Пневмонии у детей Профессор, д. м. н. А. Н. Узунова
• Понятие пневмония включает в себя комплекс патологических процессов, развивающихся в респираторной ткани, с возможным поражением бронхов, сосудистой системы и плевры.
• Пневмония – это острое инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологическими методами.
• Пневмония – это острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме (Фарматека, В. К. Таточенко, 2002 г. ).
• Пневмония – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией (проект классификации бронхолегочных заболеваний у детей, М. 2008).
• С методологических позиций пневмония – это своеобразный динамический процесс взаимодействия микроорганизма (ассоциации микробов, их последовательного воздействия) и противоинфекционной защиты организма.
Возбудители бронхитов и пневмоний у детей. Острые бронхиты Внебольничная пневмония Внутрибольничная пневмония Вирусы Пневмококк Бактерии семейства кишечных Гемофильная палочка Другие виды стрептококка Стафилококк золотистый, эпидермальныый и др. Моракселла катаралис Синегнойная палочка Микоплазма грибы Хламидии хламидии Стафилококк грибы
Возбудители трахеобронхитов и пневмоний у новорожденных детей - Кишечная палочка Стрептококки группы В Стафилококк золотистый Стафилококк эпидермальный Клебсиелла пневмонии Стрептококи группы Д (энтерококки) Микоплазма, уреаплазма Хламидии Листерия моноцитогенес Грибы рода Candida вирусы
Этиологическая значимость различных возбудителей пневмонии зависит от: • • возраст сезон года внебольничная или нозокомиальная пневмония состояние иммунобиологической реактивности организма
Смертность от пневмоний различной этиологии (цитировано Ю. К. Новиков 2004 г. ) возбудители смертность Синегнойная палочка Клебсиелла Кишечная палочка Стафилококк «золотистый» Смешанная флора Стрептококки А и В Легионелла Пневмококк Хламидия пневмонии Протей Гемофильная палочка Микоплазма пневмонии Хламидия пситаци Возбудители-вирусы Грипп А Парагрипп Респираторно-синцитиальный Аденовирус Грипп В 51, 1% 35, 7% 35, 3% 31, 8% 16, 7% 14, 7% 12, 3% 9, 5% 8, 3% 7, 4% 1, 4% 0, 0% 9, 0% 6, 7% 5, 0% 0, 0%
Пути проникновения микроорганизмов при нозокомиальной пневмонии (Ю. К. Новиков, 2004) • • • эндогенный от других пациентов воздушно-капельный окружающая среда энтеральное питание персонал приборы и инструменты вода (душ, кондиционер) воздуховоды
Классификация пневмонии по этиологии - бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная(J 13 –J 18). по месту возникновения: • внебольничная (синонимы: домашняя, амбулаторная) • госпитальная (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) развившаяся после 48 -72 часа, после госпитализации или в течение 48 часов после выписки из стационара по морфологическим формам: очаговая, очаговосливная, моно- или полисегментарная, крупозная, интерстициальная
• Аспирационная А также выделяются: • Вентиляционная • У новорожденных выделяют внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные) пневмонии, которые также могут быть внебольничными и нозокомиальными • По тяжести: средней тяжести, тяжелые • По течению: острое (длительностью до 6 недель) или затяжное (более 6 недель). • Осложнения: легочные: плеврит, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс; внелегочные: инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром
В проекте классификации пневмоний Российского респираторного общества (М. , 2008) выделяют: По этиологии: • • бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная хламидийная микоплазмкенная смешанная
По месту возникновения: • Внебольничная (синонимы: домашняя, амбулаторная) • Госпитальная (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная)
По морфологическим формам: • • • очаговая очагово-сливная моно- или полисегментарная крупозная интерстициальная
А также выделяют: • Аспирационная – при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания • Вентиляционная – развивается у пациентов находящихся на ИВЛ : ранняя и поздняя
У новорожденных выделяют: • Внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные) пневмонии, которые также могут быть внебольничными и нозокомиальными
По тяжести: -Средней тяжести - Тяжелые Определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений По течению: - острое (длительностью до 6 недель) - затяжное (более 6 недель)
Осложнения: Легочные: • • Плеврит Абсцесс Пневмоторакс Пиопневмоторакс
Осложнения: Внелегочные: • Инфекционно-токсический шок • Сердечно-сосудистая недостаточность • ДВС-синдром
Внебольничная пневмония ( «домашняя» , амбулаторная) – острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких с клинико-рентгенологическим подтверждением, при котором инфицирование произошло в обычных домашних условиях.
Внутрибольничная (госпитальная) пневмония -острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких, развившееся в результате инфицирования в условиях лечебного учреждения. К госпитальной пневмонии относят те случаи острого инфекционного воспаления легких, при которых клинико-рентгенологические изменения появляются через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки.
Пневмонии на ИВЛ • ранние – в первые 72 часа • поздние – более 4 суток
Внутриутробная пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 3 суток (72 часа) жизни ребенка.
Типичная пневмония – это пневмония, вызванная типичной для данного возраста пневмотропной флорой, которая сопровождается развитием характерных клинических и рентгенологических изменений.
Атипичные пневмонии • отличаются клиникорентгенологическими особенностями и вызываются хламидиями, микоплазмами, пневмоцистами и другими атипичными возбудителями.
Показания к рентгенологическому обследованию • Показанием к назначению рентгенологического обследования следует считать наличие хотя бы одного из ниже перечисленных факторов у ребенка с кашлем, лихорадящего в течение 2 -3 дней: • одышка; • цианоз; • выраженные симптомы интоксикации; • типичные аускультативные и перкуторные изменения (особенно асимметричной локализации).
классификация пенициллинов природные пенициллин бензатин бензилпенициллин феноксиметилпенициллин бензинпенициллин прокаин полусинтетические антистафилакокковые оксациллин расширенного спектра апициллин амоксициллин аминопенициллины антисинегнойные карбоксипеницллины уреидопенициллины карбенициллин тикарциллин азлоциллин пиперациллин ингибиторозащищенные амоксициллин/клавуланат ампициллин/сульбактам тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам комбинированные ампициллин/оксациллин
классификация цефалоспоринов I поколение III поколение IV поколение парентеральные цефалотин цефазолин цефуроксим цефамандол цефокситин цефотетан цефотаксим цефтриаксон цефтазидим цефоперазон/ сульбактам цефепим цефпиром пероральные цефалексин цефаклор цефиксим цефадроксил цефуроксим аксетил цефтибутен
классификация хинолонов I поколение III поколение IV поколение нефторированные грамотрицательн ые респираторные+ант ианаэробные налидиксовая кислота ципрофлоксацин спарфлоксацин моксифлоксацин оксолиновая кислота норфлоксацин левофлоксацин пипемидовая кислота офлоксацин пефлоксацин ломефлоксацин
классификация макролидов природные полусинтетические эритромицин рокситромицин олеандомицин кларитромицин спирамицин азитромицин джозамицин мидекамициина ацетат мидекамицин
Карбапенемы • Имипенем + циластатин 60 -120 мг/кг/ сут; в/в 2 г/сут; в/в. Меропенем 30 -60 мг/кг/ сут; в/в 2 г/сут; в/в
Тетрациклины • Доксициклин 0, 2 в первый день, затем 0, 1 г/сут во время еды с большим количеством жидкости
• • Препараты других групп Линкомицин 30 мг/кг/ сут; в/м, в/в 1 -2 г/сут; за 1 час до или через 2 часа после еды1, 2 г/сут; в/в, в/м Клиндамицин 30 мг/кг/сут; в/м, в/в 0, 6 -1, 8 г/сут1, 8 -2, 4 г/сут; в/м, в/в Ванкомицин 40 мг/кг/ сут; в/в 2 г/сут; в/в, капельно Левомицетин (хлорамфеникол)50 -100 мг/кг/ сут; в/м, в/в 2 -4 г/сут4 в/м, в/в
классификация аминогликозидов I поколение III поколение стрептомицин гентамицин амикацин неомицин теобрамин канамицин нетилмицин
Выбор антибиотика при терапии пневмонии у новорожденных детей Форма Этиология пневмонии Препараты выбора Альтернативн ые препараты Врожденная ранняя ВАП (1 -3 день жизни) Стрептококк группы В, реже стрептококки групп С и D, клебсиелла, листерии, золотистый стафилококк ампициллин + гентамицин, амоксициллин/клавуланат+ аминогликозид, ампициллин/сульбактам+ аминогликозид Цефотаксим + аминогликозид Бледная спирохета Пенициллин Бензатинбензилпенициллин, цефтриаксон Синегнойная палочка, серрация, клебсиелла, стафилококки, грибы рода Candida Цефтазидим + аминогликозид, уреидопенициллин + аминогликозид Меропенем Имипенем Поздняя ВАП
Выбор антибиотика в зависимости от этиологии пневмонии Возбудитель Препараты 1 -го ряда Препараты 2 -го ряда Пневмококк Пенициллины Макролиды Цефалоспорины 1 -го поколения Цефалоспорины 2 -3 поколения Стрептококк Пенициллины Макролиды Цефалоспрорины 2 -3 поколения Стафилококк Оксациллин Цефалоспрорины 2 -3 поколения Амоксициллин Карбапенемы Ампиокс Амоксициллин/клавулановая кислота Ампициллин/сульбактам макролиды
Выбор антибиотика в зависимости от этиологии пневмонии Возбудитель Препараты 1 -го ряда Гемофилюс Препараты 2 -го ряда Ампициллин Левомицетин Амоксициллин Цефалоспорины 3 -го Амоксициллин/клавулановая поколения кислота Ампициллин/сульбактам Грамотрица- Аминогликозиды тельная флора Цефалоспорины 3 -го поколения Микоплазма Макролиды Доксициклин Хламидии Макролиды Доксициклин Ко-тримаксазол Легионелла Макролиды Рифампицин
НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ АКТИВНОЕ ВЕЩЕСТВО ПРЕПАРАТЫ Бутамирата цитрат Синекод Глауцина гидрохлорид Глаувент Окселадина цитрат Пакселадин Тусупрекс Пентоксиверин Седоткссин Декстрометофан Алекс, Робитуссин, Туссин плюс
Показания для госпитализации детей с ОРВИ Абсолютные : -гипертермический с-м -токсикоз -судорожный с-м -ДН или СС недостаточность -геморрагический с-м -неонатальный период
Относительные : -ВПР и тяжелые приобретенные заболевания сердца и бронхолегочной системы -органические поражения ЦНС -тяжелые поражения печени, почек, органов кроветворения и т. д. -наследственные метаболические нарушения -эндокринопатии -иммунодефициты -неблагополучные социально-бытовые условия
• К ацикловиру (герпесину, виролексу, зовираксу, цикловиру и др) чувствительны ДНК –содержащие адено- и герпес -вирусы. Препарат можно давать внутрь детям до 1 года по 0, 5 таблетки (1 табл-0, 2 г), более старшим по 1 таблетке 5 раз в день, либо вводить внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия 5 -10 мг/кг 2 -3 раза в сутки.
• Гриппозно - стафилококковый иммуноглобулин рекомендуется к применению у детей периода новорожденности и в грудном возрасте. • Имеются также донорские иммуноглобулины к гриппозному, РС-, адено- и парагриппозному вирусам, противогерпетический, противоцитомегаловирусный.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!