Пневмонии Заболеваемость РФ

Пневмонии Заболеваемость: РФ - 1, 5 млн. человек в год США – 5 - 6 млн. человек в год n Летальность: Внебольничная пневмония: у лиц до 60 лет без сопутствующей патологии: 1 -3 %; У лиц старше 60 лет + сопутствующая патология: 15 -30 %; Госпитальная пневмония: 10 -70 %. n

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ Возбудители внебольничных пневмоний 1. Бактерии: Streptococcus pneumonia, n Haemophilus influenzae, n Moraxella (Branhamella) catarrhalis, n Escherichia coli, n Klebsiella pneumonia, n Staphylococcus aureus. n

II. Атипичные возбудители: Mycoplasma pneumonias, n Chlamydia pneumoniae, n Legionella pneumophila III. Вирусы: n грипп, n парагрипп, n аденовирус, n респираторно-синтициальный вирус, n цитомегаловирус. IV. Простейшие: n Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) n

Возбудители госпитальных пневмоний: n n n Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. , Pseudomonas aeruginosa, fumigatus. Staphylococcus spp. Acinetobacter spp. S. aureus. Анаэробы: n фузобактерии, n клостридии, n анаэробные кокки Грибы: - Candida spp. - Aspergillus

Патогенетические механизмы пневмонии: 1. Аспирация секрета ротоглотки. Частота аспирации орофарингеального секрета возрастает при: n n n нарушении сознания, расстройствах глотания, снижении рвотного рефлекса, замедлении опорожнения желудка, угнетении двигательной активности ЖКТ.

Патогенетические механизмы пневмонии: 2. Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. 3. Гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза). 4. Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Факторы риска госпитальных пневмоний 1. Со стороны пациента: n n n Пожилой возраст (≥ 60 лет), Мужской пол, Курение, ХОБЛ, ДН, острый респираторный дистресс-синдром, грипп, Прочие заболевания (ХСН, сахарный диабет, ХПН, алкоголизм)

Факторы риска госпитальных пневмоний 1. Со стороны пациента: n n n Недостаточное питание, Кома, Травмы головы, политравма, Ожоги, Любой очаг инфекции в организме (потенциальный источник гематогенного распространения), Плохая гигиена полости рта.

Факторы риска госпитальных пневмоний 2. Связанные с медицинскими манипуляциями: n Длительная госпитализация, n Горизонтальное положение пациента на спине, n Интубация трахеи, трахеостомия, n ИВЛ, n Медикаментозная терапия (седативные, миорелаксанты, антациды, Н 2 -блокаторы, ГКС, цитостатики),

Факторы риска госпитальных пневмоний 2. Связанные с медицинскими манипуляциями: n Длительные и сложные оперативные вмешательства, n ФБС, n Наличие желудочного зонда и питание через него, n Энтеральное питание, n Использование венозных катетеров, n Перекрестное инфицирование.

Классификация пневмоний 1. Внебольничная пневмония. 2. Госпитальная (нозокомиальная) пневмония. 3. Аспирационная пневмония. 4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная ммуносупрессия). По степени тяжести: n нетяжелого и тяжелого течения.

Критерии тяжелого течения пневмонии Клинические 1. ОДН: ЧД > 30 в мин. 2. Гипотензия: Лабораторные 1. Лейкопения (< 4 х109/л). 2. Гипоксемия: Cист. АД < 90 мм рт. ст. - Sa. О 2 < 90%, Диаст. АД < 60 мм рт. ст. - РО 2 < 60 мм рт. ст. 3. Двух- или многодолевое 3. Гемоглобин < 100 г/л. поражение. 4. Гематокрит < 30%. 4. Нарушение сознания. 5. ОПН 5. Внелегочный очаг (анурия, креатинин крови инфекции (менингит, > 176, 7 мкмоль/л). перикардит и др. ).

Осложнения пневмоний 1. Со стороны дыхательной системы: - плеврит, - эмпиема плевры, - абсцедирование, - спонтанный пневмоторакс, - пиопневмоторакс, - легочное кровотечение, - ОДН.

Осложнения пневмоний 2. Со стороны сердечно-сосудистой системы: - инфекционно-токсический шок, - острое легочное сердце, - миокардит, - перикардит, - эндокардит, - медиастинит.

Осложнения пневмоний 3. Со стороны ЦНС: - интоксикационные психозы, - судорожный синдром (у детей), - менингит (микоплазма), - энцефалит (грипп), - отек мозга. 4. Другие: - инфекционно-токсическая почка, - токсическая печень, - ДВС-синдром.

Клинические признаки пневмонии - Кашель с мокротой, - Лихорадка, - Боль в грудной клетке (животе), - Одышка.

Физикальное обследование: Синдром уплотнения легочной ткани: n усиление голосового дрожания, n притупление перкуторного звука, n бронхиальное дыхание, n крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, n усиление бронхофонии.

Синдром плеврального выпота: n ослабление голосового дрожания, n притупление перкуторного звука, n отсутствие или резкое ослабление везикулярного дыхания, n шум трения плевры.

Синдром ателектаза: n n притупление перкуторного звука, резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. Синдром воспалительной реакции крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, повышение уровня белков острой фазы ( 2 глобулина, СРП, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена).

Рентгенологические синдромы пневмонии n Синдром легочного затемнения может быть различной интенсивности и гомогенности, сегментарным, долевым или в виде очагов различной формы, с четкими и неясными границами; воспалительные очаги могут сливаться. n Синдром рисунка усиления легочного обусловлен воспалительным изменением интерстициальной ткани.

Рентгенологические синдромы пневмонии n Синдром ателектаза – уменьшение в объеме легочной ткани (вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой). n Синдром кольцевидной тени обычно связан с распадом легочной ткани и образованием абсцесса. n Синдром плеврального выпота обусловлен сопутствующим плевритом.

Критерии диагноза пневмонии (категория доказательств А) n Диагноз является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, 2 -х клинических признаков: - острая лихорадка в начале заболевания, - кашель с мокротой, - физические признаки (укорочение перкуторного звука, фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание), - лейкоцитоз (>10 х109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Микробиологическая диагностика пневмоний 1. Исследование свободно откашливаемой мокроты (микроскопия окрашенных мазков по Граму, культуральное исследование). 2. Исследование трахеального аспирата. 3. Исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (при ФБС).

Микробиологическая диагностика пневмоний 4. Исследование материала, полученного при использовании «защищенного» катетера-щетки (при ФБС). 5. Посев крови на стерильность (2 образца венозной крови из 2 разных вен). 6. Исследование плевральной жидкости. 7. Серологические исследования.

Дифференциальная диагностика пневмоний n Туберкулез легких. n Инфекционные деструкции легких (абсцесс, гангрена). n Инфаркт легкого. n Рак легкого. n Грибковые заболевания легких. n Паразитарные заболевания легких (аскаридоз, альвеококкоз, эхинококкоз).

Дифференциальная диагностика пневмоний Заболевания легких аллергического генеза (легочный эозинофильный инфильтрат, экзогенный аллергический альвеолит). n Поражение легких при лейкозах, системной красной волчанке, системной склеродермии. n Поражение легких при воздействии химических и физических факторов (бензиновый пневмонит, радиационные поражения легких). n

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у амбулаторных пациентов Группа Препараты выбора Альтернативные препараты У пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний Амоксициллин или макролиды (кларитромицин, ровамицин, азитромицин) внутрь Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у амбулаторных пациентов Группа Препараты выбора Альтернативные препараты У пациентов в Амоксициллин/ Респираторвозрасте клавуланат ные старше 60 лет внутрь фторхинолоны и/или с (левофлоксасопутствующи цин, ми заболевамоксифлоксаниями цин) внутрь

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у госпитализированных пациентов Группа Препараты выбора Альтернативные препараты Пневмония нетяжелого течения Амоксициллин/ клавуланат в/в, Цефотаксим в/в, в/м, Цефтриаксон в/в, в/м Респираторные фторхино -лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у госпитализированных пациентов Группа Препараты выбора Альтернативные препараты Пневмония тяжелого течения Амоксициллин/клавула- Респираторные нат + макролид в/в, фторхинолоны (левофлоксацин, Цефотаксим +макролид моксифлоксацин) в/в или в/в, Ранние Цефтриаксон + фторхинолоны макролид в/в, (ципрофлоксацин, офлоксацин)+ Цефепим + макролид цефалоспорины III в/в поколения в/в

Эмпирическая антибактериальная терапия госпитальных пневмоний Ранняя пневмония у пациентов без факторов риска наличия полирезистентных возбудителей n А/б без антисинегнойной активности: - Цефалоспорин (цефтриаксон, цефотаксим) - β-лактам (амоксициллин/клавуланат) - карбапенем (эртапенем); - респираторные фторхинолоны, ципрофлоксацин

Эмпирическая антибактериальная терапия госпитальных пневмоний Поздняя пневмония или пневмония у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей А/б с антисинегнойной активностью: - Цефалоспорин (цефепим, цефтазидим, цефоперазон); карбапенем (имипенем, меропенем) - β-лактам (цефоперазон/сульбактам) -фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) -амикацин+линезолид - ванкомицин

Критерии отмены антибактериальных препаратов при пневмонии: 1. Нормализация температуры тела в течение 3 -4 дней. 2. Нормализация количества лейкоцитов в периферической крови. 3. Отсутствие палочкоядерного сдвига в лейкоформуле. 4. Положительная клиническая и рентгенологическая динамика.

Патогенетическая терапия пневмоний 1. Улучшение дренажной функции бронхов: - муколитики (бромгексин 16 мгх4, мукалтин 2 тх3, лазолван 1 тх3, АЦЦ 200 мгх2, карбоцистеин 750 мгх3), - пассивная санация бронхиального дерева (постуральный дренаж), - активная санация бронхиального дерева (ФБС), - ингаляции (с щелочными р-рами, травами, эуфиллином, димексидом).

Патогенетическая терапия пневмоний 2. Дезинтоксикационная терапия – кристаллоиды 1000 -3000 мл/сут, глюкоза 5%-400 -800 мл/сут, реополиглюкин 400 мл/сут. 3. Кислородотерапия. 4. Физиотерапевтические лечения. методы

n n Рентгенологический контроль – через 2 -3 недели после начала лечения, при ухудшении состояния – в более ранние сроки. Критерий разрешения пневмонии – исчезновение инфильтрации легочной ткани на рентгенограммах. Диспансерное наблюдение у терапевта – в течение 6 -12 месяцев. Освобождение от работ, связанных с переохлаждением, сроком на 1 месяц через КЭК.

Пневмонии Заболеваемость РФ — 1 5 млн человек