Пневмонии у детей Сероклинов В. Н.

Пневмонии у детей Сероклинов В. Н.

Пневмония у детей острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией (J 12 -J 18 ) (Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, 2008)

Внебольничные пневмонии у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика – Научно- практическая программа - М. , 2011.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 4. 2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ, БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний Методические указания МУК 4. 2. 3115 -13 Издание официальное Москва 2013 г.

Внебольничная пневмония у детей острое инфекционное заболевание легких различной (преимущественно бактериальной) этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48 часа госпитализации или позднее 4 недель после выписки из стационара, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные данные) при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Критерии диагностики: Клинические: повышение температуры тела, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность Рентгенологические: инфильтративные изменения в легких Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в гемограмме

Критерии диагноза ВП Достоверные - наличие рентгенологически подтвержденной легочной инфильтрации и 2 -х из 4 -х клинико-лабораторных признаков: острая лихорадка в начале заболевания (>38, 0°С свыше 3 дней), признаки токсикоза кашель с мокротой локальные физикальные признаки лейкоцитоз > 10 тыс. и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)

Критерии диагноза ВП Вероятные – имеются клинические признаки пневмонии, но невозможно проведение рентгенологического исследования грудной клетки Исключают пневмонию – отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии

Удельный вес пневмонии в структуре болезней органов дыхания (РФ) Дети Подростки Взрослые (0 -14 лет) (15 -17 лет) (> 18 лет)

Показатели заболеваемости пневмонией в зависимости от возраста (на 1 000) г. Новокузнецк (проф. Лютина Е. И. , 2004) На 1. 000 населения Возраст

Статистика по ВП на 2012 год В 2012 году в Российской Федерации было зарегистрировано 493166 случаев ВП (345, 0 на 100 тысяч населения), 3 751 из которых закончились летальным исходом (0, 76% от числа зарегистрированных случаев). Из числа заболевших 34, 2% составляют дети, 79, 0% - представлено городскими жителями.

Заболеваемость пневмонией детей 0 -14 лет в Алтайском крае (на 1000)

Заболеваемость пневмонией подростков 15 -17 лет в Алтайском крае (на 1000)

Заболеваемость пневмонией В большинстве стран – 10 -12 ‰ США – дети до 4 лет – 12 -18 ‰ Европа – старше 64 лет – 20 ‰ В России заболеваемость д. б. – 14 -15 ‰ (Чучалин А. Г. )

Младенческая смертность

Структура младенческой смертности по причинам Структура по причинам 2012 2011 2010 2009 2008 2007 (на 1000 родившихся) 1. Отдельные состояния 6, 3 3, 97 3, 92 5, 27 5, 1 6, 1 возникающие в ПП 2. Врожденные 1, 6 1, 76 2, 69 1, 9 2, 1 1, 9 аномалии 3. Прочие 0, 98 0, 88 1, 13 0, 64 0, 9 0, 8 4. Травмы, отравления, 0, 88 0, 59 0, 87 0, 61 0, 5 0, 6 несчастные случаи 5. Инфекционные и 0, 6 0, 2 0, 42 0, 22 0, 1 0, 2 паразитарные болезни 6. Болезни органов 0, 13 0, 39 0, 26 0, 3 0, 4 дыхания

СТРУКТУРА МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПО ПРИЧИНАМ -2013 г. Неонатальная смертность Постнеонатальная смертность О-28 дней 28 дней- 1 год

Младенческая смертность от пневмонии в Алтайском крае

Смертность от заболеваний органов дыхания детей 0 -14 лет в Алтайском крае

Смертность от пневмонии Основная причина – позднее обращение родителей к педиатру, поздняя госпитализация и позднее начало антибиотикотерапии у детей, часто из социально неблагополучных семей и неблагоприятным преморбидным фоном. В 2012 году от болезней органов дыхания умерло 11 детей в возрасте 0 -14 лет, из них от пневмонии – 9 детей. В 2013 году от болезней органов дыхания умерло 19 детей в возрасте 0 -14 лет, из них от пневмонии – 13 детей.

Показатели смертности от пневмонии в зависимости от возраста (на 100 000) г. Новокузнецк (проф. Лютина Е. И. , 2004)

Классификация пневмоний по МКБ-10 Ø J 10. 0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован Ø J 11. 0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован Ø J 12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках Ø J 12. 0 Аденовирусная пневмония Ø J 12. 1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом Ø J 12. 2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа

Классификация пневмоний по МКБ-10 Ø J 12. 9 Вирусная пневмония неуточненная Ø J 13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae Ø J 14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева- Пфейффера] Ø J 15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках Ø J 15. 0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

Классификация пневмоний по МКБ-10 Ø J 15. 1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) Ø J 15. 2 Пневмония, вызванная стафилококком Ø J 15. 3 Пневмония, вызванная стрептококком группы B Ø J 15. 4 Пневмония, вызванная другими стрептококками Ø J 15. 5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

Классификация пневмоний по МКБ-10 Ø J 15. 6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями Ø J 15. 7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae Ø J 15. 9 Бактериальная пневмония неуточненная Ø J 16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках Ø J 16. 0 Пневмония, вызванная хламидиями

Классификация пневмоний по МКБ-10 Ø J 18 Пневмония без уточнения возбудителя Ø J 18. 0 Бронхопневмония неуточненная Ø J 18. 1 Долевая пневмония неуточненная Ø J 18. 8 Другая пневмония без уточнения возбудителя Ø J 18. 9 Пневмония неуточненная

Этиологический диагноз пневмонии Отсутствует у 50 -70% больных (отсутствие у 20 -30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба- возбудителя» , прием антибиотиков до обращения к врачу)

Классификация пневмонии (2008) По месту возникновения: 1) внебольничная (домашняя, амбулаторная), возникшая у ребенка вне лечебного учреждения; 2) госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная), развившаяся после 48 - 72 часов после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки

Классификация пневмонии Внебольничные пневмонии у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика – Научно-практическая программа - М. , 2011. По морфологическим формам: очаговая - один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1 -2 см. очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) – неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. сегментарная - пневмония, границы которой повторяют анатомические границы 1 -го сегмента. полисегментарная - пневмония, границы которой повторяют анатомические границы нескольких сегментов.

Классификация пневмонии Внебольничные пневмонии у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика – Научно-практическая программа - М. , 2011. По морфологическим формам: Лобарная (долевая) - воспалительный процесс охватывают долю легкого Интерстициальная - наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких.

Классификация пневмонии (2008) Аспирационная – при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, больных с нарушением сознания Вентиляционная – развивается у пациентов на ИВЛ, ранняя - первые 5 суток и поздняя – после 5 суток ИВЛ

Классификация пневмонии (2008) У новорожденных: внутриутробные (врожденные) (Р 23) – первые 72 часа жизни ребенка и постнатальные (приобретенные) пневмонии, которые также могут быть внебольничными и нозокомиальными.

Классификация пневмонии (2008) По тяжести – средней тяжести и тяжелая (ДН, НК, токсикоз, осложнения) Течение – острое (длительностью до 6 недель) или затяжное (более 6 недель)

Классификация пневмонии Внебольничные пневмонии у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика – Научно-практическая программа - М. , 2011. Осложнения: Плевральные (плеврит) Легочные (полостные образования, абсцесс легкого) Легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс) Инфекционно-токсический (бактериальный) шок

Этиология ВП Бактериальные возбудители пневмонии обнаруживаются у 2 -50% детей, чаще у госпитализированных детей, по сравнению с детьми, находящимися на амбулаторном лечении.

Этиология внебольничных пневмоний у детей от 1 до 6 мес. Типичные (фокальные с фебрильной лихорадкой): кишечная палочка и другая грамотрицательная кишечная флора Стафилококки 45 -50% реже пневмококки и гемофильная палочка (до 10%) Атипичные (диффузные с нормальной температурой): хламидия трахоматис (более 25%), реже пневмоциста (у недоношенных и ВИЧ- инфицированных), микоплазма гоминис, уреаплазма уреалитика Вирусы (RS-вирус , вирусы парагриппа, аденовирусы, энтеровирусы)

Типичная пневмония – гомогенная инфильтрация нижней доли правого легкого

Рентгенодиагностика типичной и атипичной пневмонии Пневмококковая Микоплазменная пневмония

Этиология внебольничных пневмоний у детей 6 мес. -5 лет Типичные: пневмококки (до 88%, от 30 до 80% ВП у лиц всех возрастных групп) гемофильная палочка (до 10%) Атипичные: микоплазма пневмонии (до 15%), хламидофилия пневмонии (3 -7%)

Этиология внебольничных пневмоний у детей 6 мес. -5 лет Вирусы (30 -67%, до 80% случаев от 3 месяцев до 2 -х лет): РС-вирусы Гриппа Парагриппа Риновирусы Аденовирусы Вирусно-бактериальные ВП – 8 -40%

Этиология внебольничных пневмоний у детей 5 -15 лет Типичные: пневмококки (35 -40%), гемофильная палочка и пиогенный стрептококк (редко) Атипичные (8 -25%): микоплазма пневмонии хламидофилия пневмонии легионелла пневмофилия

Этиология ВП Осложненная пневмония - S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Enterobactericae Дети с ИД (в т. ч. получающие иммуносупрессивную терапию) - Pneumocystis juroveci, цитомегаловирус. Candida , Aspergillus Дети с муковисцидозом - Pseudomonas aeruginosa

Этиология пневмоний у больных с иммунодефицитами Недостаточность гуморального звена Пневмококки Стафилококки Энтеробактерии Недостаточность клеточного звена Пневмоцисты Грибы рода кандида Цитомегаловирусы

Этиология внебольничной пневмонии у взрослых Возбудитель % Streptococcus pneumoniae 30 -50% Haemophilus influenzae 3 -10% Mycoplasma pneumoniae 5 -50% Chlamydophila pneumoniae 5 -15% Klebsiella pneumoniae, грам мотрицательные 3 -10% бактерии Staphylococcus aureus 3 -10% В отдельных случаях Streptococcus pyogenes, Chlamydophila (Chlamydia) psittaci, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila и др. Возбудитель не обнаружен ~ 50%

Этиологическая структура (в%) ВП в зависимости от тяжести заболевания (Mandell L. A. et al. , 2006) Микро- Амбулаторные Госпитализированные пациенты организмы пациенты в тер/отд в ОРИТ Пневмококк 5 17, 3 21 Гемоф. пал-ка 2, 3 6, 6 - Золот. стафил-к - 2, 9 7, 4 Микоплазма 24 13, 7 - пневмонии Хламидия 10, 1 - пневмонии Легионелла - 1, 3 5, 8 пневмофила Грам «-» - 4, 1 8, 8 аэробы Вобудитель не 48 Нет данных 35, 6 установлен

Летальность при ВП (Fine M. J. et al. , 1996) клебсиелла пневмонии – 35, 7% золотистый стафилококк – 31, 8% легионелла – 14, 7% пневмококк - 12, 3% хламидофилия пневмонии – 9, 8% гемофильная палочка - 7, 4% микоплазма пневмонии - 1, 4%

Этиологическая структура ВП у пациентов молодого возраста в организованных коллективах (Гучев И. А. с соавт. , 2003) S. рneumoniae – 29% Chl. рneumoniae - 27% M. рneumoniae – 9% Chl. Рneumoniae + M. Рneumoniae – 11% S. Рneumoniae + Chl. Рneumoniae + M. Рneumoniae – 24%

Этиология внутрибольничных пневмоний Кишечная палочка Клебсиелла пневмонии Протей Золотистый стафилококк Цитробактеры

Этиология вентиляционных пневмоний До 5 суток ИВЛ аутофлора больного (пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма пневмонии) С 5 суток ИВЛ Синегнойная палочка Ацинетобактер Клебсиелла пневмонии Золотистый стафилококк

Этиология пневмоний у больных с иммунодефицитами Недостаточность гуморального звена Пневмококки Стафилококки Энтеробактерии Недостаточность клеточного звена Пневмоцисты Грибы рода кандида Цитомегаловирусы

Антибиотикорезистентность Предсказуемость этиологии ВП облегчает задачу выбора АБТ, но необходимо учитывать последние данные об антибиотикорезистентности возбудителя, в т. ч. региональные. Пе. ГАС - первое в России многоцентровое исследование резистентности пневмококков, гемофильной палочки и бета-гемолитических стрептококков гр. А. Начато с декабря 1998 г. Участвуют 17 микробиологических лабораторий в различных регионах России (Москва, С-Петербург, Н. Новгород, Казань, Краснодар, Омск, Томск, Новосибирск и т. д. ).

ОБЩИЙ ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Пе. ГАС является проспективным многоцентровым микробиологическим исследованием, включающим центры в городах Центрального, Северо-Западного, Южного, Приволжского, Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО России. Пе. ГАС – I (1999 -2003 гг. ) Пе. ГАС – I I (2004 -2005 гг. ) Пе. ГАС – I I I (2006 -2009 гг. ) Козлов Р. С. и соавт. Пе. ГАС 1999 -2009, КМАХ, 2010, Том 12, № 4, стр. 329 -341

Что защищает антибиотики от факторов резистентности Ингибиторы бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам) Высокие концентрации антибиотика Рациональные методы антибиотикотерапии

ДИНАМИКА РЕЗИСТЕНТНОСТИ S. PNEUMONIAE К ПЕНИЦИЛЛИНУ в РФ (Пе. ГАС I – III) Исследования, годы, (n) Устойчивость к пенициллину, % Умеренно Резистентные штаммы резистентные Пе. ГАС I, 1999 -2003 гг 7. 8 1. 9 (791) Пе. ГАС II, 2004 -2005 гг 6. 9 1. 2 (913) Пе. ГАС III, 2006 -2009 гг 9. 1 2. 1 (715) Козлов Р. С. и соавт. Пе. ГАС 1999 -2009, КМАХ, 2010, Том 12, № 4, стр. 329 -341

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ S. PNEUMONIAE К ПЕНИЦИЛЛИНУ в РФ Проблема пенициллинорезистентности пневмококков в России не является столь актуальной, как в США, где их количество достигает 21. 2%, Испании – 22. 9%, Японии – 44. 5%, при относительно невысоком и стабильном уровне устойчивости в России – не более 11% в течение всего периода исследования. Козлов Р. С. и соавт. Пе. ГАС 1999 -2009, КМАХ, 2010, Том 12, № 4, стр. 329 -341

ДИНАМИКА РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АМП В РФ (Пе. ГАС I – III) Исследования, Устойчивость к Устойчивость к годы, (n) амоксициллину, % амоксициллину/клавуланату, % Умеренно Резистентные Умеренно Резистентны резистентные штаммы резистентные е штаммы Пе. ГАС I, 1999 - 0 0. 1 0 2003 гг (791) Пе. ГАС II, 2004 0 0. 3 -2005 гг (913) Пе. ГАС III, 0. 4 0 2006 -2009 гг (715) Козлов Р. С. и соавт. Пе. ГАС 1999 -2009, КМАХ, 2010, Том 12, № 4, стр. 329 -341

АКТИВНОСТЬ АМИНОПЕНИЦИЛЛИНОВ В ОТНОШЕНИИ S. PNEUMONIAE • Стабильно высокую активность в отношении пневмококков на протяжении десяти лет продемонстрировали амоксициллин в комбинации с клавуланатом. • Учитывая низкий уровень устойчивости (0. 4%), а также их фармакокинетические особенности, аминопенициллины сохраняют свою актуальность как препараты первого ряда при терапии нетяжелых пневмококковых инфекций. Козлов Р. С. и соавт. Пе. ГАС 1999 -2009, КМАХ, 2010, Том 12, № 4, стр. 329 -341

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ S. PNEUMONIAE (Пе. ГАС-III) Ч, У/Р, МПК 50, МПК 90, Антибиотик % % мг/л Пенициллин 88, 8 9, 1 2, 1 0, 03 0, 125 Амоксициллин 99, 6 0, 4 0 0, 03 0, 06 Амоксициллин/ клавуланат 99, 6 0, 4 0 0, 03 0, 06 Козлов Р. С. и соавт. Пе. ГАС 1999 -2009, КМАХ, 2010, Том 12, № 4, стр. 329 -341

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ S. PNEUMONIAE К АМИНОПЕНИЦИЛЛИНАМ Все пневмококки, устойчивые к пенициллину, сохраняют в России чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ S. PNEUMONIAE К МАКРОЛИДАМ (Пе. ГАС-III) (n=715). МПК 50, МПК 90, Ч, У/Р, Диапазон Антибиотик мг/ % % МПК, мг/л л л Джозамицин 96, 0 1, 5 2, 5 0, 125 0, 03 -128 3, 6 а % Эритромицин 95, 4 1, 0 ок т к 7. 3 0, 03 -128 Мидекамицина вм вляе не а 94, 0 п 1, 5 ст4, 5 0, 125 0, 25 0, 06 -256 ацетат и о в ост сии с Спирамицин ойчи Рос 1, 0 93, 7 5, 3 0, 125 0, 06 -256 с т в Кларитромици цину ьу н Уро вен ми 92, 7 1, 6 5, 7 0, 03 -128 р о зит ка Азитромицин 92, 7 0, 9 6, 4 0, 03 0, 06 0, 03 -128 Вильпрафен Солютаб обладает максимальной активностью среди всех макролидов в России в отношении S. pneumoniae Козлов Р. С. и соавт. Пе. ГАС 1999 -2009, КМАХ, 2010, Том 12, № 4, стр. 329 -341

УСТОЙЧИВОСТЬ S. PNEUMONIAE К КО- ТРИМОКСАЗОЛУ И ТЕТРАЦИКЛИНУ Высокий уровень устойчивости на протяжении всего периода исследования к ко-тримоксазолу (около 40%) и тетрациклину (около 30%) диктует необходимость отказаться от использования данных препаратов для эмпирической терапии пневмококковых инфекций. Козлов Р. С. и соавт. Пе. ГАС 1999 -2009, КМАХ, 2010, Том 12, № 4, стр. 329 -341