Пневмонии Заболеваемость: РФ

Пневмонии Заболеваемость: РФ - 1, 5 млн. человек в год США – 5 - 6 млн. человек в год n Летальность: Внебольничная пневмония: у лиц до 60 лет без сопутствующей патологии: 1 -3 %; У лиц старше 60 лет + сопутствующая патология: 15 -30 %; Госпитальная пневмония: 25 -30 % и 50 -70 %. n

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ Возбудители внебольничных пневмоний 1. Бактерии: Streptococcus pneumonia, n Haemophilus influenzae, n Moraxella (Branhamella) catarrhalis, n Escherichia coli, n Klebsiella pneumonia, n Staphylococcus aureus. n

II. Атипичные возбудители: Mycoplasma pneumonias, n Chlamydia pneumoniae, n Legionella pneumophila III. Вирусы: n грипп, n парагрипп, n аденовирус, n респираторно-синтициальный вирус, n цитомегаловирус. IV. Простейшие: n Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) n

Возбудители госпитальных пневмоний: n n n Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. , Pseudomonas aeruginosa, fumigatus. Staphylococcus spp. Acinetobacter spp. S. aureus. Анаэробы: n фузобактерии, n клостридии, n анаэробные кокки Грибы: - Candida spp. - Aspergillus

Патогенетические механизмы пневмонии: 1. Аспирация секрета ротоглотки. 2. Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы.

Патогенетические механизмы пневмонии: 3. Гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза). 4. Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Факторы риска госпитальных пневмоний 1. Со стороны пациента: n n n Пожилой возраст (≥ 60 лет), Мужской пол, Курение, ХОБЛ, ДН, острый респираторный дистресс-синдром, грипп, Прочие заболевания (ХСН, сахарный диабет, ХПН, алкоголизм)

Факторы риска госпитальных пневмоний 1. Со стороны пациента: n n n Недостаточное питание, Кома, Травмы головы, политравма, Ожоги, Любой очаг инфекции в организме (потенциальный источник гематогенного распространения), Плохая гигиена полости рта.

Факторы риска госпитальных пневмоний 2. Связанные с медицинскими манипуляциями: n Длительная госпитализация, n Горизонтальное положение пациента на спине, n Интубация трахеи, ИВЛ, n Медикаментозная терапия (седативные, миорелаксанты, антациды, Н 2 -блокаторы, ГКС, цитостатики),

Факторы риска госпитальных пневмоний 2. Связанные с медицинскими манипуляциями: n ФБС, n Наличие желудочного зонда и питание через него, n Использование венозных катетеров, n Перекрестное инфицирование.

Классификация пневмоний (R. G. Wunderink, G. M. Multu, 2006 г. ) 1. Внебольничная пневмония. 2. Госпитальная (нозокомиальная) пневмония. 3. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи По степени тяжести: n нетяжелого и тяжелого течения.

Внебольничная пневмония – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях или позднее 4 недель после выписки из него или в первые 48 часов от момента госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками.

Внебольничная пневмония I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): а) бактериальная, б) вирусная, в) грибковая, г) микобактериальная, д) паразитарная.

Внебольничная пневмония II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) СПИД, б) прочие заболевания/патологические состояния. III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч. и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и пр. ), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.

Нозокомиальная пневмония I. Собственно нозокомиальная пневмония, II. Вентилятороассоциированная пневмония, III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) у реципиентов донорских органов, б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию.

Нозокомиальная пневмония I. Ранняя – развивается в течение первых 5 суток пребывания в стационаре, II. Поздняя - развивается после 5 суток пребывания в стационаре (полирезистентные к а/б микробы)

Критерии тяжелого течения пневмонии Клинико-инструментальные Лабораторные 1. ОДН: ЧД > 30 в мин 1. Лейкопения (< 4 х109/л). Sa. О 2 < 90%, 2. Гипоксемия: 2. Гипотензия: - РО 2 < 60 мм рт. ст. Cист. АД < 90 мм рт. ст. 3. Гемоглобин < 100 г/л. Диаст. АД < 60 мм рт. ст. 4. Гематокрит < 30%. 3. Двух- или многодолевое 5. ОПН поражение. (креатинин крови 4. Нарушение сознания. > 176, 7 мкмоль/л). 5. Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др. ). 6. Анурия

Осложнения пневмоний 1. Со стороны дыхательной системы: - плеврит, - эмпиема плевры, - абсцедирование, - спонтанный пневмоторакс, - пиопневмоторакс, - легочное кровотечение, - ОДН.

Осложнения пневмоний 2. Со стороны сердечно-сосудистой системы: - инфекционно-токсический шок, - острое легочное сердце, - миокардит, - перикардит, - эндокардит, - медиастинит.

Осложнения пневмоний 3. Со стороны ЦНС: - интоксикационные психозы, - судорожный синдром (у детей), - менингит (микоплазма), - энцефалит (грипп), - отек мозга. 4. Другие: - инфекционно-токсическая почка, - токсическая печень, - ДВС-синдром.

Клинические признаки пневмонии - Кашель с мокротой, - Лихорадка, - Боль в грудной клетке (животе), - Одышка.

Физикальное обследование: Синдром уплотнения легочной ткани: n усиление голосового дрожания, n притупление перкуторного звука, n бронхиальное дыхание, n крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, n усиление бронхофонии.

Синдром плеврального выпота: n ослабление голосового дрожания, n притупление перкуторного звука, n отсутствие или резкое ослабление везикулярного дыхания, n шум трения плевры.

Синдром ателектаза: n n притупление перкуторного звука, резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. Синдром воспалительной реакции крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, повышение уровня белков острой фазы ( 2 глобулина, СРП, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена).

Рентгенологические синдромы пневмонии n Синдром легочного затемнения может быть различной интенсивности и гомогенности, сегментарным, долевым или в виде очагов различной формы, с четкими и неясными границами; воспалительные очаги могут сливаться. n Синдром рисунка усиления легочного обусловлен воспалительным изменением интерстициальной ткани.

Рентгенологические синдромы пневмонии n Синдром ателектаза – уменьшение в объеме легочной ткани (вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой). n Синдром кольцевидной тени обычно связан с распадом легочной ткани и образованием абсцесса. n Синдром плеврального выпота обусловлен сопутствующим плевритом.

Критерии диагноза пневмонии (категория доказательств А) n Диагноз является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, 2 -х клинических признаков: - острая лихорадка в начале заболевания, - кашель с мокротой, - физические признаки (укорочение перкуторного звука, фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание), - лейкоцитоз (>10 х109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Микробиологическая диагностика пневмоний 1. Исследование свободно откашливаемой мокроты (микроскопия окрашенных мазков по Граму, культуральное исследование). 2. Исследование трахеального аспирата. 3. Исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (при ФБС).

Микробиологическая диагностика пневмоний 4. Исследование материала, полученного при использовании «защищенного» катетера-щетки (при ФБС). 5. Посев крови на стерильность (2 образца венозной крови из 2 разных вен). 6. Исследование плевральной жидкости. 7. Серологические исследования.

Дифференциальная диагностика пневмоний n Туберкулез легких. n Инфекционные деструкции легких (абсцесс, гангрена). n Инфаркт легкого. n Рак легкого. n Грибковые заболевания легких. n Паразитарные заболевания легких (аскаридоз, альвеококкоз, эхинококкоз).

Дифференциальная диагностика пневмоний Заболевания легких аллергического генеза (легочный эозинофильный инфильтрат, экзогенный аллергический альвеолит). n Поражение легких при лейкозах, системной красной волчанке, системной склеродермии. n Поражение легких при воздействии химических и физических факторов (бензиновый пневмонит, радиационные поражения легких). n

Антибактериальная терапия внебольничных нетяжелых пневмоний у амбулаторных пациентов Группа Препараты выбора У пациентов без сопутств. заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. антибиотики более 2 дней Амоксициллин или макролиды (кларитромицин, джозамицин, азитромицин, спирамицин) внутрь

Антибактериальная терапия внебольничных нетяжелых пневмоний у амбулаторных пациентов Группа Препараты выбора У пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес. антибиотики более 2 дней Амоксициллин/клавуланат внутрь, Амоксициллин/сульбактам ± макролид внутрь или Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартовой терапии ВП в амбулаторных условиях Препараты на I этапе лечения Препараты на II этапе лечения Амоксициллин Макролид Амоксициллин/клавуланат, Амоксициллин/сульбактам Респираторный фторхинолон Макролиды Амоксициллин/клавуланат, Амоксициллин/сульбактам, Респираторные фторхинолоны

Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов Группа Препараты выбора Пневмония нетяжелого течения Амоксициллин/ клавуланат в/в или Амоксициллин/сульбактам ± макролид внутрь; Цефотаксим в/в, в/м или Цефтриаксон в/в, в/м или Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь; Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов Группа Препараты выбора Пневмония тяжелого течения Амоксициллин/клавуланат + макролид в/в, Цефотаксим +макролид в/в, Цефтриаксон + макролид в/в, Эртапенем в/в + макролид в/в Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в

Критерии отмены антибактериальных препаратов при пневмонии: 1. Нормализация температуры тела в течение 3 -4 дней. 2. Нормализация количества лейкоцитов в периферической крови. 3. Отсутствие палочкоядерного сдвига в лейкоформуле. 4. Положительная клиническая и рентгенологическая динамика.

Патогенетическая терапия пневмоний 1. Улучшение дренажной функции бронхов: - муколитики (бромгексин 16 мгх4, мукалтин 2 тх3, лазолван 1 тх3, АЦЦ 200 мгх2, карбоцистеин 750 мгх3), - пассивная санация бронхиального дерева (постуральный дренаж), - активная санация бронхиального дерева (ФБС), - ингаляции (с щелочными р-рами, травами, эуфиллином, димексидом).

Патогенетическая терапия пневмоний 2. Дезинтоксикационная терапия – кристаллоиды 1000 -3000 мл/сут, глюкоза 5%-400 -800 мл/сут, 3. Кислородотерапия. 4. Физиотерапевтические лечения. методы

n n Рентгенологический контроль – через 2 -3 недели после начала лечения, при ухудшении состояния – в более ранние сроки. Критерий разрешения пневмонии – исчезновение инфильтрации легочной ткани на рентгенограммах. Диспансерное наблюдение у терапевта – в течение 6 -12 месяцев. Освобождение от работ, связанных с переохлаждением, сроком на 1 месяц через КЭК.

Пневмонии Заболеваемость: РФ — 1, 5 млн. человек