Скачать презентацию Пневмонии Пневмонии группа различных по этиологии патогенезу Скачать презентацию Пневмонии Пневмонии группа различных по этиологии патогенезу

9303.ppt

  • Количество слайдов: 37

Пневмонии Пневмонии

Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно-воспалительных заболеваний преимущественно респираторных Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно-воспалительных заболеваний преимущественно респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами 2

Актуальность проблемы n В России ежегодно отмечается около 1, 5 млн случаев пневмоний n Актуальность проблемы n В России ежегодно отмечается около 1, 5 млн случаев пневмоний n Летальность при внебольничной пневмонии составляет 1 -2% в амбулаторной практике, 1215 % в стационаре и до 40 % и выше - в отделениях интенсивной терапии n В этиологической структуре выделяют от 107 до 227 патогенов, при этом возбудитель удается идентифицировать в 40 -60% случаев 3

Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г. ) J 13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J 14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae J 15. 0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J 15. 1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. J 15. 2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. J 15. 6 Пневмония, вызванная аэробными грамотрицательными бактериями J 15. 7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae J 16. 0 Пневмония, вызванная Chlamydophila spp. J 18 Пневмония без уточнения возбудителя 4

Основные формы пневмоний 1. 2. 3. 4. Внебольнично приобретенная пневмония. Внутрибольнично приобретенная (госпитальная, нозокомиальная) Основные формы пневмоний 1. 2. 3. 4. Внебольнично приобретенная пневмония. Внутрибольнично приобретенная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония. Пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями. Аспирационная пневмония. 5

Показатели тяжести течения пневмонии Критерии легкое с/тяжелое ЧДД < 24 24 -30 > 30 Показатели тяжести течения пневмонии Критерии легкое с/тяжелое ЧДД < 24 24 -30 > 30 ЧСС, в мин < 90 90 -125 > 125 Температура < 38 0 С 38 -39 0 С > 39 0 С Плевральный выпот Легочная деструкция Площадь поражения Не характерен Не характерна Не требует Требующий эксфузии Возможна Односторонняя Одностороння > 1 доли в пределах я в пределах легкого/дву 6 сегмента одной доли хсторонняя

Крайне тяжелое течение пневмонии n n n n нестабильная гемодинамика, требующая назначения прессорных аминов Крайне тяжелое течение пневмонии n n n n нестабильная гемодинамика, требующая назначения прессорных аминов чаще, чем каждые 4 часа (САД < 90 мм рт. ст. , ДАД < 60 мм рт. ст. ) признаки прогрессирования дыхательной недостаточности (Sa. O 2 < 90%, Ра. О 2 < 60 мм рт. ст. и/или Ра. СО 2 > 50 мм рт. ст. ) появление обширных участков деструкции, нагноение плеврального выпота повышение температуры тела более 40 0 С или снижение менее 35 0 С появление признаков почечной (креатинин > 176, 7 мкмоль/л), печеночной недостаточности, ДВС, метаболического ацидоза (р. Н крови менее 7, 35) увеличение площади легочной инфильтрации (Ro) на 50% и более за 48 часов наблюдения изменения в сфере сознания пациента внелегочные очаги инфекции, патогенетически связанные с пневмонией 7

Примеры формулировки диагноза n Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S 8), легкое Примеры формулировки диагноза n Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S 8), легкое течение, ДН 0 ст. n Аспирационная пневмония в верхней доле левого легкого, тяжелое течение, осложненная абсцессом (S 2), кровохарканьем. ДН 2 ст. 8

Механизмы возникновения и развития инфекции дыхательных путей Аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля с микроорганизмами, Механизмы возникновения и развития инфекции дыхательных путей Аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля с микроорганизмами, гематогенное распространение из внелегочных очагов, прямое инфицирование из соседних органов Проникновение возбудителя в нижние дыхательные пути, фиксация на поверхности слизистой оболочки и размножение Местная защитная воспалительная реакция Инфекционное заболевание 9

Возбудители внебольничных инфекций нижних дыхательных путей S. pneumoniae - 60% 20 H. influеnzae 3 Возбудители внебольничных инфекций нижних дыхательных путей S. pneumoniae - 60% 20 H. influеnzae 3 - 10% M. catarrhalis 1 - 4% S. aureus 3% M. pneumoniae 15 -30% C. pneumoniae - 40% 2 Прочие 10 -15% 10

Нозокомиальная пневмония Госпитальная пневмония – инфекция нижних дыхательных путей, которая развилась у больного после Нозокомиальная пневмония Госпитальная пневмония – инфекция нижних дыхательных путей, которая развилась у больного после поступления в стационар на 2 -й день и позже. Госпитальная пневмония, связанная с ИВЛ, – инфекция нижних дыхательных путей, которая развилась после интубации трахеи и начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. НП прочно удерживает второе по частоте возникновения место (25%) среди всех нозокомиальных инфекций и сопровождается высокой летальностью, 11 составляющей 50 -71%

Этиологическая структура внутрибольничных пневмоний P. aeruginoza , K. pneumoniae , Е. coli , Proteus. Этиологическая структура внутрибольничных пневмоний P. aeruginoza , K. pneumoniae , Е. coli , Proteus. spp 50 - 70% S. aureus 15 - 30% S. pneumoniae и H. influеnzae 10 - 20% Прочие менее 4% 12

Нозокомиальная – вентиляторассоциированная пневмония (ВАП) n При ранней ВАП (развившейся в течение 48 -96 Нозокомиальная – вентиляторассоциированная пневмония (ВАП) n При ранней ВАП (развившейся в течение 48 -96 часов нахождения на ИВЛ) источником инфекции является обычная микрофлора полости рта (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus). n При поздней ВАП - (более 96 часов нахождения на ИВЛ) - нозокомиальные грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, Enterobacter spp. , Acinetobacter spp. , K. pneumoniae, E. coli) и S. aureus. 13

Аспирационные пневмонии (чаще при нарушениях сознания) Анаэробная микрофлора (в т. ч. ротоглотки) n Моноинфекция Аспирационные пневмонии (чаще при нарушениях сознания) Анаэробная микрофлора (в т. ч. ротоглотки) n Моноинфекция Peptococcus niger, Peptostreptococcus anaerobius, Veillonella parvula, бактероиды и фузобактерии n Миксты с грам (-) флорой (госпитальные случаи аспирации) n У алкоголизированных лиц актуальна Klebsiella pneumoniae (бета-лактамазы расширенного спектра действия) 14

Пневмонии у иммунокомпрометированных лиц онкологические и гематологические больные, реципиенты трансплантатов и другие лица, получающие Пневмонии у иммунокомпрометированных лиц онкологические и гематологические больные, реципиенты трансплантатов и другие лица, получающие иммуносупрессирующую терапию (кортикостероидную или цитостатическую, лучевую), а также наркоманы и ВИЧинфицированные n. Streptococcus viridans n. Staphylococcus epidermidis n. Enterococcus spp. n. Candida spp. , Aspergillus spp. nусловно патогенная грам (-) флора n. Pneumocystis jiroveci (P. carinii) nмикобактерии, цитомегаловирусы 15

Перерыв 16 Перерыв 16

Диагностика пневмонии (1) “золотой стандарт” n n n острое начало лихорадка сухой (впоследствии малопродуктивный) Диагностика пневмонии (1) “золотой стандарт” n n n острое начало лихорадка сухой (впоследствии малопродуктивный) кашель Ro выявляемая инфильтрация легочной ткани плевральные боли одышка 17

Диагностика пневмонии (2) пожилые, иммунокомпрометированные n Лихорадка невыраженная или отсутствует n Немотивированная слабость, потливость Диагностика пневмонии (2) пожилые, иммунокомпрометированные n Лихорадка невыраженная или отсутствует n Немотивированная слабость, потливость n Нарушения сознания n Боли в животе “атипичные” возбудители n более часто нетяжелое течение (особенно у молодых) n возможность рецидивирующего течения n упорный сухой кашель, дисфония n миалгии, головные боли 18

Лабораторно-инструментальные исследования Общий анализ крови с лейкоформулой в динамике лечения n Общий анализ мочи Лабораторно-инструментальные исследования Общий анализ крови с лейкоформулой в динамике лечения n Общий анализ мочи (диф. диагностика пневмоний (изменения не характерны) от клинически сходной патологии) n Рентгенография грудной клетки (по показаниям в нескольких проекциях) – абсолютно обязательна ! n 19

Рентгенография грудной клетки в прямой проекции 20 Рентгенография грудной клетки в прямой проекции 20

Динамика Ro картины при “естественном” течении ВП n Ro разрешение в течение 4 -х Динамика Ro картины при “естественном” течении ВП n Ro разрешение в течение 4 -х недель (у лиц моложе 50 лет при S. pneumoniae этиологии ) – в 60% случаев. n У лиц старше 60 лет при наличии значимых сопутствующих заболеваний Ro разрешение в течение 4 -х недель – в 25% случаев. 21

Микробиологическая диагностика (не оправдана при амбулаторных пневмониях) n n n микроскопия мазка мокроты, окрашенного Микробиологическая диагностика (не оправдана при амбулаторных пневмониях) n n n микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении) микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену на кислотоупорные бактерии определение чувствительности выявленной флоры к антибиотикам (при тяжелом течении) посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови не менее 20 мл крови на каждый образец из 2 разных вен) при тяжелом течении серологические методы при подозрении на “атипичную” флору (ИФА, ПЦР) 22

Интерпретация результатов бактериоскопии мокроты и других микробиологических методов исследования должна проводиться с приоритетным учетом Интерпретация результатов бактериоскопии мокроты и других микробиологических методов исследования должна проводиться с приоритетным учетом клинических данных! Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии! 23

Дополнительные исследования n n n n Биохимические анализы крови: азот мочевины крови, креатинин, АЛТ, Дополнительные исследования n n n n Биохимические анализы крови: азот мочевины крови, креатинин, АЛТ, глюкоза, калий, натрий, "острофазовые" тесты (при тяжелом течении пневмонии, а также у пациентов, имеющих хронические соматические заболевания). Исследование плевральной жидкости При необходимости дифференциальной диагностики, в первую очередь, с новообразованиями, показано компьютерное рентгенотомографическое исследование Бронхологические исследования при отсутствии эффекта от адекватной терапии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, при аспирации у больных с потерей сознания, при абсцедировании. Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис и метастатический характер пневмонии. Радиоизотопные и ангиографические исследования при подозрении на инфаркт-пневмониты. Исследование функции внешнего дыхания у пациентов с пневмонией, развившейся на фоне ХОБЛ. При крайне тяжелом течении пневмонии необходима оценка парциального напряжения газов крови (Ра. О 2, Ра. СО 2) с целью уточнения показаний к ИВЛ. 24

Сходную клинико-рентгенологическую картину могут иметь: n n n туберкулез легких; инфильтративный рост новообразования; кардиогенный Сходную клинико-рентгенологическую картину могут иметь: n n n туберкулез легких; инфильтративный рост новообразования; кардиогенный отек легочной ткани как следствие ХСН; тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии; ателектазы; острый респираторный дистресс-синдром; легочные геморрагии, коагулопатии, митральный стеноз и т. д. ; ушиб легкого; лучевые пневмониты; лекарственные пневмониты (например, химически индуцированная легочная эозинофилия, простая легочная эозинофилия, "амиодароновое" легкое, лекарственный фиброзирующий альвеолит и т. д. ); васкулиты (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит и т. д. ). 25

Антибактериальная терапия нетяжелых ВП у амбулаторных пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих Антибактериальная терапия нетяжелых ВП у амбулаторных пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний Наиболее частые возбудители Препараты выбора S. pneumoniae Амоксициллин M. pneumoniae внутрь или C. pneumoniae макролиды внутрь1 H. influenzae Альтернативные препараты “Респираторные” фторхинолоны внутрь Доксициклин внутрь2 26

Антибактериальная терапия нетяжелых ВП у амбулаторных пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими Антибактериальная терапия нетяжелых ВП у амбулаторных пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями Наиболее частые возбудители S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Препараты выбора Амоксициллин /клавуланат внутрь Альтернативные препараты “Респираторные” фторхинолоны внутрь 27

n n n Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний по возможности проведение монотерапии (комбинации оправданы лишь n n n Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний по возможности проведение монотерапии (комбинации оправданы лишь при тяжелом осложненном течении заболевания с неизвестным возбудителем, наличии выраженного иммунодефицита, пневмониях, вызываемых слабочувствительными штаммами или микробными ассоциациями, выходящими за рамки применяемого препарата); при назначении препаратов с примерно одинаковой антибактериальной активностью предпочтение отдавать менее дорогому, а при равенстве и этого критерия - лекарству с более удобным режимом дозирования; первоначальную оценку эффективности проводить через 48 -72 часа от начала лечения; длительность антибактериальной терапии ставить в зависимость от эффекта (нет смысла менять препараты через 10 -14 суток при хорошем действии первого), исходной тяжести заболевания, осложнений и сопутствующей патологии (неоправданная длительность необоснованно повышает стоимость лечения и увеличивает вероятность суперинфекции); снижение стоимости стационарного лечения может быть достигнуто последовательным (парентерально - внутрь) 28

Ступенчатая терапия препаратами, имеющими лекарственную форму для парентерального введения внутривенно внутрь n n n Ступенчатая терапия препаратами, имеющими лекарственную форму для парентерального введения внутривенно внутрь n n n Критерии для перевода на пероральный прием: уменьшение кашля и одышки, нормальная температура тела не менее 8 часов тенденция к нормализации лейкоформулы, уменьшение лейкоцитоза; отсутствие факторов риска летального исхода; доказанное отсутствие агрессивных или резистентных патогенов; нормальная функция ЖКТ, обеспечивающая хорошее всасывание препарата; стабильность сопутствующей соматической патологии. 29

Показания для госпитализации при ВП n n n n признаки средне тяжелого и тяжелого Показания для госпитализации при ВП n n n n признаки средне тяжелого и тяжелого течения заболевания: спутанность сознания, нестабильная гемодинамика, диспноэ, возможная аспирация, выпотной плеврит, септический шок, лейкопения менее 4 • 109 /л или лейкоцитоз более 25 • 109 /л, гемоглобин менее 90 г/л, признаки почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л ); прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, поражение 2 -х и более сегментов; признаки гнойно-деструктивного поражения легкого, инфекционные метастазы; неудовлетворительные бытовые условия проживания, невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях; Предпочтительна госпитализация отсутствие ощутимого эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 -х дней; возраст старше 60 лет; наличие тяжелой хронической сопутствующей соматической патологии; желание пациента и/или членов его семьи 30

Антибактериальная терапия нетяжелых ВП у госпитализированных пациентов Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Антибактериальная терапия нетяжелых ВП у госпитализированных пациентов Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Бензилпенициллин в/в, в/м + макролид per os; S. pneumoniae Ампициллин в/в, H. influenzae C. в/м + макролид per os; pneumoniae M. Амоксициллин “Респираторные” /клавуланат в/в + pneumoniae фторхинолоны макролид per os; S. aureus в/в Цефуроксим в/в, Enterobacteriaceae в/м + макролид per os; Цефотаксим в/в, в/м + макролид per os; Цефтриаксон в/в, в/м + макролид per os 31

Антибактериальная терапия тяжелых ВП у госпитализированных пациентов Наиболее частые возбудители Препараты выбора Амоксициллин /клавуланат Антибактериальная терапия тяжелых ВП у госпитализированных пациентов Наиболее частые возбудители Препараты выбора Амоксициллин /клавуланат в/в + макролид в/в S. pneumoniae Цефотаксим в/в + макролид в/в S. aureus Enterobacteriaceae Цефтриаксон в/в + макролид в/в Legionella spp. Цефаперазон в/в +макролид в/в Цефаперазон /сульбактам в/в + макролид в/в Альтернативные препараты “Респираторные” фторхинолоны в/в + цефалоспорины III в/в При непневмококковой этиологии (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в + цефалоспорины III 32 в/в

Антибактериальная терапия госпитальной пневмонии в общепрофильных отделениях у пациентов без факторов риска или в Антибактериальная терапия госпитальной пневмонии в общепрофильных отделениях у пациентов без факторов риска или в ОРИТ у лиц с ИВЛ до 5 -7 дней Наиболее частые возбудители Препараты выбора S. pneumoniae Цефотаксим в/в Цефтриаксон в/в Реже Цефепим в/в Pseudomonas spp. в максимальных S. aureus дозах (по 2 г каждые 8 часов) Альтернативные препараты “Респираторные” фторхинолоны в/в Антипсевдомонадн ые цефалоспорины III (цефтазидим, цефоперазон, цефаперазон/ сульбактам) в/в + аминогликозид IIIII поколения (нетилмицин, амикацин) в/в 33

Антибактериальная терапия госпитальной пневмонии в общепрофильных отделениях у пациентов с факторами риска или в Антибактериальная терапия госпитальной пневмонии в общепрофильных отделениях у пациентов с факторами риска или в ОРИТ у лиц с ИВЛ более 5 -7 дней Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Имипенем в/в Резистентные штаммы Enterobacteriaceae spp. Pseudomonas spp. S. aureus Enterococcus spp. Цефепим + аминогликозид “Респираторные” фторхинолоны в/в II-III в/в Цефоперазон (цефоперазон /сульбактам) в/в + аминогликозид II-III в/в Тикарциллин/клавуланат в/в + аминогликозид II-III в/в Пиперациллин/тазобактам в/в + аминогликозид II-III поколения в/в Ванкомицин в/в или линезолид в/в (при высокой вероятности метициллинрезистент ных штаммов S. aureus и Enterococcus или spp. неэффективности предшествующей терапии) 34

Антибактериальная терапия пневмоний у лиц с тяжелым иммунодефицитом Наиболее частые возбудители Препараты выбора Имипенем Антибактериальная терапия пневмоний у лиц с тяжелым иммунодефицитом Наиболее частые возбудители Препараты выбора Имипенем в/в Меропенем в/в S. viridans Цефтазидим в/в + S. epidermidis аминогликозид II-III Enterococcus spp. (нетилмицин, амикацин) в/в Candida spp. Aspergillus spp. Цефепим + аминогликозид II-III в/в P. carinii ВИЧу инфицированных Цефоперазон Enterobacteriaceae (цефоперазон/сульбакта spp. м) в/в + аминогликозид Pseudomonas spp. II-III в/в S. aureus Тикарциллин/клавуланат в/в + аминогликозид IIIII в/в Пиперациллин/тазобакт ам в/в + аминогликозид II-III в/в Альтернативные препараты Фторхинолоны, в т. ч. "респираторные" в/в Ванкомицин в/в или линезолид в/в при высокой вероятности MRS и Enterococcus spp Ко-тримоксазол в/в (при высокой вероятности P. carinii ) Амфотерицин В, флюконазол при подтверждении грибковой инфекции или при неэффективности предшествующей терапии, включавшей 35 ванкомицин

Антибактериальная терапия у лиц с аспирационными пневмониями Наиболее частые возбудители Препараты выбора Цефтриаксон в/в Антибактериальная терапия у лиц с аспирационными пневмониями Наиболее частые возбудители Препараты выбора Цефтриаксон в/в + метронидазол в/в или линкозамиды (линкомицин, Этиология зависит клиндамицин) в/в от характера Цефотаксим в/в + (внутри- или метронидазол в/в или внебольничная) линкозамиды в/в пневмонии Цефепим + метронидазол Анаэробы в/в (Fusobacterium, Bacteroides, Pepto- Цефоперазон/сульбактам в/в streptococcus anaerobius + аминогликозид IIPeptococcus niger) III (нетилмицин, амикацин) в/в K. pneumoniae Ампициллин/сульбактам в/в + аминогликозид IIIII в/в Альтернативные препараты Карбапенемы в/в Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + линкозамиды в/в или метронидазол в/в Линкозамиды + аминогликозиды или цефалоспорины III-IV Тикарциллин/клавулан ат в/в + аминогликозид II-III в/в Пиперациллин/тазобак там в/в + аминогликозид II-III в/в 36

Благодарю за внимание ! 37 Благодарю за внимание ! 37