. 9 - Бактериальная пневмония неуточненной этиологии J 16 - Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках n J 16. 0 - Пневмония, вызванная Chlamydia spp. n

Коды МКБ -10 n J 16. 8 - Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями J Коды МКБ -10 n J 16. 8 - Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями J 17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках n J 17. 0* - Пневмония при бактериальных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе. А 42. 0, сибирской язве-А 22. 1, гонорее – А 54. 8, нокардиозе-А 43. 0, сальмонеллезе – А 022. 2, туляремии – А 721. 2, брюшном тифе – А 031. , коклюше – А 37. )

Коды МКБ -10 n n n J 17. 1*- Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных Коды МКБ -10 n n n J 17. 1*- Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В 25. 0, кори – В 05. 2, краснухе – В 06. 8, ветряной оспе – В 01. 2) J 17. 2* -Пневмония при микозах J 17. 3*- Пневмония при паразитозах J 17. 8* -Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А 70, Ку-лихорадке –А 78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе – А 69. 8) J 18 – Пневмония без уточнения возбудителя

Объекты дифференциальной диагностики пневмоний (1) n Туберкулёз лёгких n Обтурационные пневмониты при центральных лёгочных Объекты дифференциальной диагностики пневмоний (1) n Туберкулёз лёгких n Обтурационные пневмониты при центральных лёгочных карциномах, центральных доброкачественных опухолях, например, аденомах бронхов, инородных телах бронхов и бронхолитах n Параканкрозные пневмонии при периферическом раке n Инфильтраты при метастатическом раке лёгких n Бронхиолоальвеолярный рак (Аденоматоз лёгких)

Объекты дифференциальной диагностики пневмоний (2) n Застойная сердечная недостаточность n Летучие эозинофильные инфильтраты n Объекты дифференциальной диагностики пневмоний (2) n Застойная сердечная недостаточность n Летучие эозинофильные инфильтраты n Отёк лёгких – кардиогенный и некардиогенный n Инфаркт лёгкого при ТЭЛА n Лучевые пневмониты и лекарственные пневмопатии n Осумкованные междолевые плевральные выпоты

Объекты дифференциальной диагностики пневмоний (3) n Лимфомы лёгких, в том числе ЛГМ n Альвеолиты Объекты дифференциальной диагностики пневмоний (3) n Лимфомы лёгких, в том числе ЛГМ n Альвеолиты n Саркроидоз n Пневмомикозы n Паразитарные заболевания лёгких n Поражения лёгких при васкулитах

Объекты дифференциальной диагностики пневмоний. (4) Тонзиллит Рекламный проспект фирмы «Nobel» к препарату «Цефподоксим» . Объекты дифференциальной диагностики пневмоний. (4) Тонзиллит Рекламный проспект фирмы «Nobel» к препарату «Цефподоксим» . 2010

Паратонзиллярный абсцесс Паратонзиллярный абсцесс

Хронический тонзиллит Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит в стадии обострения www. google. ru/search Хронический тонзиллит в стадии обострения www. google. ru/search

Лечение пневмоний. Цели лечения: • Эрадикация возбудителя. • Купирование симптомов заболевания. • Нормализация лабораторных Лечение пневмоний. Цели лечения: • Эрадикация возбудителя. • Купирование симптомов заболевания. • Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений. • Разрешение инфильтративных изменений в лёгочной ткани. • Профилактика осложнений заболевания. Пульмонология. Клинические рекомендации. /под ред. А. Г. Чучалина. М. , 2009, с. 75.

Организация лечения Лечение пневмоний может проводиться в амбулаторных или стационарных условиях, возможен дневной стационар. Организация лечения Лечение пневмоний может проводиться в амбулаторных или стационарных условиях, возможен дневной стационар. Пульмонология. Клинические рекомендации. /под ред. А. Г. Чучалина. М. , 2009, с. 75.

Немедикаментозное лечение пневмоний n Для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты - поддержание Немедикаментозное лечение пневмоний n Для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты - поддержание адекватной гидратации (обильное питье до 2 -3 л воды, морсов в сутки); Клинические протоколы РК, 2013 n − Прекращение курения; n − Устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха); n − Увлажнение воздуха в помещении, особенно в условиях засушливого климата и зимой (поддержание температурного режима в помещении 20 - 22 градуса);

Медикаментозная терапия пневмоний n Антибактериальная n Бронхолитическая n Муколитическая терапия n Противовоспалительная n Дезинтоксикационная Медикаментозная терапия пневмоний n Антибактериальная n Бронхолитическая n Муколитическая терапия n Противовоспалительная n Дезинтоксикационная терапия Клинические протоколы РК, 2013

Лечение пневмоний. n Антибактериальная терапия - единственно научно обоснованное направление лечения пневмоний. n Отсутствуют Лечение пневмоний. n Антибактериальная терапия - единственно научно обоснованное направление лечения пневмоний. n Отсутствуют доказательства целесообразности назначения: - иммуномодуляторов - биогенных стимуляторов - витаминов - антигистаминных средств. Пульмонология. Клинические рекомендации. /под ред. А. Г. Чучалина. М. , 2009, с. 76.

Лечение пневмоний. n Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) - назначаются на ограниченный период времени до Лечение пневмоний. n Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) - назначаются на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и анальгезирующего эффекта. Пульмонология. Клинические рекомендации / под ред. А. Г. Чучалина. М. , 2009, с. 77.

Лечение пневмоний. n Антибактериальную пневмонию следует начинать незамедлительно после установления диагноза пневмонии n В Лечение пневмоний. n Антибактериальную пневмонию следует начинать незамедлительно после установления диагноза пневмонии n В реальных условиях она всегда будет эмпирической, с учётом более вероятных возбудителей и эпидемиологических данных об их резистентности М. Ю. Соколова Экстрагенитальная патология у беременных. М. , 2010, с. 84.

Выбор антибиотика для эмпирической терапии внебольничных пневмоний n Для неосложнённых случаев, вызванных пенициллинчувствительными штаммами Выбор антибиотика для эмпирической терапии внебольничных пневмоний n Для неосложнённых случаев, вызванных пенициллинчувствительными штаммами Str. Pneumoniae, препаратом выбора является Амоксициллин. n Для лиц с аллергией к пенициллинам альтернативой являются макролиды, так как Str. Pneumoniae чувствителен к макролидам. Current Medical Diagnosis & Treatment. International Edition, 2005, p. 1354. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1619 -1628.

Выбор антибиотика для эмпирической терапии внебольничных пневмоний n Атипичные возбудители пневмоний (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila, Выбор антибиотика для эмпирической терапии внебольничных пневмоний n Атипичные возбудители пневмоний (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila, Legionella) – чувствительны к антибиотикам группы макролидов и природнорезистентны к β – лактамам. Current Medical Diagnosis & Treatment. International Edition, 2005, p. 1354. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1619 -1628.

Выбор антибиотика для эмпирической терапии внебольничных пневмоний (1) Пульмонология. Клинические рекомендации под ред. А. Выбор антибиотика для эмпирической терапии внебольничных пневмоний (1) Пульмонология. Клинические рекомендации под ред. А. Г. Чучалина. М. , 2009, с. 78 Группа Нетяжёлая пневмония до 60 лет, без сопутствующих заболеваний Возбудитель St. Pneum. Mycoplasma Chlamydophila Haemoph. Influenzae Препарат выбора Альтернативный препарат Амоксицил- Респираторн лин внутрь ые хинолоны или макролиды доксициквнутрь лин внутрь

Новые лекарственные формы β- лактамных антибиотиков, выпускаемых в форме СОЛЮТАБ n Амоксициллин Флемоксин Солютаб® Новые лекарственные формы β- лактамных антибиотиков, выпускаемых в форме СОЛЮТАБ n Амоксициллин Флемоксин Солютаб® Амоксициллин/ клавулановая кислота Флемоклав Солютаб® n

Антибактериальная терапия пневмоний в амбулаторных условиях Группы больных Режимы терапии Больные без сопутствующих заболеваний, Антибактериальная терапия пневмоний в амбулаторных условиях Группы больных Режимы терапии Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие антибиотики последние 3 месяца в возрасте до 60 лет Амоксициллин внутрь 0, 5 г 3 р/с или 1, 0 г 2 р/с Или Макролиды внутрь: Спирамицин 3 млн 2 раза/сут Азитромицин 250 -500 мг 1 р/сут Кларитромицин 500 мг 2 р/сутки Джозамицин 500 мг 3 р/сутки Клинические протоколы РК, 2013

Антибактериальная терапия пневмоний в амбулаторных условиях Режимы терапии Амоксициллин/клавуланат внутрь Больные с сопутствующими 0, Антибактериальная терапия пневмоний в амбулаторных условиях Режимы терапии Амоксициллин/клавуланат внутрь Больные с сопутствующими 0, 625 г 3 р/с или 1, 0 г 2 р/сут или Амоксициллин/ сульбактам внутрь 0, 5 г заболеваниями, 3 р/с или 1, 0 г 2 р/с ± макролиды или принимавшие внутрь: Спирамицин 3 млн 2 р/сут антибиотики Азитромицин 250 -500 мг 1 р/с последние 3 Кларитромицин 500 мг 2 р/с Джозамицин месяца, или 500 мг 3 р/с или Респираторный возраст > 60 лет фторхинолон (внутрь) Левофлоксацин 500 мг 1 р/с; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/с или Цефалоспорин III ген (внутрь, в/м) Цефексим внутрь 400 мг 1 р/сут. Клинические Цефтриаксон 1, 0 х 1 р/сут в/м Группы больных протоколы РК, 2013

Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре Группы больных Отделение общего профиля Клинические протоколы РК, 2013 Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре Группы больных Отделение общего профиля Клинические протоколы РК, 2013 Режимы терапии Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам (в/в, в/м) ± макролид (кларитромицин, азитромицин, спирамицин, джозамицин) (внутрь, в/в) или Неантисинегнойные цефалоспорины III ген (цефотаксим, цефтриаксон, ) (в/в, в/м) ± макролид (внутрь, в/в) или Неантисинегнойный карбапенем (эртапенем) в/в, в/м или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре Режимы терапии Группы больных Отделение интенсивной терапии без факторов Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре Режимы терапии Группы больных Отделение интенсивной терапии без факторов риска P. Aeruginosa • Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам +макролид (в/в) или: • Неантисинегнойные цефалоспорины III ген (цефотаксим, цефтриаксон) (в/в) + макролид (в/в) или: • Неантисинегнойный карбапенем (эртапенем) (в/в) ± макролид (в/в) или: Клинические протоколы РК, 2013 • Респираторный фторхинолон (в/в) + цефотаксим/цефтриаксон (в/в)

Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре Режимы терапии Группы больных Отделение интенсивной терапии с факторами Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре Режимы терапии Группы больных Отделение интенсивной терапии с факторами риска P. Aeruginosa Клинические протоколы РК, 2013 • Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) в/в, или: • Антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим) в/в или: • Монобактамы (азтреонем) в/в, или: • Антисинегнойные карбапенемы (меропенем, имипинем, дорипенем) +Ципрофлоксацин или аминогликозид (амикацин, тобрамицин) или Левофлоксацин в/в

Ошибки проведении терапии пневмоний Назначение Гентамицин Ампициллин внутрь Цефазолин Комментарий Отсутствие активности в отношении Ошибки проведении терапии пневмоний Назначение Гентамицин Ампициллин внутрь Цефазолин Комментарий Отсутствие активности в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей Низкая биодоступность (40%) по сравнению с амоксициллином (75 -93%) Ципрофлокса цин Низкая активность в отношении S. Pneumoniae и H. Influenzae Низкая активность в отношении S. Pneumoniae и M. Pneumoniae Доксициклин Высокая резистентность S. Pneumoniae Клинические протоколы РК, 2013

Ошибки проведении терапии пневмоний Назначение Комментарий Котримоксазол Высокая резистентность S. pneumoniae Респираторные хинолоны как Ошибки проведении терапии пневмоний Назначение Комментарий Котримоксазол Высокая резистентность S. pneumoniae Респираторные хинолоны как стартовая терапия Нецелесообразно использование в качестве препаратов выбора при отсутствии факторов риска терапевтической неудачи (сопутствующие заболевания, предшествующий приём АБТ Ошибки по выбору препарата при тяжёлой пневмонии: Β-лактамы, в Не перекрывает спектр потенциальных частности возбудителей, в частности L. Pneumophila цефтриаксон, цефотаксим в Клинические качестве Клинические протоколы РК, 2013 монотерапии

Ошибки проведении терапии пневмоний Назначение Комментарий Ошибки по выбору препарата при тяжёлой пневмонии: Карбапенемы Ошибки проведении терапии пневмоний Назначение Комментарий Ошибки по выбору препарата при тяжёлой пневмонии: Карбапенемы (меропенем, имипенем в качестве стартовой терапии Могут использоваться при аспирации и подозрении на инфекцию, вызванную P. Aeruginosa (кроме эртапенема). Экономически не оправдана стартовая терапия этими препаратами Антисинегнойные цефалоспорины III генерации (Цефтазидим, Клинические протоколы РК, 2013 цефоперазон) Уступают по активности в отношении S. Pneumoniae цефтриаксону и цефотаксиму. Использование оправдано при подозрении на инфекцию, вызванную P. Aeruginosa Клинические протоколы РК, 2013

Ошибки проведении терапии пневмоний Назначение Комментарий Ошибки по выбору пути введения: В/мышечное введение антибиотиков Ошибки проведении терапии пневмоний Назначение Комментарий Ошибки по выбору пути введения: В/мышечное введение антибиотиков при тяжёлой пневмонии Низкая скорость и степень абсорбции в системный кровоток при в/м введении Ошибки по срокам начала терапии Позднее начало антибактериальной терапии Клинические протоколы РК, 2013 Отсрочка с назначением антибиотиков на 4 часа и более с момента поступления существенно ухудшает прогноз Клинические протоколы РК, 2013

Ошибки проведении терапии пневмоний Назначение Комментарий Ошибки при определении длительности терапии: Частая смена антибиотиков, Ошибки проведении терапии пневмоний Назначение Комментарий Ошибки при определении длительности терапии: Частая смена антибиотиков, объясняемая опасностью развития резистентности Смена антибиотиков в процессе лечения, за исключением случаев клинической неэффективности и/или непереносимости является нецелесообразной Продолжение АБТ до полной нормализации всех клиниколабораторных Клинические показателей 2013 протоколы РК, Сохранение отдельных клиниколабораторных и рентгенологических изменений не является абсолютным показанием к продолжению АБТ Клинические протоколы РК, 2013

Выбор антибиотика при неэффективности стартового режима (1) Пульмонология. Клинические рекомендации под ред. А. Г. Выбор антибиотика при неэффективности стартового режима (1) Пульмонология. Клинические рекомендации под ред. А. Г. Чучалина. М. , 2009, с. 79 У амбулаторных больных На первом этапе На втором этапе Амоксициллин Макролиды, доксициклин ИЗП (Клавуланаты), цефуроксим Макролиды, доксициклин, респираторные хинолоны внутрь

Лечение эмпием плевры n Наряду с антибиотикотерапией проводится торакотомическое дренирование плевральной полости n При Лечение эмпием плевры n Наряду с антибиотикотерапией проводится торакотомическое дренирование плевральной полости n При неэффективности консервативной терапии – торакоскопия и декортикация лёгкого. Пульмонология. Клинические рекомендации под ред. А. Г. Чучалина. М. , 2009, с. 84

Предостережение: (1) n Применение фторхинолонов и аминогликозидов возможно только в том случае, если туберкулёз Предостережение: (1) n Применение фторхинолонов и аминогликозидов возможно только в том случае, если туберкулёз не обсуждается в качестве объекта дифференциальной диагностики! Руководство по контролю над туберкулёзом в Республике Казахстан. Алматы, 2008.

Предостережение: (2) n Уточнить аллергологический анамнез! n У пенициллинов и цефалоспоринов может существовать перекрёстная Предостережение: (2) n Уточнить аллергологический анамнез! n У пенициллинов и цефалоспоринов может существовать перекрёстная аллергия. При аллергии на пенициллины опасно назначать цефалоспорины и наоборот. n М. М. Шехтман Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М. , 2011, с. 209.

Лечение пневмоцистной пневмонии n Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) – (Бисептол) – таблетки по 0, 48 г. Лечение пневмоцистной пневмонии n Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) – (Бисептол) – таблетки по 0, 48 г. - ампулы по 5 мл. В одной ампуле 0, 48 г n При массе тела ≤ 60 кг - по 3 таблетки х 4 раза в сутки – 21 день; n При массе > 60 кг – по 4 таблетки х 4 раза в сутки – 21 день. n Аналогичные дозы вводятся внутривенно капельно Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинический протокол Европейского региона ВОЗ. Женева, 2006, с. 2 -14.

Частые ошибки антибактериальной терапии при пневмониях /Внутренние болезни под ред. Н. А. Мухина, В. Частые ошибки антибактериальной терапии при пневмониях /Внутренние болезни под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. М. , 2009| 1. Гентамицин при внебольничной пневмонии - Аминогликозиды не эффективны в отношении Str. Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae; - Гентамицин создаёт низкую концентрацию в лёгочной ткани

Частые ошибки антибактериальной терапии при пневмониях /Внутренние болезни под ред. Н. А. Мухина, В. Частые ошибки антибактериальной терапии при пневмониях /Внутренние болезни под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. М. , 2009| 2. Ампициллин перорально; - Низкая биодоступность (40%) в сравнении с амоксициллином (75 -93%) 3. Назначение котримоксазол - Высокая частота резистентности пневмококка и H. Influenzae

Частые ошибки антибактериальной терапии при пневмониях /Внутренние болезни под ред. Н. А. Мухина, В. Частые ошибки антибактериальной терапии при пневмониях /Внутренние болезни под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. М. , 2009| 4. Назначение фторхинолонов II поколения в качестве монотерапии – офлоксацина, ципрофлоксацина, пефлоксацина (абактала) - Низкая активность против Str. Pneumoniae

Частые ошибки антибактериальной терапии при пневмониях Внутренние болезни под ред. Н. А. Мухина, В. Частые ошибки антибактериальной терапии при пневмониях Внутренние болезни под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. М. , 2009 5. Антибиотик + нистатин - Нет доказательств эффективности у больных без признаков иммунодефицита - При местном применении нистатин не предотвращает развитие кандидоза полсти рта.

Нормализация бронхиального дренажа *Ацетилцистеин 600 мг в сутки (1 шипучая таблетка в тёплой воде Нормализация бронхиального дренажа *Ацетилцистеин 600 мг в сутки (1 шипучая таблетка в тёплой воде на ночь). Можно в ингаляциях по 2 мл-20% раствора на одну ингаляцию 2 – 4 раза в сутки – 7 – 10 дней кроме 1 -го триместра (М. Машковский. Лекарственные средства. М. , 2010, с. 362). В справочнике А. Т. Бурбелло и А. В. Шаброва «Современные лекарственные средства. М. , 2010 (с. 220) указано, что ацетилцистеин противопоказан при беременности. n Массаж грудной клетки n Дыхательная гимнастика n Бронхологическая санация

Профилактика внебольничной пневмонии (ВП) n С целью профилактики ВП применяют гриппозную и пневмококковую вакцины. Профилактика внебольничной пневмонии (ВП) n С целью профилактики ВП применяют гриппозную и пневмококковую вакцины. n Введение гриппозной вакцины эффективно предотвращает развитие гриппа и его осложнений у здоровых лиц моложе 65 лет. n У лиц старше 65 лет гриппозная вакцина умеренно эффективна, но она снижает частоту ОРВИ, пневмоний, число случаев госпитализации и смерти. Пульмонология. Клинические рекомендации. Гл. ред. акад. А. Г. Чучалин. М. , 2005

Профилактика внебольничной пневмонии (ВП) Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (ACIP – Advisory Профилактика внебольничной пневмонии (ВП) Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, 1997), гриппозную вакцину следует вводить следующим группам риска: 1. Лицам старше 50 лет 2. Контингентам домов престарелых 3. Лицам с хроническими бронхолёгочными и с/с заболеваниями Пульмонология. Клинические рекомендации. Гл. ред. акад. А. Г. Чучалин. М. , 2005

Профилактика внебольничной пневмонии (ВП) Группы риска, которым следует вводить гриппозную вакцину (ACIP, 1997) : Профилактика внебольничной пневмонии (ВП) Группы риска, которым следует вводить гриппозную вакцину (ACIP, 1997) : 4. Взрослым, находившимся в предыдущем году на стац. лечении по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатий, иммуносупрессии (включая ВИЧ) 5. Женщинам во II и III триместрах беременности Пульмонология. Клинические рекомендации. Гл. ред. акад. А. Г. Чучалин. М. , 2005

Профилактика внебольничной пневмонии (ВП) Группы риска, которым следует вводить гриппозную вакцину (ACIP, 1997) : Профилактика внебольничной пневмонии (ВП) Группы риска, которым следует вводить гриппозную вакцину (ACIP, 1997) : 6. Врачам, мед. сестрам и другому персоналу больниц и амбулаторных учреждений 7. Сотрудникам отделений сестринского ухода 8. Членам семей (включая детей) лиц, входящих в группы риска 9. Медработникам, ухаживающим на дому за лицами групп риска. Пульмонология. Клинические рекомендации. Гл. ред. акад. А. Г. Чучалин. М. , 2005

Профилактика внебольничной пневмонии (ВП) Группы риска, которым следует вводить пневмококковую вакцину (ACIP, 1997) : Профилактика внебольничной пневмонии (ВП) Группы риска, которым следует вводить пневмококковую вакцину (ACIP, 1997) : 1. Лицам в возрасте 65 лет и старше 2. Лицам в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хр. заболевания бронхолёгочной, с/с системы, печени, алкоголизм, сахарный диабет) Пульмонология. Клинические рекомендации. Гл. ред. акад. А. Г. Чучалин. М. , 2005