Пневмонии у новорожденных Зернова Л Ю к

Пневмонии у новорожденных Зернова Л. Ю. , к. м. н. доцент кафедры педиатрии и неонатологии Ижевск, 2014

§ Пневмония – острое инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами различной, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся § очаговым поражением респираторных отделов легких, § наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, и § различной степени выраженности симптомами системного воспаления.

Эпидемиология пневмонии Заболеваемость у доношенных 0, 5 – 1, 0% Недоношенных 10 - 15% Заболеваемость нозокомеальной пневмонией у новорожденных, находящихся в отделении на ИВЛ – 40% При патоморфологическом исследовании: § Мертворожденные 15 – 38% § Умершие живорожденные 20 – 32% УР вр. пневмония 3, 09‰ (НС) 3, 27‰ (РНС)

Классификация По времени возникновения: § Врожденная (внутриутробная)Постнатальная (ранняя и поздняя неонатальная) По этиологическому принципу: § Вирусная § Бактериальная § Паразитарная § Грибковая § Смешанная

По морфологии: § Очаговая § Сегментарная § Долевая § Интерстициальная По распространенности процесса: § Односторонняя § Двухсторонняя

По месту инфицирования: § Внебольничная § Нозокомеальная вентиляторассоциированная: - ранняя - поздняя Аспирационная пневмония

Код по МКБ – 10 Врожденная пневмония (регистрируется в перинатальном периоде) Р 23 В зависимости от этиологии регистрируют: Р 23. 0 Вирусная врожденная пневмония Р 23. 1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями Р 23. 2 – Р 23. 5 Врожденная пневмония, вызванная бактериями (стафилококк, стрептококк группы В, кишечная палочка, Pseudomonas) Р 23. 6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами Р 23. 8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями Р 23. 9 Врожденная пневмония неуточненная

Код по МКБ – 10 Врожденная пневмония, вызванная вирусом краснухи (Р 35. 0), ЦМВ (Р 35. 1), простого герпеса (Р 35. 2), пневмония как проявление врожденного туберкулеза (Р 37. 0), токсоплазмоза (Р 37. 1), листериоза (Р 37. 2), малярии (Р 37. 4), кандидоза (Р 37. 5) Пневмония, связанная с ранним врожденным сифилисом А 50 Термин «Неонатальные пневмонии» включает § Врожденные (Р 23) § Аспирационные (Р 24) § Приобретенные, в том числе нозокомеальные (J) пневмонии

Этиология Пневмония может быть § Самостоятельной нозологической формой, первичным заболеванием § Одним из очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции Всегда инфекционный процесс В большинстве случаев не имеет специфических черт в зависимости от причинного фактора.

В зависимости от времени проникновения инфекционного агента в легкие: § Врожденные трансплацентарные § Врожденные интранатальные § Постнатальные (ранние и поздние): - внегоспитальные ( «домашние» ) нозокомеальные, из них вентиляторассоциированные (ВАП): – ранние - поздние

Врожденные трансплацентарные: Проявление генерализованных инфекций с поражением разных органов § Краснуха § Цитомегалия § Простой герпес § Листериоз § Сифилис § Токсоплазмоз § Микоплазмоз § другие

Врожденные интранатальные пневмонии: § Возбудители, ассоциирующие с амнионитом и эндометритом – генитальные микоплазмы (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum) § Анаэробные бактерии, в т. ч. стрептококки гр. В и Д § Зеленящие стрептококки § Гемофильные палочки § Туберкулезные палочки § Листерии § Хламидии § Цитомегаловирус § ВПГ 2 типа § Грибы рода Candida § трихомонада

Этиология внегоспитальных «домашних» пневмоний ОРВИ – аденовирусы, RS-вирус, парагрипп и др. Стафилококки Пневмококки Гемофильная палочка Грамотрицательные энтеробактерии Chl. trachomatis

n n n и другие энтеробактерии M. cataralis S. pn. , H. inf. Chl. trachomatis, Pn. carini M. hominis, U. urealiticum

Возбудители нозокомеальной пневмонии § Клебсиеллы (Kl. pn. ) § Кишечная палочка (E. coli) § Синегнойная палочка (P. aeruginosa) § Золотистый и коагулазоотрицательный эпидермальный стафилококки (S. epid. , S. aureus) § § § Протеи (Proteus) Флавобактерии Серрации (Seratia) Энтеробактеры Смешанные (бактериально-бактериальные, вирусно-бактериальные) Cytrobacter

Этиология вентиляторассоциированной пневмонии: Ранние: стафилококки, эшерихии, гемофильная палочка Поздняя: § Seratia § энтерококки § Метициллинрезистентные штаммы стафилококка § Pseudomonas aeruginosa § Acinetobacter sp. § Klebsiella pneumonea § Enterobacter sp. § Грибы Candida

Вторичные пневмонии, являющиеся проявлением или осложнением аспирационного синдрома, сепсиса § Стафилококки § Стрептококки § Грамотрицательная флора, в т. ч. Pseudomonas aeruginosa § Грибы рода Candida Аспирационные: аэробно-анаэробная флора (энтеробактер, бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки)

§ § § Факторы риска развития врожденной пневмонии Инфекционно-воспалительные заболевания у матери Длительный безводный промежуток; Недоношенность ЗВУР плода; Осложненное течение беременности, приводящее к хронической гипоксии плода; Тяжелая асфиксия в родах.

§ § § § § Предрасполагающие факторы к нозокомеальным пневмониям Длительная госпитализация Любые длительные и тяжелые заболевания Переуплотнение палат Дефицит сестринского персонала Недостатки мытья рук персонала Широкое профилактическое назначение антибактериальных препаратов Множественные инвазивные процедуры Нарушения санобработки вентиляторов Интубация трахеи

Патогенез (1) Что предрасполагает к развитию пневмоний у недоношенных детей? § Несовершенство центральной регуляции дыхания § Незрелость легочной ткани § Недостаточная бактерицидная активность сурфактанта

Патогенез (2) Проникновение инфекционного агента в легкие: § Гематогенное (врожденные трансплацентарные антенатальные и постнатальные пневмонии) § Бронхогенное (с аспирированными инфицированными околоплодными водами) § Аэрогенное (воздушно-капельным путем) – в постнатальном периоде § Контаминационное (с интубационными трубками, носовыми катетерами и др. )

Патогенез (3) Инфекционные агенты Поражение альвеолярной мембраны и интерстициального пространства легких Триада признаков: § формирование гиалиновых мембран (особенно при стрептококке группы В) § гнойное воспаление § интерстициальный отек

Патогенез (4) Развивается дыхательная недостаточность Гипоксемия Гиперкапния ацидоз Тяжелые вторичные метаболические нарушения и выраженный инфекционный токсикоз – причина развития полиорганной недостаточности (пневмония как симптом неонатального сепсиса)

Ведущее патогенетическое звено развившейся пневмонии – дыхательная недостаточность Гипоксия Гиперкапния Смешанный ацидоз Тканевая гипоксия Изменения в легких, гемодинамические нарушения Дефицит сурфактанта Легочная гипертензия Энергодинамическая недостаточность миокарда с перегрузкой правого сердца Отечный синдром Полицитемия, анемия

Расстройство внешнего, легочного и тканевого дыхания Снижение активности окислительных процессов Развитие кислородной недостаточности Вентиляционная и паренхиматозная ДН Патогенез Нарушение КОС, электролитного, белкового, углеводного, липидного и витаминного обмена Развитие ССН, токсическое поражение ЦНС, нарушения со стороны ЖКТ, эндокринной и выделительной систем, извращение иммунологической реактивности

Наиболее чувствителен к гипоксемии головной мозг – расстройства функции ЦНС – неизменные спутники пневмонии у новорожденных § Уменьшение глубины дыхания, § Расстройства ритма и механизма дыхания (апноэ, аритмии, ступенчатость вдоха и выдоха, участие дополнительной мускулатуры, периодическое дыхание) § Тяжелый токсикоз

Клиническая картина зависит : От срока и вида возбудителя, Степени морфо-функциональной зрелости, Сопутствующих патологических состояний. Пневмония – общее заболевание, общие симптомы преобладают над физикальными данными.

Клиника 1. Интоксикация (нарушения микроциркуляции, серый колорит кожи) 2. Ранняя дисфункция ЖКТ 3. Гепатоспленомегалия 4. Симптомы со стороны ЦНС (возбуждение – угнетение) 5. ДН, эквиваленты одышки 6. ССС 7. Кашель не характерен, оральная крепитация

Физикальные данные скудные. Перкуссия – укорочение или коробочный оттенок Аускультация- хрипы крепитирующие или мелкопузычатые, редко локально

Клиника Врожденная пневмония § На первые сутки как РДС § Вялое сосание, срыгивание § Ранняя выраженная дисфункция ЖКТ § Интоксикация (нарушения микроциркуляции, бледность и серость кожных покровов, гепатолиенальный синдром, патологическая желтуха) § Не характерны кашель и лихорадка

Клиника Врожденная трансплацентарная пневмония: § Проявление генерализованной инфекции с поражением многих органов § Тяжелое состояние с рождения § Интоксикация (нарушения микроциркуляции, бледность и серость кожных покровов, гепатолиенальный синдром, патологическая желтуха) § ДВС - синдром

Клиника Врожденная интранатальная пневмония: § Проявление ДН с рождения или после «светлого промежутка» § Общие симптомы, токсикоз

Клиника § Картина дыхательных расстройств § Клинические симптомы очагового и системного воспаления достаточно не выражены § У детей в возрасте старше двух суток сложно провести дифференциальный диагноз между врожденной и нозокомеальной пневмонией

Пневмония, вызванная хламидиями § § § Начало в конце 1 -й – начале 2 -й недели жизни Гнойный конъюнктивит Отит, ринит Одышка Упорный, не приступообразный кашель, приводящий к срыгиваниям, рвоте, приступам цианоза Свистящее дыхание, стридор Нет признаков инфекционного токсикоза Температура нормальная Общее состояние резко не нарушено В крови – эозинофилия Рентгенологически: диффузное вздутие легких, мелкоочаговые инфильтраты на фоне ретикуломелкоузелковых поражений интерстициальной ткани

Пневмония, вызванная стрептококковой В инфекцией § Раннее начало (в первые 3 -5 дней жизни): в первые сутки – как септицемия, пневмония в сочетании с менингитом, нарастающая по тяжести пневмония. § Чаще у недоношенных, родившихся у матерей, имевших акушерские осложнения в родах § Чаще у детей с ЭНМТ § Клинически: аналогично СДР § Могут быть лихорадка или гипотермия § Артериальная гипотония, бледность кожи или цианоз § Вздутие живота § Летаргия § Одышка, апноэ § Рентгенологически: сливная, далее деструктивная, может не отличаться от СДР

Колибациллярная пневмония § Выраженный токсикоз § Возбуждение ЦНС: беспокойство, срыгивания, рвота § Вялое сосание § Плоская весовая кривая § Мышечная гипертония, но гипорефлексия § Артериальная гипотензия § Анемия § Приступы цианоза § Обилие хрипов § Гепатомегалия, желтуха § Поражение почек, диарея § Декомпенсированный ДВС-синдром § Рентгенологически: мелкоочаговая или сливная, возможны буллы, абсцессы, некрозы легочной ткани

Синегнойная пневмония (1) § Чаще вторичная инфекция, одно из проявлений сепсиса § Выраженный токсикоз § Торможение ЦНС: вялость, срыгивания, рвота Вялое сосание § гипотермия § Плоская весовая кривая § Мышечная гипотония, гипорефлексия, кома § Артериальная гипотензия § Анемия

Синегнойная пневмония (2) § Приступы цианоза § Обилие хрипов § Мокрота зеленоватого цвета, специфический запах § Гепатомегалия, желтуха § Поражение почек, диарея § Декомпенсированный ДВС-синдром § лейкопения § Рентгенологически: деструктивная со множеством мелких абсцессов, возможны буллы, абсцессы, некрозы легочной ткани

Клебсиеллезная пневмония § § § § Диарея, энтерит Позже – токсикоз Менингит Желтуха Инфекция мочевыводящих путей Сепсис Малое количество хрипов, обильная экссудация слизи, забивающей альвеолы и мелкие бронхи § В легких – обширные некротические и геморрагические изменения § Рентгенологически: лобарный инфильтрат, абсцессы, пиоторакс

Приобретенная пневмония § Явления ОРВИ § ЦНС- возбуждение, вскрикивания, гипертонус § Присоединение и усугубление дыхательных расстройств, приступы цианоза § Покашливание (!) § Хрипов немного RS – обструктивный синдром аденовирусы: конъюнктивит, ринит, влажный кашель грипп - нейротоксикоз

Особенности пневмоний у недоношенных 1. Доминирование общих симптомов, токсикоза 2. Раннее развитие цианоза, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, обезвоживания, снижения массы тела 3. Апноэ 4. Нет лихорадки, гипотермия 5. Аспирационная пневмония чаще 6. Развитие синдрома персистирующего и фетального кровообращения 7. Отечный синдром 8. РДС – пневмония - сепсис 9. Чаще генерализация процесса 10. Осложнения, чаще летальный исход 11. Отдаленные последствия: БЛД, ХНЗЛ

Особенности течения пневмоний у недоношенных: § Доминирование общих симптомов, ДН и токсикоза § Склонность к гипотермии § Гораздо большая частота осложнений легочных и нелегочных § Чаще аспирационные пневмонии § Типична последовательность: СДР – пневмония – сепсис § Высокая частота сочетания пневмонии с другими заболеваниями (ВЧК, внутричерепные геморрагии и др. ) § Длительная неустойчивость клинического состояния и течения болезни § Острый период м. б. 3 -4 нед. § Часто отдаленные последствия: рецидивирующие бронхолегочные заболевания, БЛД,

Особенности пневмоний у недоношенных Пневмоцистная пневмония

Осложнения легочные: § Пневмоторакс, § Ателектазы § Плеврит и др. Внелегочные: § Отит § Парез кишечника § Гемодинамические расстройства § ДВС-синдром § Гипотрофия § склерема

Внелегочные осложнения: § § § § Отит Парез кишечника Гемодинамические расстройства ДВС-синдром Гипотрофия Склерема Недостаточность надпочечников Метаболические нарушения

Диагностика Лабораторная: § Анализ крови: лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез или нейтропения, тромбоцитопения § Посев крови § Посев из локусов § Бактериоскопия мазков-отпечатков из локусов § Скрининг на ВУИ § По показаниям

Рентгенологическое исследование: Инфильтративные тени, могут быть сливными или мелко рассеянными Перибронхиальная инфильтрация Усиление бронхо-сосудистого рисунка Стрептококк гр. В – ретикулогранулярная или нодулярная сеть ! Диагноз пневмонии должен быть верифицированным рентгенологически.

Дополнительно: УЗИ головного мозга и внутренних органов Допплерометрическое исследование центральной и региональной гемодинамики в случаях проведения ИВЛ Неинвазивный мониторинг Инвазивный мониторинг

Диагностика врожденной пневмонии (1) Диагноз ВП может быть подтвержден, если Один основной или три (и более) вспомогательных признака Основные признаки: § Очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме; § Высев из родовых путей матери и дыхательных путей или крови ребенка идентичной флоры; § Наличе пневмонии по данным патологоанатомического исследования в случае смерти ребенка до конца 3 -х суток жизни.

§ § § Диагностика врожденной пневмонии (2) Вспомогательные признаки: Воспалительные изменения в плаценте, обнаруженные при гистологическом исследовании; Наличие гнойной мокроты при первой интубации ребенка в 1 -3 -и сутки жизни (должно быть подтверждено результатом микроскопии мазка); Жидкость в плевральных полостях, по данным УЗИ или рентгенорафического исследования, с 1 -х суток жизни (при отсутствии ГБН); Гепатолиенальный синдром в 1 -е сутки жизни (при отсутствии ГБН); Наличие других гнойно-воспалительных заболеваний в первые трое суток жизни;

§ § § (3) Вспомогательные признаки: Лейкоцитоз выше 21 x 10/л, палочкодерные – более 11% на первые сутки жизни; Тромбоцитопения менее 170 x 10/л Отрицательная динамика в анализе крови на 2 -е сутки жизни; (+) прокальцитониновый тест в первые 48 ч жизни и/или повышение уровня СРП в первые 72 ч жизни; Ig M в пуповинной крови более 21 мг%; Усиление бронхососудистого рисунка и/или локальное понижение прозоачности на рентгенограмме.

Диагностическое значение имеют Инфекционные заболевания в анамнезе матери: § ОРВИ во время беременности § Хронические воспалительные гинекологические заболевания § Хронические воспалительные заболевания почек; § Осложнения беременности: длительно сохраняющаяся угроза прерывания; § Истмико-цервикальная недостаточность с наложением швов; § Гиперандрогения; § Антифосфолипидный синдром; § Длительная гормональная терапия в связи с этими заболеваниями § Осложнения родов: безводный промежуток более 12 ч

Дифференциальный диагноз § § § § § СДР Синдром аспирации мекония Транзиторное тахипноэ Ателектазы Синдромы «утечки воздуха» Пороки развития легких Врожденные пороки сердца Метаболические нарушения муковисцидоз

Аспирационная пневмония: Выявление в течение первых 72 ч очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме легких в случаях подтвержденной путем ларингоскопии аспирации мекония, крови или молока. Нозокомеальная пневмония: отсроченное (более 72 ч после рождения или от момента постнатальной аспирации) выявление очаговых и/или инфильтративных теней на рентгенрограмме легких

Лечение (1) Цели: § Создание оптимальных условий выхаживания § Коррекция дыхательных нарушений § Воздействие на этиологический фактор § Воздействие на ключевые звенья патогенеза

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Лечение (2) Госпитализация Лечебно-охранительный режим Питание Кислородотерапия Антибактериальная терапия Иммунотерапия Инфузионная терапия

Лечение (3) Респираторная терапия § Ингаляции увлажненной воздушнокислородной смеси под контролем sp. O 2 § ИВЛ § ВЧОВ

Антибиотикотерапия Врожденная пневмония Препараты выбора Альтернативн ые препараты Ампициллин (ампициллин + сульбактам)+ АГ 1. Цефотаксим+АГ Амоксициллин 2. Цефтазидим+АГ (амоксициллин+к 3. Бензилпеницил лав. кислота)+ АГ лин (при сифилити-ческой этиологии) 4. Эритромицин, азитромицин (при микоплазменной этиологии)

Ранняя ВАП у детей первых трех суток жизни: препараты выбора: • Ампициллин (ампициллин + сульбактам)+ АГ • Амоксициллин (амоксициллин+клав. кислота)+ АГ Альтернативные препараты: § Цефотаксим+АГ § Цефтазидим+АГ

Поздняя ВАП Препараты выбора: § Цефтазидим+ аминогликозиды § Цефоперазон+аминогликозиды Альтернативные препараты: § Ванкомицин+аминогликозиды § Карбоксипенициллины+аминогликозид ы § Меропенем § флуконазол

Внебольничная пневмония у детей позднего неонатального периода Средней степени тяжести Препараты выбора: • Амоксициллин(амоксициллин+клав. кис лота) • Цефуроксим, • Цефотаксим • Цефтриаксон • При подозрении на хламидийную или микоплазменную этиологию – азитромицин или кларитромицин

Внебольничная пневмония у детей позднего неонатального периода тяжелой степени Препараты выбора: • Ампициллин(ампициллин+сульбактам)+АГ • Амоксициллин(амоксициллин+клав. кислота)+ АГ • Оксациллин +АГ • Цефуроксим Альтернативные препараты: § Цефотаксим § Цефтриаксон+АГ § Ванкомицин § линезолид

Pseudomonas aeruginosa: ЦС 3 поколения (цефтазидим)+АГ(нетилмицин) Альтернативные: Пиперациллин+АГ Метициллинрезистентные штаммы Гр+ кокков: ванкомицин Альтернатива: линезолид

Профилактика Врожденной пневмонии: Своевременное выявление и лечение инфекционных заболеваний у матери во время беременности Нозокомеальной пневмонии: § Соблюдение санитарно-эпидемического режима § Использование одноразового расходного материала § Оптимизация работы среднего медперсонала § Сокращение случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков

Прогноз Летальность при врожденной пневмонии 5 – 10% БЛД Летальность при нозокомеальной пневмонии зависит от преморбидного фона и степени морфо-функциональной зрелости ребенка