Пневмонии у беременных Ассистент Мусина А З Кафедра

Пневмонии у беременных Ассистент Мусина А. З. Кафедра ПВБ и КФ ЗКГМУ имени Марата Оспанова

Определение Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, наличием внутриальвеолярной экссудации.

Частота встречаемости пневмоний у беременных 1, 5: 1000 или 1: 660 среди беременных n Пневмония составляет 4 -5% всех случаев госпитализации беременных по поводу экстрагенитальной патологии. n Ежегодно в России умирает от 40 до 60 беременных от пневмонии. n

Этиология пневмонии у беременных Streptococcus pneumoniae -26 -50% n Haemophilius influenzae – 10 -20% n Clamydophila pneumoniae 10 -20% n Mycoplasma pneumoniae n Staphylococcus aureus -5% n Вирусы гриппа А, ветряной оспы - 2 15% n Анаэробная пневмония n

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ n Микроорганизмы могут оказать прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо привести к инфицированию плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированию ЗРП или внутриутробной инфекции плода.

Классификация n n внебольничная пневмония (приобретённая вне лечебного учреждения); нозокомиальная пневмония (приобретённая в лечебном учреждении спустя 48 ч после госпитализации); n n аспирационная пневмония; пневмония, осложняющая иммунные заболевания (врождённый иммунодефицит, ВИЧинфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Клиническая картина. n n Жалобы и анамнез: Острая лихорадка в начале заболевания (tє > 38, 0°С), кашель сухой или с мокротой, боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания или кашлем, одышка.

Клиническая картина. n n n n Физикальное обследование: тахипноэ, тахикардия, повышение или снижение АД, усиление голосового дрожания или бронхофонии над участком поражения, укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, фокус крепитации и/или мелкопузырчатых влажных хрипов

Лабораторная диагностика n Общий анализ крови: миелотоксическая анемия, лейкоцитоз > 10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%), токсическая зернистость нейтрофилов. n Биохимический анализ крови – креатинин, электролиты, печеночные ферменты

Инструментальная диагностика Рентгенография грудной клетки в двух проекциях; n Микробиологическое исследование мокроты: окраска мазка по Грамму, посев мокроты с количественным определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, n ЭКГ. n

Дифференциальная диагностика n с туберкулёзом лёгких, новообразованиями, ТЭЛА, инфарктом лёгкого и иммунологическими заболеваниями (волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергилёз и др. ).

Критерии тяжести течения пневмонии: n n n n n Легкое течение: невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9, 0 -10, 0 х 109/л, ЧДД до 22 -25/мин, ЧСС до 90 -100 уд/мин, АД в пределах нормы, осложнения отсутствуют, нет сопутствующих заболеваний;

Критерии тяжести течения пневмонии: n n n n n Средняя степень тяжести течения: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38 -39°С, легочный инфильтрат в пределах 1 -2 сегментов, ЧДД до 25 -30/мин, ЧСС до 100 уд/мин, тенденция к гипотонии, лейкоцитоз со сдвигом влево, дыхательная недостаточность I-II степени осложнения единичные;

Критерии тяжести течения пневмонии: Тяжелое течение: n n n n n выраженные симптомы интоксикации, температура тела > 39, 0°С, дыхательная недостаточность II-III ст, нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС более 100 уд/мин, септический шок), Лейкопения < 4, 0 х 109 /л или лейкоцитоз 20, 0 х 109/л многодолевая, двусторонняя инфильтрация, быстрое прогрессирование процесса развитие осложнений: плевральный выпот, абсцедирование, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов, нарушения сознания, обострение сопутствующих заболеваний.

Общие принципы лечения пневмонии у беременных наблюдение в стационаре; n контроль газов крови: поддержание Ра 02 >60 -70 мм рт. ст. при наименьшем возможном уровне Fi 02; n мониторинг состояния плода; n ограничение лучевой нагрузки и медикаментозных назначений. n

Цели лечения: Эрадикация возбудителя. АБ терапи по возможности назначается в первые 8 часов эмпирически с учетом вероятного возбудителя пневмонии. n Купирование симптомов заболевания n Нормализация лабораторных показателей n Разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани n Профилактика осложнений заболевания n

АБ терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных Нетяжелая пневмония у пациентов без сопутствующих заболевании n Возбудители: Str. pneumoniae, Mucopl. pneumoniae, Chlamydophila Pneumonia, Haemophilus Influenza n

АБ терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных • при нетяжелых бактериальных пневмониях (наличие гнойной мокроты, болей в грудной клетке) — пенициллины (амоксициллин)

АБ терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных • при атипичных пневмониях (непродуктивный кашель, преобладание в клинике симптомов интоксикации и одышки) — макролиды (в первую очередь спирамицин, для которого накоплен большой опыт безопасного применения у беременных)

АБ терапия внебольничной пневмонии у стационарных больных Пневмония нетяжелого течения n Возбудители: S. Pneumoniae, H. Influenzae, C. Pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae n

АБ терапия внебольничной пневмонии у стационарных больных ЛС выбора: Бензилпенициллин в/в, в/м Амоксициллин+клавулановая кислота в/в Цефуроксим в/в, в/м; Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м n

АБ терапия внебольничной пневмонии у стационарных больных Пневмония тяжелого течения n Возбудители: S. Pneumoniae, Legionella spp. , S. aureus, Enterobacteriaceae, Р. aeruginosa n

АБ терапия ВП у стационарных больных n при пневмониях тяжелого течения или при наличии факторов риска (алкоголизм, муковиспидоз, бронхоэктазы) — защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего поколения, ванкомицин, меропенем.

Пневмония, вызв. Р. aeruginosa n препараты выбора - цефтазидим, цефепим, цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). Можно в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II-III поколений.

У амбулаторных больных: Амоксициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, Цефуроксим, Макролиды, доксициклин

У амбулаторных больных: Макролиды Амоксициллин, амоксициллин+клавулановая кислота

У госпитализированных больных Амоксициллин/клавуланат, Цефуроксим Присоединить макролид

У госпитализированных больных Цефалоспорины III поколения Присоединить макролид

Критерии достаточности антибактериальной терапии n температура < 37, 5 °С; отсутствие интоксикации; отсутствие ДН (ЧДД < 20 в мин. ); отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови < 10 х 910/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%; отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Длительность лечения 7 -10 дней. При микоплазменной или хламидийной этиологии продолжительность терапии 14 дней. n При стафилококковой этиологии, при пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями - от 14 до 21 дня. n

У беременных! n При выборе антибактериального препарата у беременных при пневмонии необходимо помнить следующее:

ГРУППА В ОТНОСИТЕЛЬНО БЕЗОПАСНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ n ПЕНИЦИЛЛИНЫ, ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, АЗТРЕОНАМ, МЕРОПЕНЕМ, КЛИНДАМИЦИН, ЭРИТРОМИЦИНЫ, n АЗИТРОМИЦИН

ГРУППА С ТОКСИЧНЫ , НО ПРЕИМУЩЕСТВА ПРЕВОСХОДЯТ РИСК n ИМИПЕНЕМ/ЦЕЛАСТИН, ФТОРОХИНОЛОНЫ, ТИНИДАЗОЛ, ВАНКОМИЦИН, КЛАРИТРОМИЦИН, n СУЛЬФАНИЛАМИДЫ, ЛЕВОМИЦЕТИН

ГРУППА D ВЫСОКИЙ РИСК n ТЕТРАЦИКЛИНЫ, АМИНОГЛИКОЗИДЫ Но необходимо отметить, что при развитии тяжелой пневмонии у беременных токсичность препарата для плода не имеет значения и выбор препарата для лечения пневмонии должен определяться необходимостью для проведения адекватной терапии для матери.

Антибактериальная терапия наименьшей степенью проникновения через плаценту обладают макролиды. n В период раннего органогенеза (3 -8 нед) опасность представляют тетрациклины, противотуберкулезные лекарственные средства (изониазид) и фторхинолоны! n

Антибактериальная терапия n В фетальном периоде высокий риск повреждения плода и развития врожденной патологии - изониазид (онкогенное действие), сульфаниламиды (катаракта), тетрациклины (разрушение эмали зубов), аминогликозиды (нефротоксичность).

Антибактериальная терапия n Часть нежелательных эффектов возникают применении антибактериальных препаратов в поздние сроки беременности и незадолго до родов (сульфаниламиды — гемолитическая желтуха, аминогликозиды — ототоксичность, хлорамфеникол — анемия).

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ n Родоразрешение больных с пневмонией сопряжено с высоким риском развития ДН и СН, аномалий родовой деятельности, кровотечений, а также послеродовых гнойно-септических осложнений.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ Необходимо отсрочить момент родоразрешения до полного выздоровления беременной. n При отсутствии такой возможности роды следует вести через естественные родовые пути. n

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ n Наряду с продолжающейся антибактериальной и дезинтоксикационной терапией, лечение, направленное на улучшение функции фетоплацентарного комплекса.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ n Во втором периоде родов для профилактики развития ДН и СН следует ограничить потуги путём проведения пудендальной анестезии и/или перинеотомии. При необходимости быстрого окончания родов возможно применение вакуумэкстракции или наложение акушерских щипцов.