Пневмонии
Пневмония – острое инфекционное заболевание, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов лёгких с внутриальвеолярной экссудацией, что определяется при физикальном и/или рентгенологическом исследованиях, а так же разной степени выраженности лихорадкой и интоксикацией.
Классификация 1. Внегоспитальная (домашняя, амбулаторная) – приобретённая вне лечебно-профилактического учреждения (синонимы: внебольничная, домашняя, амбулаторная). • 2. Нозокомиальная (больничная, внутригоспитальная) – приобретённая в лечебнопрофилактическом учреждении через 48 и более часов после госпитализации больного в стационар при отсутствии какого-либо инфекционного заболевания в инкубационном периоде на время госпитализации больного (синонимы: госпитальная, внутрибольничная). • 3. Аспирационная. • 4. Пневмония при тяжёлых дефектах иммунитета: врождённом иммунодефиците, ВИЧинфекции, ятрогенной иммуносупрессии. •
Классификация Внегоспитальная: 1. Типичная (у пациентов с отсутствием выражненных нарушений иммунитета: А. бактериальная Б. грибковая В. микобактериальная Г. паразитарная 2. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета ( СПИД, прочие заболевания и патологические состояния). 3. Аспирационная пневмония/абсцесс лёгкого
Нозокомиальная: 1. Собственно нозокомиальная. 2. Вентиляторассоциированная. 3. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: А. У реципиентов донорских органов Б. У пациентов, получающих цитостатическую терапию.
Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи: 1. Пневмония у жителей домов престарелых. 2. Прочие категории пациентов: А. Антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес; Б. Госпитализация (по любому поводу) длившаяся 2 сут и более втпредшествующие 90 дней; В. Пребывание в других учреждениях длительного ухода; Г. Хронический гемодиализ в течение 30 сут и более; Д. Обработка раневой поверхности в домашних условиях; Е. Иммунодефицитные состояния/заболевания.
Классификация по тяжести течения: • 1. Лёгкого течения* • 2. Среднетяжёлого течения* Поскольку объём диагностических и лечебных мероприятий при пневмониях 1* и 2* почти одинаковый, их объединят в одну группу – пневмонии с нетяжёлым течением. • 3. Тяжёлого течения – особая форма заболевания разнообразной этиологии, которая проявляется тяжёлым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжёлого сепсиса либо септического шока. Эта форма характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует проведения интенсивной терапии.
Пути инфицирования • 1. Аспирация содержимого ротоглотки с содержащимися в нём колонизирующими микроорганизмами – наиболее важный путь проникновения бактерий в лёгкие. Микроаспирация - основной механизм инфирования, хотя м. б. и массивная аспирация (при ОНМК, судорожный синдром). Механизм микроаспирации/аспирации характерен для Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, грам(-) энтеробактерий и анаэробов.
Пути инфицирования • 2. Ингаляция микробного аэрозоля хaрактерна для Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila psitaci). • 3. Гематогенная диссеминация из внелёгочного очага (при ИЭ из правых камер сердца – Staphylococcus aureus) • 4. Непосредственное распостранение инфекции с прилежащих очагов (внутрипечёный, поддиафрагмальный абсцесс) • 5. Реактивация латентной инфекции (Pneumocystis jiroveci)
Внебольничная пневмония (ВП)— острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. МКБ-10: • J 15. 9 Бактериальная пневмония неуточнённая.
Эпидемиология ВП Заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых (≥ 18 лет) от 1– 11, 6‰ у лиц молодого и среднего возраста и до 25– 44‰ в старших возрастных группах (≥ 65 лет). Летальность при ВП наименьшая (1– 3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др. ), а также в случаях тяжёлого течения пневмонии - 15– 30%.
Пути инфицирования: • 1. Основной путь инфицирования – аспирация содержимого ротоглотки • 2. Ингаляция микробного аэрозоля – менее частый путь развития ВП. • 3. Гематогенное диссеминирование и прямое распостранение из очага инфекции имеют весьма малое значение.
Этиология • Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. • Из многочисленных микроорганизмов не все способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. • Типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae (30– 50% случаев заболевания) и Haemophilus influenzae (до 10%). • Существенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: • Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, • Mycoplasma pneumoniae, • Legionella pneumophila.
Этиология • К редким (3– 5%) возбудителям внебольничной пневмонии относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже — другие энтеробактерии. • В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами).
• Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолёгочного воспаления, и их выделение из мокроты скорее свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, чем об этиологической значимости этих микроорганизмов. • К таким микроорганизмам относятся группа зеленящих стрептококков, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазоотрицательные стафилококки, а также Enterococcus spp. , Neisseria spp. , Candida spp.
Диагностика • • Клинические признаки: Лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Характерны также немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
Объективные признаки • укорочение (тупость) перкуторного тона над поражённым участком лёгкого, • локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, • фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, • усиление бронхофонии и голосового дрожания.
Инструментальные признаки • У части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.
• Наличие очагово-инфильтративных изменений в лёгких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии. • Рентгенологический признак пневмонии — инфильтративное, обычно одностороннее затемнение лёгочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или тотальным.
• Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях — заднепередней и боковой. • При выполнении исследования следует оценить распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков сердечной недостаточности.
• Плевральный выпот (как правило, ограниченный) осложняет течение внебольничной пневмонии в 10– 25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания. • Образование полостей деструкции в лёгких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов. • В большинстве случаев, основываясь только на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии.
Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования Данные клинического анализа крови (КАК) Лейкоцитоз более 10– 12· 109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, т. ж. м. б. палочкоядерный сдвиг влево , а лейкопения ниже 3· 109/л или лейкоцитоз выше 25· 109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Характерный признак заболевания — увеличение концентрации С-реактивного белка (СРБ). • Данные КАК не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии.
• Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др. ) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указать на поражение ряда органов (систем), что имеет прогностическое значение. • Газы артериальной крови. • У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности необходимо определить газовый состав артериальной крови. • При этом гипоксемия со снижением уровня pa. O 2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком. Это указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии.
Микробиологическое исследование • Материал для микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. • В противном случае временно прекращать лечение для проведения диагностических исследований нецелесообразно.
• Время транспортировки и хранения биологических образцов не должно превышать 4 ч. При несоблюдении данного условия вероятность выделения истинного возбудителя инфекции снижается, а контаминирующей флоры увеличивается. • Неконтаминированность материала. Для получения неконтаминированного материала применяют фибробронхоскопию с «защищённой» бранш-биопсией слизистой оболочки бронхов, а также бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).
• При микробиологическом исследовании жидкости БАЛ диагностически значимым является титр микробных тел > 104 КОЕ/мл; • Из материала, полученного с помощью «защищённой» бранш-биопсии — > 103 КОЕ/мл.
• Стандартные методы микробиологического исследования: бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. • Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. • Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл. • Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учётом клинических данных.
• Тяжелобольным (в том числе большинству госпитализированных пациентов) следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен с интервалом в 30– 40 мин, на каждый образец у взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови).
• Серологическая диагностика инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella spp. , проводится только при подозрение на атипичную пневмонию и не рассматривается в ряду рутинных методов исследования.
• Исследование плевральной жидкости. • При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1 см) выполняется исследование плевральной жидкости. • Необходимо произвести подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определить р. Н, активность лактатдегидрогеназы, содержание белка, окрасить мазки по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, выполнить посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.
• Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др. ) выполняются в таких случаях, как подозрение на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивная пневмония» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т. д.
• КТ проводится для уточнения/диф. диагноза, а также А. Лицам с очевидной клинической симптоматикой пневмонии, а изменения на Rg отсутствуют; • Б. При Rg исследовании пациента с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт-пневмония при ТЭЛА; • В. Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтрат возникает в одном и том же месте или затяжная пневмония (инфильтративные изменения существуют 4 нед).
• Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 ч) обусловливают худший прогноз болезни.
Критерии диагноза Диагноз внебольничной пневмонии может быть определённым, неточным/неопределённым, маловероятным. • Диагноз считается определённым при наличии у больного рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации лёгочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих: • ✧ остролихорадочное начало заболевания (температура тела > 38 °С) • ✧ кашель с мокротой • ✧ физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жёсткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) • ✧ лейкоцитоз (>10· 109/л) и/или палочко-ядерный сдвиг (>10%).
• Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких делает диагноз пневмонии неточным/неопределённым.
• Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным.
Дифференциальная диагностика • Туберкулёз лёгких. • Для дифференциальной диагностики ВП и туберкулёза лёгких необходимо выполнить исследование мазков мокроты на Mycobacterium tuberculosis по Цилю– Нильсену в 3 пробах мокроты, взятой 3 дня подряд в утренние часы. Наличие при микроскопии по Цилю–Нильсену хотя бы в одном из мазков кислотоустойчивых бацилл позволяет заподозрить диагноз туберкулёза.
• Новообразования: • первичный рак лёгкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака) • эндобронхиальные метастазы • аденома бронха • лимфома С целью исключения новообразования все курильщикам в возрасте старше 40 лет, а также пациентам из других групп риска развития опухолевого процесса, демонстрирующим медленное обратное развитие пневмонии, следует выполнять бронхоскопию. Для диагностики используются также бронхография, трансбронхиальная биопсия, КТ.
Метастазы в легкие Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки плеврального экссудата, диагностический поиск первичной локализации рака, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени
• Тромбоэмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого. Исследование газов крови, определение D-димера; ЭКГ, Эхо. КГ; экстренная госпитализация для ангиопульмонографии или МСКТ. • Иммунопатологические заболевания: • системные васкулиты • волчаночный пневмонит • аллергический бронхолёгочный аспергиллёз • облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией • идиопатический лёгочный фиброз • эозинофильная пневмония • бронхоцентрический гранулематоз.
Прочие заболевания/патологические состояния: застойная сердечная недостаточность лекарственная (токсическая) пневмопатия аспирация инородного тела саркоидоз лёгочный альвеолярный протеиноз липоидная пневмония округлый ателектаз
Гранулематоз Вегенера • Сочетанное поражение лёгких (чаще сегментарные или лобарные инфильтративные изменения), верхних дыхательных путей и почек, вовлечение в патологический процесс ЦНС или периферической нервной системы, кожи и суставов. Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании биоптатов поражённых органов. • Волчаночный пневмонит • Преимущественная распространённость заболевания среди женщин. Прогрессирующий характер течения. Полиорганность поражения (кожный, суставной, почечный, неврологический и другие синдромы). Наличие в сыворотке крови АНАТ и АТ к ДНК.
• • Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз Бронхоспастический синдром Транзиторные лёгочные инфильтраты Центральные (проксимальные) бронхоэктазы Эозинофилия периферической крови Значительное повышение уровня общего сывороточного Ig. E АТ к Аг Aspergillus fumigatus в сыворотке крови Кожная гиперчувствительность немедленного типа к Аг Aspergillus
• • Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией Развивается у лиц в возрасте 60– 70 лет Выраженный положительный эффект при терапии системными ГКС Тельца Массона (гранулематозные «пробки» в просвете дистальных бронхов, распространяющиеся внутрь альвеолярных ходов и альвеол) при гистологическом исследовании
• • Эозинофильная пневмония В анамнезе у пациентов симптомокомплекс бронхиальной астмы или признаки атопии Эозинофилия периферической крови Повышение уровня сывороточного Ig. E Билатеральная альвеолярная инфильтрация преимущественно в периферических и базальны
Саркоидоз Развивается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет • Полиорганность поражения (в патологический процесс • вовлекаются почки, эндокринная система, кожа и др. ) • Билатеральная прикорневая и/или медиастинальная • аденопатия • Признаки гранулематозного воспаления при • гистологическом исследовании Лекарственная (токсическая) пневмопатия • Регресс инфильтративных изменений в лёгких на фоне отмены ЛС и назначения системных ГКС • Наиболее часто токсическая реакция со стороны лёгких ассоциируется с приёмом амиодарона, метотрексата
Осложнения заболевания ✧ плевральный выпот (неосложнённый и осложнённый) ✧ эмпиема плевры ✧ деструкция/абсцедирование лёгочной ткани ✧ острая дыхательная недостаточность ✧ острый респираторный дистресс-синдром ✧ септический шок ✧ вторичная бактериемия, сепсис ✧ перикардит, миокардит ✧ менингит, нефрит и др.
Показания к госпитализации (выбор места лечения) Прогностические шкалы CURB-65 или CRB-65 (0 – нет признака, 1 – есть признак) Данные физикального обследования: ✧ С (confusion) нарушения сознания ✧U (urea) – азот мочевины крови более 7 ммоль/л (не учитывается в шкале CRB-65) ✧ R (respiratory rate) ЧДД ≥ 30 в минуту ✧ В (blood pressure) систолическое АД < 90 мм рт. ст. или диастолическое АД < 60 мм рт. ст. ✧ 65 – возраст 65 лет и более
• 0 баллов – I группа (летальность 1, 2%) – амбулаторное лечение • 1 -2 балла – II группа (летальность 8, 15%) – наблюдение и оценгка в стационаре • 3 -4(5) – III группа (летальность 31%) – неотложная госпитализация
Критерии ВП тяжёлого течения Данные физикального обследования: ✧ частота дыхания ≥ 30 в минуту* ✧ диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст. * ✧ систолическое АД < 90 мм рт. ст. * ✧ ЧСС ≥ 125 в минуту ✧ температуры тела < 35, 5 °С или ≥ 40 °С** ✧ нарушения сознания*
Лабораторные и рентгенологические данные: ✧ количество лейкоцитов периферической крови < 4, 0· 109/л или > 25, 0· 109/л ✧ Sat. O 2 <92% (по данным пульсоксиметрии)* ✧ pa. O 2 < 60 мм рт. ст. и/или pa. CO 2 > 50 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом)* ✧ креатинин сыворотки крови >176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л* ✧ пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле*
• наличие полости (полостей) распада • плевральный выпот • быстрое прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 сут) • гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л* • внелёгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. )* • сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (р. Н < 7, 35), коагулопатией* • Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения может быть рассмотрен в следующих случаях: ✧ Возраст старше 60 лет ✧ Сопутствующие заболевания (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания) ✧ Неэффективность стартовой антибактериальной терапии ✧ Предпочтения пациента и/или членов его семьи.
Показания для перевода в палату интенсивной терапии: • тахипноэ ≥ 30 в минуту; • систолическое АД < 90 мм рт. ст. , • двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, • быстрое прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в лёгких, • септический шок или • необходимость введения вазопрессоров > 4 ч, • острая почечная недостаточность
Лечение Цели лечения ✧ Эрадикация возбудителя ✧ Купирование симптомов заболевания ✧ Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений ✧ Разрешение инфильтративных изменений в лёгочной ткани ✧ Профилактика осложнений заболевания
Методы лечения: • Антибактериальная терапия. • НПВП следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и аналгезирующего эффектов. • Отсутствуют доказательства целесообразности назначения иммуномодуляторов (кроме гранулоцитарного колониестимулирующегофактора и Ig. G для в/в введения ), биогенных стимулято • ров, витаминов, антигистаминных ЛС.
Амбулаторные больные В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии, не принимавшие за последние 3 мес абт более 2 дней - пероральные ЛС. • Средства выбора – амоксициллин (0, 5– 1 г 3 раза в сутки) или макролидные антибиотики (азитромицин 0, 25 г 1 раз в сутки или кларитромицин 0, 5 г 2 раза в сутки, мидекамицин 0, 4 г 3 раза в сутки, рокситромицин 0, 15 г 2 раза в сутки). • Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости β-лактамных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). Альтернативные ЛС рекомендуются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин).
Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями — СД, ХСН, ХПН, циррозом печени, алкоголизмом, наркоманией, общей дистрофией, а т. ж принимавшие за последние 3 мес абт более 2 дней. У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении антибиотиков per os. Препараты выбора рекомендуются «защищённые» аминопенициллины (амоксиклав 625 мг 3 раза в день) или цефуроксим (0, 75 г 3 раза в сутки в/м). Альтернативные ЛС рекомендуются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин).
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48– 72 ч после начала лечения. Критерии эффективности - снижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, а антибактериальный препарат надо заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Смена АБТ У амбулаторных больных • Амоксициллин заменить на макролиды, доксициклин • Амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим заменить на макролиды, доксициклин, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) внутрь
Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии: ✧ температура < 37, 5 °С ✧ отсутствие интоксикации ✧ отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту) ✧ отсутствие гнойной мокроты ✧ количество лейкоцитов в крови < 10· 109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6% ✧ отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. Длительность лечения обычно составляет 7– 10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней.
Госпитализированные больные У госпитализированных пациентов целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48– 72 ч после начала лечения. Через 3– 4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии. При лёгком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных больных Пневмония нетяжёлого течения Возбудители: S. Pneumoniae, H. Influenzae, C. Pneumoniae, S. Aureus, Enterobacteriaceae ЛС выбора: • Бензилпенициллин в/в, в/м • Ампициллин в/в, в/м • Амоксициллин+клавулановая кислота в/в • Цефуроксим в/в, в/м • Цефотаксим в/в, в/м • Цефтриаксон в/в, в/м • Альтернативные ЛС: • Респираторные фторхинолоны • (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин • в/в, спарфлоксацин п/о)
Пневмония тяжёлого течения Возбудители: S. Pneumoniae, Legionella spp. , S. Aureus, Enterobacteriaceae ЛС выбора: • Амоксициллин+клавулановая кислота в/в + макролид в/в • Цефотаксим + макролид в/в • Цефтриаксон + макролид в/в • Цефепим в/в + макролид в/в • Альтернативные ЛС: • Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) • Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в При аспирационной пневмонии амоксициллин+клавулановая кислота, цефоперазон+сульбактам, тикарциллин+клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам, карбапенемы
Смена АБТ у госпитализированных пациентов • Ампициллин заменить/добавить макролид, а при тяжёлой пневмонии заменить на цефалоспорин III поколения + макролид • Амоксициллин/клавуланат, цефуроксим присоединить макролид • Цефалоспорины III поколения присоединить макролид
Длительность лечения обычно составляет 7– 10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии - 14 дней. При стафилококковой этиологии внебольничной пневмонии, а также внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, продолжительность терапии должна составлять от 14 до 21 дня.
• При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак лёгкого, туберкулёз, застойная сердечная недостаточность и др. • В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования: • ✧ общий анализ крови — на 2– 3 -й день и после окончания антибактериальной терапии • ✧ биохимический анализ крови — контроль через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании • ✧ исследование газового состава крови (при тяжёлом течении) — ежедневно до нормализации показателей • ✧ рентгенография грудной клетки — через 2– 3 нед после начала лечения (перед выпиской из стационара); при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.
Лечение осложнений 1. Парапневмонический плеврит, при наличии свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1, 0 см (на латерограмме) - торакоцентез (плевральной пункции) с эвакуацией всей или большей части жидкости с анлизом полученной жидкости. 2. Абсцесс лёгкого и эмпиема плевры. При эмпиемы плевры, как правило, наряду с назначением антибактериальных средств, выполняется торакотомическое дренирование плевральной полости.
3. Острый респираторный дистресс синдром — наиболее тяжёлая форма острого повреждения лёгких, основными признаками которого служат • острое начало, • двусторонние очагово-инфильтративные изменения в лёгких на рентгенограмме, • а также снижение pa. O 2/Fi. O 2 < 200 мм рт. ст. Терапия данного синдрома направлена на обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям и заключается у большинства пациентов в проведении ИВЛ.
Сепсис, септический шок Развитие сепсиса у пациента с внебольничной пневмонией характеризуется наличием синдрома системной воспалительной реакции, сочетающегося с симптомами органной дисфункции и/или появлением отдалённых пиемических очагов (менингит, нефрит, эндокардит и др. ). Регистрация бактериемии — бесспорный, но не обязательный диагностический признак. Септический шок — наличие у больного с признаками сепсиса гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или среднее АД < 70 мм. рт. ст), сохраняющейся несмотря на адекватную инфузионную терапию
• • • Общие критерии Лихорадка > 38, 3 °С Гипотермия < 36 °С ЧСС > 90/мин (> 2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (> 20 мл/кг за 24 ч) Гипергликемия (> 7, 7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета Критерии воспаления Лейкоцитоз > 12· 109/л Лейкопения < 4· 109/л Палочкоядерные формы лейкоцитов > 10% Содержание С-реактивного белка в крови > 2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови > 2 стандартных отклонений от нормы
• • Критерии органной дисфункции Артериальная гипоксемия pa. O 2/Fi. O 2 < 300 мм рт. ст. Острая олигурия < 0, 5 мл/кг/час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0, 5 мг%). Нарушения коагуляции: МНО > 1, 5 Тромбоцитопения < 100· 109/л Гипербилирубинемия > 70 ммоль/л Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)
• Антибактериальная терапия сепсиса при внебольничной пневмонии Наиболее частые возбудители: S. Pneumoniae, Legionella spp. , S. Aureus, Enterobacteriaceae Антибактериальные препараты • Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в • Цефотаксим + макролид в/в • Цефтриаксон + макролид в/в • Цефепим в/в + макролид в/в • Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин* в/в, • моксифлоксацин в/в)
Септический шок – антибиотикотерапия + ■ Введение инфузионных сред. Оптимальная величина преднагрузки достигается при значении центрального венозного давления 8– 14 мм рт. ст. , давления заклинивания капилляров лёгочной артерии 14– 18 мм рт. ст. ■ Сосудистые и инотропные ЛС. ■ Респираторная поддержка. Проведение ИВЛ показано при сочетании септического шока с острым респираторным дистресс-синдромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточностью. • Дополнительным методом в программе терапии сепсиса и септического шока является назначение иммуноглобулинов (Ig. G и Ig. G+Ig. M) для внутривенного введения. • Дискуссионным остаётся вопрос о целесообразности применения гидрокортизона.
1. Атипичные возбудители: Болезнь легионеров – обусловлено Legionella pneumophile – заражение при вдыхании мельчайших капелек инфицированной воды, которые образуются в кондиционерах, душевых установках и других водяных распылителях, гидромассажных устройствах. Чаще вспышки – в гостиницах, а т. ж стационарах среди пациентов с резко сниженным иммунитетом. Заболеваемость с июля по сентябрь. Начало заболевания острое: быстро повышается температура тела с ознобом, мучительный кашель с мокротой слизистогнойног, иногда кровянистого характера. Нет предшествующего поражения верхних дых путей. М. б. боли в животе, жидкий стул, гематурия. Чаще носит долевой характер, в нижних долях, чаще справа. Очаги при пневмонии склонны к слиянию. Расстройства сознания. Не эффективны абт, обычно используемые для лечения пневмоний. Диагностика: серологическая – непрямая иммунофлюоресценция ИФА. . Лечение – макролиды.
• Микоплазменная пневмония. • Вызывается Mycoplasma pneumoniae. Заражение воздушно-капельным путём, чаще болеют дети школьники и молодые лица 15 -30 лет. Заболеваемость осенне-зимние месяцы. Т инк. 4 -25 дней. Начинается остро: озноб, артралгии, миалгии, сухой кашель. На коже полиморфная экзантема вокруг суставов. Перкуторные изменерия в лёгких очень скудные, мелкопузырчатые хрипы на ограничеснном участке. Пневнония односторонняя, в нижних отделах. • Диагностика: Возбудитель м. б. выделен из мокроты. Серология РСК, РНГА. • Лечение: макролиды.
• Орнитоз. Заболевают люди, профессионально связанные с птицей. Чаще от голубей, попугайчиков, кур и тд. Передаётся от птиц. • Заболевание возникает остро с выраженной интоксикацией, которая длится до 2 -х недель и более. Выраженный трахеобронхит, изменения в лёгких скудны. • Диагностика +серология. • Лечение – тетрациклин.
• Пневмоцистная пневмония. В основном – у иммуноскомпрометированных лиц (ВИЧ, химиотерапия). • Клиника: лихорадка, кашель, одышка, при длительном течении снижении массы тела, температура субфебрильная. 3 стадии: • 1 ст. – отёчная, на Rg симметричные мелкоочаговые тени по типу крыльев бабочки. • 2 ст. – ателектатическая, на Rg обильные очаговые тени, сливающиеся в крупные уплотнения, перемежающиеся участками вздутия. • 3 ст. – эмфизематозная, на Rg лобулярные вздутия, расположенные субплеврально. • Диагностика: исследование слюны, биопсия. • Лечение: бисептол (назначают эмпирически).
Нозокомиальная пневмония Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония — пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл), — пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков лёгочной инфекции на момент интубации. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация НП возможна и в более ранние сроки
Эпидемиология НП. • Распостранённость 5 ‰ у лиц в возрасте до 35 лет и 15‰ у лиц старше 65 лет. • Общая летальность - 50%. • Пути проникновения инфекции в лёгкие: Эндогенные источники: • 1. Аспирация содержимого ротоглотки • 2. Аспирация желудочного содержимого • 3. Гематогенная диссеминация
• К экзогенным источникам инфицирования лёгких относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также микрофлора других пациентов и медицинского персонала.
Факторы риска развития НП: • • • пожилой возраст; бессознательное состояние; аспирация; экстренная интубация; длительная (более 48 часов) ИВЛ; зондовое питание; горизонтальное положение; проведение операций и анестезии; ОРДС; хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).
В зависимости от срока развития НП принято выделять: • раннюю НП, возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам (АБП); • позднюю НП, развивающуюся не ранее 5 дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом.
В зависимости от наличия факторов риска антибиотикорезистентности возбудителей НП. Факторы риска выделения возбудителей НП с множественной устойчивостью к АБП: • АБТ в предшествующие 90 дней; • НП, развившаяся через пять и более суток от момента госпитализации; • высокая распространённость антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров; • острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС); • госпитализация в течение двух и более дней в предшествующие 90 дней; • пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др. ); • хронический диализ в течение предшествующих 30 дней; • наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями (ПРВ); • наличие иммунодефицитного состоянияи / или иммуносупрессивная терапия.
В этой связи оправдано подразделение ранней пневмонии на две группы: • НП у лиц без факторов риска ПРВ; • НП у лиц с наличием факторов риска ПРВ.
Критерии диагностики НП: 1. Появление на рентгенограмме «свежих» очаговоинфильтративных изменений в лёгких. 2. Два из приведённых ниже признаков: • лихорадка > 38, 3 о. С; • бронхиальная гиперсекреция; • Ра. О 2 / Fi. О 2 < 240. 3. Два из приведённых ниже признаков: • кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание; • лейкопения (< 4, 0 х 109 / л) или лейкоцитоз (> 12, 0 х 109 / л), палочкоядерный сдвиг (> 10 %); • гнойная мокрота / бронхиальный секрет (> 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении — х100).
• Рентгенография грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях.
• Рентгенологическая картина НП достаточно разнородна. Большая часть нозокомиальных инфекций вызывает появление фокусов бронхопневмонической инфильтрации — пятнистых очагов уплотнения лёгочной ткани. Другой рентгенологической картиной может быть долевая или сегментарная инфильтрация (плевропневмонический тип), с видимыми на этом фоне просветами бронхов, отграниченная междолевой плеврой. Подобная рентгенологическая картина характерна также для внебольничных пневмоний, в частности вызванных S. pneumoniae и M. pneumoniae.
• Установление этиологии НП по Rg-картине в большинстве случаев невозможно, Но, например, : • Клебсиеллёзная инфекция чаще всего вызывает верхнедолевую (лобарную) плевропневмонию, резко отграниченную междолевой плеврой, протекающую часто с увеличением объёма доли вследствие отёка, с характерным прогрессирующим течением, развитием некрозов и полостей распада. • Пневмония, вызванная стафилококками, обычно представлена двухсторонними, случайно распределёнными округлыми фокусами уплотнения, с быстрым прогрессированием, появлением полостей распада с формированием кольцевидных структур (септическая эмболия). • При пневмонии, вызванной синегнойной и кишечной палочками, поражаются преимущественно нижние доли лёгких, с наличием пятнистых участков бронхопневмонической инфильтрации либо множественных узелков с полостями в них.
• КТ органов грудной клетки используется со следующими целями: А. больным с высоким клиническим подозрением на наличие лёгочной инфекции при отсутствии изменений на рентгенограмме, особенно больным с иммунодефицитом; Б. больным, находящимся на ИВЛ (поскольку диагностическая информация на переднезадней рентгенограмме оказывается недостаточной для выявления изменений в нижних отделах лёгких).
• У всех пациентов необходимо определение газов в артериальной крови и / или проведение пульсоксиметрии с оценкой сатурации (Sa. О 2). • Микробиологическая диагностика • Микробиологическое исследование крови является необходимым при обследовании пациента с подозрением на НП. • Микробиологическое исследование свободно откашливаемой мокроты. Значение культурального исследования мокроты также состоит и в выявлении резистентных штаммов вероятных возбудителей НП.
• У интубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (ЭТА). В этой связи основное значение микробиологического исследования эндотрахеальных аспиратов состоит в исключении определённых видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. Диагностически значимыми являются титры микробных тел ≥ 105 КОЕ / мл.
• При исследовании образца, полученного при проведении бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), можно судить о микробной обсеменённости большого числа альвеол (106). Чувствительность и специфичность исследования образца БАЛ при титре микробных тел > 104 КОЕ составляют 63– 100 и 66– 96 % соответственно.
• Диагностический торакоцентез показан только при наличии плеврального выпота c толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме не менее 10 мм или при тяжёлом состоянии пациента, прежде всего для дифференциальной диагностики эмпиемы плевры и парапневмонического выпота. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, р. Н, подсчёт форменных элементов крови, окраску по Граму, на кислотоустойчивость, микроскопию мазков с последующим культуральным исследованием.
• Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Эти тесты, имеющие эпидемиологическое значение, в части случаев могут оказаться полезными в ретроспективной диагностике, например, легионеллёзной инфекции.
Этиология • НП и НПивл наиболее часто вызываются аэробными грамотрицательными микроорганизмами, такими как P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp. • Достаточно часто при НП выделяются грамположительные бактерии, включая метициллинорезистентные S. aureus (MRSA).
• НП, вызванная анаэробами, может быть следствием аспирации у неинтубированных пациентов, однако редко встречается у пациентов с НПивл. • НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрослых пациентов с ОРДС. • Роль L. pneumophila как возбудителя НП более высока у пациентов с иммунодефицитными состояниями, и в частности после трансплантации органов.
• Частота НП, вызванных вирусом гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса, является очень низкой. У пациентов без иммунодефицитов НП, вызванные грибами, практически не встречаются. • К микроорганизмам, которые не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся Streptococcus viridans, Enterococcus spp. , коагулазонегативные стафилококки, Neisseria spp. , грибы.
• Распространённость полирезистентных возбудителей варьирует в зависимости от популяции пациентов, стационара, типа ОРИТ, что подчёркивает необходимость проведения локального эпидемиологического мониторинга. • Полирезистентные возбудители чаще выделяются от пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями, факторами риска развития пневмонии и поздней НП.
Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей НП • При выборе АМП для эмпирической АБТ НП клиницисты должны ориентироваться на локальные данные по резистентности возбудителей в тех отделениях лечебного учреждения, где находятся пациенты с НП. Это обусловлено значительными вариациями преобладающих возбудителей и их чувствительности к антибиотикам в зависимости от профиля отделения. • Вследствие значительных вариаций в профилях резистентности не только в регионе, но и в пределах города приведение данных многоцентровых исследований резистентности основных возбудителей НП представляется нецелесообразным.
• У большинства пациентов начинают с эмпирической терапии, а после идентификации возбудителя лечение корректируют с учётом чувствительности к антимикробным препаратам. • Правила, которые следует соблюдать при лечении пациентов с НП: • 1. Обеспечение адекватной антимикробной терапии; • 2. Сокращение нерационального и избыточного применения антимикробных препаратов у данной категории пациентов.
• Основными условиями выбора адекватной эмпирической терапии являются: 1. Широкий спектр активности в отношении наиболее актуальных возбудителей с учётом данных исследования чувствительности локальной флоры. 2. Длительность госпитализации до момента возникновения НП (ранняя и поздняя). 3. Учёт наличия факторов риска полирезистентных возбудителей.
Для реализации второго правила АМТ ряд различных подходов, таких как: • Улучшение качества диагностики НП, отказ от проведения антибактериальной терапии при сомнительном диагнозе НП, отказ от необоснованной антибиотикопрофилактики НП у больных на ИВЛ; • Административные ограничения назначения антибиотиков (позволяют уменьшить неоправданно частое применение некоторых высокоэффективных препаратов); • Тактика де-эскалации (смена режима антибактериальной терапии широкого спектра на более узкий по результатам бактериологического исследования); • Сокращение общей длительности курса антибактериальной терапии на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологического исследования.
• При ранних НП у пациентов, не получавших антибактериальной терапии / профилактики и не имеющих факторов риска резистентных возбудителей, этиологическая структура заболевания близка к ВП, при этом полирезистентные возбудители маловероятны. Поэтому назначают антибактериальные препараты без антисинегнойной активности или анти-MRSAактивности: • антистрептококковые цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), • или фторхинолоны (офлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), или • пиперациллин / тазобактам, или карбапенем без антисинегнойной активности — эртапенем.
• При поздней НП (а также пневмонии у больных, получавших ранее антибактериальные препараты с лечебной или профилактической целью или имеющих другие факторы риска устойчивых микроорганизмов) чувствительность возбудителей менее предсказуемы. • Предполагаемые режимы антибактериальной терапии должны обладать антисинегнойной и антистафилококковой активностью, а также действовать на штаммы энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра. • Наиболее надёжным режимом эмпирической терапии будет применение карбапенемов в комбинации с линезолидом или ванкомицином, однако такие рекомендации во всех случаях малоосуществимы из-за высокой стоимости этих препаратов.
• Противогрибковая терапия • Candida spp. вызывают НП крайне редко, поражение лёгких возможно при гематогенной диссеминации или аспирации желудочного содержимого. • Основными факторами риска развития поражения лёгких Aspergillus spp. являются: • реакция «трансплантат против хозяина • » у реципиентов аллотрансплантатов костного мозга; длительная нейтропения (количество нейтрофилов в периферической крови < 0, 5 х 109 /л на протяжении > 10 дней) в период диагностики или в предыдущие 60 дней; • длительное (> 3 -х недель) использование системных глюкокортикоидов (например, преднизолон > 0, 3 мг / кг / сут) в предыдущие 60 дней; • использование иммуносупрессоров (циклоспорин, анти. ФНО, алемтузумаб и пр. ) в предыдущие 90 дней; • СПИД.
Препаратом выбора для лечения аспергиллёза лёгких является вориконазол. После стабилизации состояния возможен переход на пероральный приём препарата, но всегда важно продолжать применение вориконазола до полного излечения пациента. При неэффективности вориконазола препаратом второго ряда является каспофунгин.
• Появление Candida spp. в образцах, полученных из трахеи и бронхов на фоне антибактериальной терапии, у пациентов без иммуносупрессии нужно рассматривать как колонизацию дыхательных путей, не требующую применения противогрибковой терапии.
Пути введения при НП • В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать антимикробные препараты внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии (при достижении стабильного состояния) и без нарушения функции ЖКТ возможно продолжение лечения пероральными лекарственными формами препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (например, фторхинолонов и линезолида), — так называемая ступенчатая терапия.
• Рекомендуемая длительность терапии НП составляет 14– 21 день. • Имеются убедительные данные о возможности сокращения сроков лечения НП до 7 -8 суток без снижения клинической эффективности, за исключением случаев НПивл, вызванных неферментирующими микроорганизмами (P. aeruginosa и Acinetobacter spp. ), или выявления гнойных осложнений (эмпиема плевры, абсцедирование) — в этих случаях следует обсуждать более длительные курсы антибактериальной терапии.
• Клиническая оценка эффективности базируется на динамике таких показателей, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, данные оценки состояния других органов и систем, улучшение общего состояния.
Профилактика НП • Обучение медперсонала правилами ухода за больными с нарушением сознания, получающими респираторную поддержку, небулайзерную терапию, питание через зонд: • Соблюдать угол наклона головного конца кровати (30 -400), • периодически контролировать положение желудочного зонда, • давление в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки, • обрабатывать кожные покровы, • использование одноразовых расходных материалов,
• Ежедневная стерилизация небулайзеров, • Удаление конденсата из дыхательного контура • Использование стерильных растворов для небулайзерной терапии • Стерилизация многоразовых дыхательных контуров перед использованием у нового пациента
• Предупреждения переноса бактерий медицинским персоналом: правильная обработка рук, выявление и санация носительства MRSA среди персонала и тд. • Ограничение использования ЛС, способствующих повышению риска эндогенного инфицирования: рационально назначать антациды, гипнотики, наркотические анальгетики и тд. • Эпидемиологический контроль: наблюдение за пациентами из группы риска развития НП, анализировать их распостранённость, этиологию, резистентность к абт.
• Селективная деконтаминация ротоглотки и ЖКТ рекомендуется некоторым хирургическим больным с высоким риском развития НПивл, но потенциально обратимым основным патологическим процессом (политравма, изолированная ЧМТ, абдоминальный сепсис и тд. ) Применение селективной деконтаминации в качестве обязательного стандарта не оправдано. • Схема деконтаминации: • через зонд вводятся неадсорбируемые абт (аимногликозиды и полимиксин) с амфотерицином В • обработка ротоглотки пастой с данными препаратами
• Профилактическое назначение абт. Не доказано, насколько эффективно системное назначение абт для профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе и находящихся на ИВЛ.
Профилактика ВП Применяют пневмококковую и гриппозную вакцины. Пневмококковая вакцина. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP, 1997) вакцину следует вводить при наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций:
• лицам в возрасте ≥ 65 лет • лицам в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями с сопутствующими заболеваниями (хронические заболевания ССЗ, хронические бронхолёгочные заболевания, СД, алкоголизм, хронические заболевания печени и др. ) • лицам в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или органической аспленией (с серповидноклеточной анемией, после спленэктомии) • лицам в возрасте от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.
Гриппозная вакцина. Введение гриппозной вакцины высокоэффективно в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т. ч. пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффективна, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, госпитализации и смерти. Согласно рекомендациям ACIP (2001), гриппозную вакцину следует вводить лицам, относящимся к следующим группам риска:
• лицам старше 50 лет • лицам, проживающим в домах длительного ухода за престарелыми • пациентам с хроническими бронхолёгочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями • взрослым, подлежащим постоянному медицинскому наблюдению и находившимся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатий, иммуносупрессии (включая ВИЧ-инфекцию) • женщинам, находящимся во II и III триместрах беременности • врачам, медсёстрам и другому персоналу больниц и амбулаторных учреждений • сотрудникам отделений сестринского ухода • членам семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска • медицинским работникам, осуществляющим уход на дому за лицами, входящими в группы риска.
• Оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь–первая половина ноября. • Обе вакцины можно вводить одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа. • Скрининг при данной нозологии не проводится.
Ателектаз – уменьшенная в объёме, спавшаяся, не заполненная водухом лёгочная ткань. М. б и приобретённым и врождённым. М. б. ограничен небольшой частью сегмента или м. охватывать всю долю или лёгкое. Причиной м. б. обструкция бронха или внешнее сдавление лёгочной ткани.
1. Причины обструкции бронхов: Инородное тело Рак бронха Доброкачественная внутрибронхиальная опухоль Слизистая пробка Неправильно установленная бронхиальная трубка Стеноз после инфекции Сдавление бронха извне (опухоль, лимфатические узлы)
2. Причины сдавления лёгочной ткани: Жидкость в плевральной полости Воздух в плевральной полости Подъём диафрагмы Деформация грудной клетки
Ретгенологические признаки при спадении долей или сегментов: 1. Спавшийся сегмент лёгкого выглядит как затемнение 2. Границы средостения, сердца или диафрагмы не дифференцируются из-за отсутствия прилежащей воздушной легочной ткани 3. Изменение в положении соседних структур (средостение, диафрагма, доля лёгкого, вздутая для компенсации уменьшения объёма поражённой доли)
Скачать презентацию Пневмонии Пневмония острое инфекционное заболевание которое
пневмонии с-м уплотнения лёг ткани.ppt