Пневмонии Пневмония острое воспалительное поражение

Пневмонии

Пневмония – острое воспалительное поражение дистальных респираторных отделов (альвеол, бронхиол), сосудов, нервов, межуточной ткани, которое сопровождается: клеточной инфильтрацией паренхимы легочной ткани и экссудацией в просвет альвеол как ответ на внедрение микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта.

• Пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и клиническим проявлениям острых инфекционных воспалительных заболеваний легких, характеризующихся преимущественным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

Статистика • Пневмония встречается у 3 -15 человек на 1000 населения • Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%. • Диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших

этиология пневмоний • Стрепто- (пневмо-)кокковые , стафилококковые; • Микоплазменные; • Хламидии; • Риккетсиозные; • Смешанные при ассоциации возбудителей; • От воздействия физических факторов: переохлаждение, высокая температура; • От воздействия химических факторов: бензиновые, пылевые, окислов азота, двуокиси серы, серной кислоты и др. • Пневмонии у послеоперационных больных, от проникновения инородных тел и др.

Форма пневмонии 1. Внебольничные пневмонии. * пневмококки (Streptococcus pneumoniae); * гемофильная палочка (Haemophilus influenzae); * моракселла (Moraxella catarrhalis); * микоплазмы Mycoplasma) * хламидии (Chlamydia pneumoniae); * легионеллы (Legionella ).

Основные возбудители

Патогенез пневмонии Этиологический фактор Факторы риска • Курение • Алкоголизм • Возраст • Сопутствующие заболевания ØФакторы вирулентности Снижение защитных сил организма • Холод • Стресс • Загрязнение воздуха • Эпидемия вирусной инфекции Бактериальная колонизация Бактериальные продукты §Факторы адгезии §Эндотоксины §Экзотоксины Предрасполагающие факторы Воспалительный ответ Повреждение легочной ткани §Цитокины §Иммуноглобулины §Протеазы §Иммунные комплексы

Патогенез пневмонии а) аспирация секрета ротоглотки; б) вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; в) гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза); г) непосредственное распространение из соседнего инфицированного участка ткани (например, абсцесс печени) или в результате проникающего ранения грудной клетки и др.

Морфогенез, патологическая анатомия

Классификация пневмоний • внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные); • внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии; • аспирационные пневмонии; • пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).

Классификация пневмоний Клинико - морфологическая а) преимущественно паренхиматозная: крупозная, очаговая; б) интерстициальная; в) смешанная.

Классификация пневмонии • По этиологии: – – бактериальная микоплазменная грибковая cмешанная (с указанием возбудителя)

Крупозная пневмония Острое инфекционное заболевание, при котором поражается одна или несколько долей легкого (долевая, лобарная пневмония), в альвеолах появляется фибринозный экссудат (фибринозная, или крупозная, пневмония), а на плевре - фибринозные наложения (плевропневмония).

Этиология и патогенез • Возбудителем болезни часто являются пневмококки I, II типов; • В патогенезе крупозной пневмонии велико значение сенсибилизации организма пневмококками и разрешающих факторов в виде охлаждения, травмы etc. • Клиническая картина крупозной пневмонии, стадийность ее течения и особенности морфологических проявлений свидетельствуют о гиперергической реакции, которая происходит в легком и имеет характер гиперчувствительности немедленного типа.

Морфогенез, патологическая анатомия По существующим уже более 100 лет классическим представлениям, крупозная пневмония, которую следует рассматривать как паренхиматозную, в своем развитии проходит 4 стадии: 1. прилива, 2. красного опеченения, 3. серого опеченения, 4. разрешения. Все стадии занимают 9 - 21 дней.

Долевая пневмония

Краткая характеристика стадий болезни • Стадия прилива продолжается около суток и характеризуется резкой гиперемией и отеком пораженной доли; в отечной жидкости находят большое число возбудителей. Отмечается повышение проницаемости капилляров, начало диапедеза эритроцитов в просвет альвеол. Легкое несколько уплотнено, резко полнокровно, однако некоторая воздушность ткани сохраняется. • Стадия красного опеченения возникает на 2 -й день болезни. На фоне полнокровия и микробного отека усиливается диапедез эритроцитов, которые накапливаются в просвете альвеол. К ним примешиваются нейтрофилы, между клетками выпадают нити фибрина. В экссудате альвеол обнаруживается большое число пневмококков, отмечается фагоцитоз их нейтрофилами. Лимфатические сосуды, расположеные в межуточной ткани легкого, расширены, переполнены лимфой. Ткань легкого становится темнокрасной, приобретает плотность печени (красное опеченение легкого). Регионарные в отношении пораженной доли легкого лимфатические узлы увеличены, полнокровны.

Краткая характеристика стадий болезни(2) • Стадия серого опеченения возникает на 4 -6 й день болезни. В просвете альвеол накапливаются фибрин и нейтрофилы, макрофаги фагоцитируют распадающиеся пневмококки. Можно видеть, как нити фибрина через межальвеолярные поры проникают из одной альвеолы в другую. Число эритроцитов, подвергающихся гемолизу, уменьшается, снижается и интенсивность гиперемии. Происходит фибринолитическое воздействие нейтрофилов на выпавший фибрин, которое, начавшись в стадии серого опеченения, в дальнейшем усиливается. Доля легкого в стадии серого опеченения увеличена, плотная, тяжелая, на плевре значительные фибринозные наложения (плевропневмония). На разрезе легкое серой окраски, с зернистой поверхности стекает мутная жидкость. Лимфатические узлы корня легкого увеличены, бело-розовые; при гистологическом их исследовании находят картину острого воспаления. • Стадия разрешения наступает на 9 -11 день болезни. Фибринозный экссудат под влиянием протеолитических ферментов нейтрофилов и макрофагов подвергается расплавлению и рассасыванию. Происходит очищение легкого от фибрина и пневмококков; экссудат элиминируется по лимфатическим дренажам легкого и с мокротой. Фибринозные наложения на плевре рассасываются. Стадия разрешения растягивается иногда на несколько дней после клинически безлихорадочного течения болезни.

Клиническая картина Различают 3 клинические стадии болезни: 1. Начальных проявлений (прилив) 2. Стадия уплотнения (красное и серое опеченение) 3. Стадия разрешения

• • ЖАЛОБЫ Кашель, сначала сухой, затем Отхождение «ржавой» мокроты Лихорадка (часто > 38°C) Одышка Боль в грудной клетке, связанная с дыханием Сердцебиение Неспецифические жалобы

Течение болезни • Больные часто помнят не только день, но и час начала болезни • Бурное нарастание симптомов • Лихорадка ( > 38°C) часто постоянного типа • Одышка инспираторного характера • Выраженные проявления интоксикации

Стадия прилива * воспалительная гиперемия и отек стенок со снижением эластичности легочной ткани; * пристеночное расположение небольшого количества фиброзного экссудата; * сохранение воздушности альвеол в очаге воспаления.

Стадия опеченения (7 -10 дней) 1. Сохранение высокой лихорадки, симптомов интоксикации, слабость, адинамия. Возможно нарушение сознания. Тахикардия. 2. Кашель с «ржавой» мокротой. 3. Одышка (тахипноэ или испираторная). 4. Боль Осмотр: вынужденное положение, гиперемия лица и инъекция склер. Центр. Цианоз. ЧДД - до 25– 30 и более в 1 мин, Отставание в акте дыхания. Пальпация: голосовое дрожание усилено. Перкуссия: выраженное притупление Аускультация: патологическое бронхиальное дыхание и шум трения плевры. Появляется бронхофония.

Стадия опеченения * «тугое» заполнение альвеол фибринозным экссудатом, уплотнение доли легкого; * наличие в пораженной доле участков как серого, так и красного опеченения. * вовлечение в воспалительный процесс плевры;

Стадия разрешения: * «растворение» и рассасывание фибринозного экссудата, который располагается в альвеолах пристеночно; * постепенное восстановление воздушности альвеол; * длительно сохраняющаяся отечность межальвеолярных перегородок и снижения эластичности легочной ткани

Клиническая картина крупозной пневмонии 1. Острое начало: озноб, лихорадка, интоксикация 2. Плевральная боль и сухой кашель. 3. Вынужденное положение, кожа влажная, гиперемия лица, инъекция склер, герпес, отставание в акте дыхания, болезненность. Перкуссия: притупление с тимпаническим оттенком. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, крепитация (crepitatio indux) Стадия прилива

Осмотр Стадии Прилив (1 -2 дня) Уплотнения (7 -10 дней) Данные исследования Вынужденное положение, герпетические высыпания, гиперемия лица, учащение дыхания, небольшое отставание при дыхании с пораженной стороны Нарастание указанных симптомов Разрешение Обратное развитие проявлений болезни (3 -5 дней)

Пальпация Стадии Данные исследования Прилив (1 -2 дня) Может быть болезненность со стороны поражения. Голосовое дрожание усилено над уплотненной легочной паренхимой Уплотнения (7 -10 дней) Разрешение (3 -5 дней) Нарастание усиления голосового дрожания Голосовое дрожание становится симметричным, близким к норме

Перкуссия Стадии Данные исследования Прилив (1 -2 дня) Притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком Уплотнения (7 -10 дней) Тупой перкуторный звук или значительное притупление Разрешение Возвращение к ясному перкуторному звуку (3 -5 дней)

Аускультация Стадии Прилив (1 -2 дня) Данные исследования Ослабленное везикулярное дыхание над пораженной легочной паренхимой, CREPITATIO INDUX, усиление бронхофонии Уплотнения Бронхиальное дыхание, (7 -10 дней) возможен шум трения плевры, усиление бронхофонии Разрешение Ослабление везикулярное дыхание, затем везикулярное дыхание, (3 -5 дней) CREPITATIO REDUX, Бронхофония становится симметричной

Объективные критерии диагностики Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов). Микробиологическое исследование мокроты: • окраска мазка мокроты по Граму; • посев мокроты с определением количества колониеобразующих единиц в 1 мл и чувствительности к антибиотикам. Клинический анализ крови. Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре. •

Легочные осложнения пневмонии • • • парапневмонический плеврит эмпиема плевры абсцесс и гангрена легкого множественная деструкция легких бронхообструктивный синдром острая дыхательная недостаточность

Внелегочные осложнения пневмонии • • • острое легочное сердце; инфекционно-токсический шок; миокардит, эндокардит, перикардит; сепсис; менингит, менингоэнцефалит, психозы; ДВС-синдром; анемии

Очаговая пневмония (бронхопневмония, серозная, лобулярная) Острое инфекционновоспалительное заболевание альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы

Очаговая пневмония Этиология • • • Streptococcus pneumoniae Haemophilis influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamidia pneumoniae Legionella Esherichia coli, Klebsiella spp. • У молодых - чаще моноинфекция (микоплазма, хламидии); • У лиц старше 60 лет - ассоциация возбудителей

Очаговая пневмония

Бронхогенный путь Факторы 1. Микроаспирация содержимого ротоглотки, 2. Нарушения дренажной функции ДП 3. Повреждение механизмов неспецифической защиты ( местного клеточного и гуморального иммунитета). 4. Изменение состава микрофлоры верхних дыхательных путей

Воздушно-капельный путь Патогенные микроорганизмы – не содержатся в ротовой полости: легионеллы, клебсиела, синегнойная палочка, микоплазма, хламидии, вирусы и др.

Опорные признаки диагностики пневмонии • • Повышение температуры тела, озноб Кашель (чаще с отделением мокроты), Плевральная боль; Одышка

Клиническая картина пневмонии • Интоксикационный синдром: повышение температуры с чувством жара или ознобами, слабость, повышенная утомляемость, головные, мышечные, суставные боли, снижение аппетита и др. ; • Синдром воспалительных проявлений: кашель с мокротой, дыхательная недостаточность, признаки инфильтративных изменений в легких (перкуторные, аускультативные, рентгенологические, лабораторные); • Вовлечения других органов и систем : сердечно-сосудистой, нервной, почек и др.

Очаговая пневмония Данные исследования Осмотр Внешние проявления могут быть незначительными Пальпация Усиление голосового дрожания над очагом поражения Перкуссия Притупление перкуторного звука Аускультация Бронхо-везикулярное дыхание, влажные, звонкие мелкопузырчатые хрипы. Возможно ослабление везикулярного или жесткое везикулярное дыхание

Дополнительные методы диагностики Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов). Клинический анализ крови. Микробиологическое исследование мокроты: окраска мазка мокроты по Граму; посев мокроты с определением количества колониеобразующих единиц в 1 мл и чувствительности к антибиотикам.

«Золотой стандарт» диагностики пневмоний по А. Г. Чучалину: • Острое начало • Лихорадка, признаки интоксикации • Кашель с мокротой • Одышка • Лейкоцитоз или лейкопения • Инфильтрация легочной ткани, которая раньше не определялась

Принципы формирования диагноза 1. Форма пневмонии 2. Клинико-эпидемиологические условия возникновения 3. Клинико-морфологические признаки 4. Тяжесть течения 5. Осложнения

Прорыв гноя или крови из очагов в легочной ткани Собственно поражение плевры Синдром наличия жидкости в плевральной полости Травмы грудной клетки Поражение других органов и систем

Синдром наличия жидкости в плевральной полости ТРАНССУДАТ ЭКССУДАТ Пневмония Сердечная недостаточность Цирроз печени Нефротический синдром туберкулез Инфаркт легкого Опухоли первичные Опухоли вторичные Системные заболевания соединительной. ткани

Признаки Объем поражения Поражение плевры Распространение воспаления Крупозная пневмония Доля (реже сегмент) Дольки, сегменты (сливная) Всегда Возможно, но не всегда Непосредственно по Воспаление бронхов альвеолярной ткани (поры «переходит» на паренхиму Кона) легкого Вовлечение в воспалительный процесс бронхов Проходимость бронхов Характер экссудата Реакция гиперчувствительности немедленного типа в зоне респираторных отделов легких Стадийность Бронхопневмония Не характерно Характерно Сохранена Фибринозный Обструкция (бронхит) Слизисто-гнойный Характерна Не характерна

Форма пневмонии 2. Внутрибольничные (нозокомиальные) * пневмококк (Streptococcus pneumoniae); * золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus); * клебсиелла (Klebsiella pneumoniae ); * кишечная палочка (Escherichiae coli); * протей (Proteus vulgaris); * синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa); * легионелла (Legionella pneumophilla); * анаэробные бактерии

Форма пневмонии 3. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями * Hemophilus influenzae; * Legionella species; * Staphylocjccus aurens; * Pneumocystis carini; * Простейшие; * Грибы; * Вирусы (вирус Herpes, цитомегаловирус); * Микобактерии туберкулеза;

II. Клинико-эпидемиологич. условия возникновения 1. Возраст 2. Во время эпидемии ОРВИ 3. Вспышка заболевания в закрытых коллективах 4. На фоне других заболеваний. 5. Аспирационная 6. Вентиляционная * анаэробы; * Staphylococcus aureus; * грамотрицательные энтеробактерии (Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris

III. Клинико-морфологические признаки 1. Очаговая (бронхопневмония в т. ч. полисегментарная) 2. Долевая пневмония (в т. ч. крупозная) 3. Тотальная пневмония (все легкое)

IV. Тяжесть пневмонии 1. Тяжелое течение 2. Течение средней тяжести 3. Легкое течение V. Осложнения 1. ДН, в т. ч. бронхообструктивный c-м 2. Плевральный выпот, в т. ч. экссудативный плеврит 3. Абсцедирование 4. Отек легких (токсический) 5. Сепсис и др.

Крупозная пневмония

Лихорадка без интоксикации Лихорадка + интоксикация Повышение температуры тела на 1˚ С сопровождается увеличением ЧСС всего на 10– 12 ударов в 1 мин. более чем на 10– 12 ударов в 1 мин.

Стадия разрешения 1. Снижение температуры тела (литическое или редко – критическое), уменьшение всех проявлений общеинтоксикационного синдрома, ДН, кашля. 2. Перкуссия: притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком. 3. Аускультация: ослабленное дыхание + крепитация (crepitatio redux). В отличие от первой стадии crepitatio redux становится звучной. Затем – везикулярное дыхание.

Очаговая бронхопневмония

Клиническая картина очаговой бронхопневмонии 1. Начало – острое или постепенное (после ОРВИ или обострения ХБ): Темп. 38, 0– 38, 5˚ С, насморк, слезотечение, недомогание и общая слабость. 2. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, 3. Боли – при поверхностном расположении очага воспаления 4. Одышка, в т. ч. экспираторная 5. Осмотр: вынужденное положение, гиперемия лица и инъекция склер. ЧДД - до 25 и более в 1 мин, поверхностное. Отставание в акте дыхания. 6. Пальпация: голосовое дрожание усилено 7. Перкуссия: притупление перкуторного звука 8. Аускультация: ослабленное или бронховезикулярное дыхание + влажные мелкопузырчатые звучные хрипы. Редко - шум трения плевры.

Признаки Крупозная пневмония Бронхопневмония Начало заболевания Острое (озноб, лихорадка, боль в грудной клетке) Острое или постепенное (после ОРВИ, о. бронхита) Боль Характерна Редко Кашель, мокрота Вначале сухой, затем с «ржавой» мокротой Продуктивный со слизистогнойной мокротой Интоксикация Выражены Реже и в меньшей степени Одышка Характерна Возможна, но реже Притупление перкут. звука Тип дыхания при аускультации В стадии опеченения выраженное * Ослабленное , * Бронхиальное, * Ослабленное Выражено в меньшей степени Побочные дыхательные шумы * Крепитация * Шум трения плевры * Крепитация Влажные мелкопузырчатые звучные хрипы Бронхофония Характерна Не характерна Чаще ослабленное дыхание