Пневмонии Пропедевтика внутренних болезней Клиническая лекция, 2013

Пневмонии - n группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно– воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной инфильтрации. n Распространенность пневмонии составляет 16 заболевших на 10000 населения в год.

Летальность при пневмониях n Больничная летальность при пневмонии составляет 2, 2%. n Смертность от внебольничных пневмоний: n США – увеличение на 20% с 1980 по 1992 г. n Россия – увеличение на 34% с 1997 по 1999 г.

n Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмония в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших.

Этиология Возбудители внебольничных пневмоний: n Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) – 30 - 50% (ранее 70 -80%) n Гемофильная палочка (Haemophylius influenzae) – 10– 12% n Хламидии, микоплазмы, легионелла – 8 -25% Возбудители внутрибольничных пневмоний: n Стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, клебсиелла, протей, эшерихии, вирусы и др.

Связь статуса больного с возбудителем Пациенты младше 60 лет без тяжелой сопутствующей патологии M. pneumoniae C. pneumoniae S. pneumoniae

Связь статуса больного с возбудителем Пожилой больной / наличие тяжелых сопутствующих заболеваний S. pneumoniae H. influenzae Enterobacteriaceae

Связь статуса больного с возбудителем Вероятность аспирации Анаэробы Enterobacteriaceae

Связь статуса больного с возбудителем Вероятность иммунодефецита S. aureus Анаэробы Pn. carinii

Пути проникновения инфекции в легкие: n Бронхогенный – наиболее частый (через бронхи, ингаляторный, аспирация секрета ротоглотки) n Гематогенный (при септических и инфекционных заболеваниях) n Лимфогенный (при ранениях грудной клетки) n Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов

Факторы, предрасполагающие к пневмонии n Переохлаждение (нарушение микроциркуляции и мукоцилиарного клиренса) n ОРВИ (угнетение местных защитных факторов) n Очаговая инфекция n Нарушение бронхиальной проходимости, подвижности грудной клетки и диафрагмы n Снижение кашлевого рефлекса n Переутомление, гиповитаминоз и др.

Нарушается динамическое равновесие между макро- и микроорганизмами

Патогенез пневмонии n Происходит активная репродукция и активация возбудителей, не встречающих противодействия (феномен "растекания масляного пятна по бумаге") n Выделяемые возбудителями ферменты (гематолизины, гиалуронидаза, лейкоцидин) приводят к нарушению сосудистой проницаемости и началу альвеолярной экссудации и воспалительной реакции n Попадание возбудителей и их токсинов в кровь вызывает интоксикацию

Внебольничная пневмония – наиболее частая форма болезни n Внебольничная пневмония - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими проявлениями “свежих” инфильтативно-очаговых изменений в легких.

Крупозная пневмония В клинике течение крупозной пневмонии делится на 3 стадии n начало заболевания n разгар болезни (совпадает с патологоананатомическими стадиями красного и серого опеченения) n стадия разрешения.

Клиника крупозной пневмонии Начинается остро, внезапно: n Лихорадка до 39 -40ºС, озноб, симптомы интоксикации (головная боль и др. ). n Кашель вначале сухой, со 2 -3 дня – с мокротой. Мокрота отделяется сначала скудная и вязкая, затем с «ржавым» оттенком. n Боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле. n Одышка

Клиника крупозной пневмонии Общий осмотр: n Состояние тяжелое. n Положение больного часто вынужденное (лежит на пораженной стороне). n Гиперемия лица, румянец на стороне поражения, герпетическая сыпь на губах и крыльях носа. n Одышка, тахипноэ. n Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

n При исследовании дыхательной системы – симптомы долевого уплотнения легочной ткани: 1. Встадию начала болезни – притупленно- тимпанический перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание и крепитация indux. 2. В стадию разгара - усиление голосового дрожания, тупой перкуторный звук, патологическое бронхиальное дыхание, возможен шум трения плевры. 3. В стадию разрешения – притупленно- тимпанический перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание, крепитация redux.

Клиника очаговой пневмонии (бронхопневмонии) n Возникает обычно на фоне ОРВИ или бронхита n Температура тела редко превышает 38 С, появляется кашель сухой или с неб. количеством мокроты, слабость, потливость. n При крупноочаговых сливных пневмониях возможна одышка, боли в грудной клетке, цианоз губ, тахикардия. n Об-но: ясный легочный или притупление перкуторного звука (при очаге с d ≥ 4 см), дыхание везикулярное или бронхо-везикулярное или ослабленное, могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы или локальная крепитация, сухие хрипы. Побочные дыхательные шумы могут и отсутствовать.

Осложнения пневмонии n К легочным осложнениям пневмонии относятся плевриты, абсцесс и гангрена легкого, дыхательная недостаточность. n К внелегочным осложнениям пневмонии относятся инфекционно - токсический шок, перикардит, сердечно-сосудистая недостаточность, психические расстройства, генерализация инфекции.

Каждый возбудитель вносит в клиническую картину особые черты Стафилококковые и стрептококковые пневмонии часто осложняются абсцедированием, развитием плевритов и эмпием Клебсиеллы, эшерихии, легионеллы приводят к обширности поражений, гнойно-деструктивным поражениям Выраженная интоксикация на фоне скудных физикальных данных, несоответствие физикальных данных рентгенологической картине свойственны микоплазменным, хламидийным пневмониям

Дополнительные методы исследования n Общ. анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз (при крупозной пневмонии - сдвиг в Le-формуле влево, до метамиелоцитов и миелоцитов, при очаговой – палочкоядерный сдвиг); ↑СОЭ, анэозинофилия при крупозной пневмонии n Биохим. исслед. крови: - острофазовые реакции положительны: ↑фибриноген, сиаловые кислоты, глобулины, «+» СРБ n Общ. ан. мочи: белок, цилиндры, ед. эритроциты (токсическая почка) n Мокрота: ↑↑Le, эпителия, бактерий (при круп. пневмонии - эритроциты). n Этиологическая диагностика проводится при бактериологическом исследовании мокроты или смывов из трахеобронхиального дерева; при помощи серологических реакций (РСК, торможения гемагглютинации) с антигенами разл. возбудителей; при полимеразной цепой реакции

Рентгенологическое исследование При крупозной пневмонии в ст. прилива- усиление легочного рисунка, расширение корня легкого, позднее – гомогенное затемнение доли или неск. сегментов. В ст. разрешения затемнение становится «пятнистым» При очаговой пневмонии - нерезкое затемнение с неровными контурами на ограниченном участке легкого

Компьютерная томография

Основные направления терапии внебольничной пневмонии Антибактериальная терапия Муколитическая терапия Симптоматическая терапия

Лечение пневмонии n Этиологическое лечение - воздействие на возбудителя - Антибиотики: амоксициллин, амоксиглав, макролиды, цефалоспорины; при тяжелом течении – цефалоспорины, карбопенемы (тиенам) n Дезинтоксикационные мероприятия – физ. раствор, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин n Улучшение дренажной функции бронхов – муколитики (йодид калия, ацетилцистеин, бромгексин, лазолван) n Витаминотерапия n ЛФК n Физиотерапия