ПНЕВМОНИИ ПНЕВМОНИИ группа различных по этиологии, патогенезу

ПНЕВМОНИИ

ПНЕВМОНИИ группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся поражением респираторных отделов лёгких с обязательным поражением альвеол.

Эпидемиология пневмонии Ø Ø Ø Наиболее распространённое острое инфекционное заболевание По данным зарубежных исследований заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) l у лиц 18 -65 лет - 1 -11, 6 % l > 65 лет - 25 -44 % в 0, 5 -1 % случаев у больных, госпитализированных по поводу других заболеваний в ОРИТ в 15 -20 %, на ИВЛ - 18 -60% у 70 -80% пациентов с иммунодефицитом

Факторы патогенеза Противоинфекционная защита ДП Ø Ø Ø аэродинамическая фильтрация разветвления бронхов надгортанник кашель и чихание колебательные дви-жения ресничек мер-цательного эпителия клеточные и гуморальные механизмы неспецифического иммунитета. Причины развития инфекционного воспаления Ø Ø Ø снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма массивность дозы микроорганизма повышенная вирулентность микроорганизма

Патогенетические механизмы пневмоний аспирация секрета ротоглотки (физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых лиц, преимущественно во время сна) Ø вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы Ø гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага Ø непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки Ø

Классификация пневмоний Ø Внебольничная (домашняя, амбулаторная, обычно-приобретённая) - приобретённая вне лечебного учреждения Ø Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) - приобретённая в стационаре Ø Аспирационная Ø Пневмония у лиц с тяжёлыми нарушениями системы иммунитета ( врождённый иммунодефицит, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничная пневмония

Этиология Ø Streptococcus pneumoniae Ø Haemophilus influenzae - 30 -50% 1 -3% Ø Clamidia pneumophila Ø Mycoplasma pneumoniae 8 -25% Ø Legionella pneumophila Ø Staphylococcus aureus Ø Klebsiella pneumoniae 3 -5% Ø Pseudomonas aeruginosa Ø Pneumocystis jiroveci (carinii) <3%

Летальность Ø K. Pneumoniae -------Ø S. aureus -------Ø Legionella spp. -------Ø S. pneumoniae -------Ø C. pneumophila -------Ø H. influenzae -------Ø М. pneumoniae ---- 35, 7% 31, 8% 14, 7% 12, 3% 9, 8% 7, 4% 1, 4%

Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители

Критерии диагноза Основной признак – синдром очаговой инфильтрации лёгочной ткани на рентгенограмме Дополнительные признаки: Ø острая лихорадка (t˚>38) в начале заболевания Ø кашель с мокротой Ø физические признаки: фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое дыхание, укорочение перкуторного тона Ø лейкоцитоз >10 и/или палочкоядернй сдвиг >10%

Основной признак + любые 2 дополнительных = Диагноз определён

Отсутствие/невозможность рентгенологичесого подтверждения + клинико - лабораторные данные (дополнительные признаки) + эпидемиологический анамнез = Неточный/неопределённый диагноз

Эпидемиологические ключи алкоголизм клебсиелла, пневмококк, анаэробы курение, ХОБЛ пневмококк, гемоф. палочка, моракселла, легионелла декомпенсация СД пневмококк, зол. стафилококк дома престарелых пневмококк, гемоф. палочка, хламидия пневм. , энтеробактерии, зол. стафилакокк, анаэробы несанированная полость рта анаэробы эпидемия гриппа пневмококк, пиогенный стрептококк, гемоф. палочка, зол. стафилакокк массивная аспирация анаэробы бронхоэктазы, муковисцидоз синегнойная палочка, зол. стафилакокк наркомания в/в зол. стафилакокк, анаэробы кондиционеры, увлажнители воздуха легионелла закрытые коллективы пневмококк, микоплазма, хламидия пневм.

Отсутствие/невозможность рентгенологического подтверждения + Нет синдрома уплотнения лёгочной ткани у пациента с лихорадкой, продуктивным кашлем, одышкой и/или болями в грудной клетке = Диагноз маловероятен

Степень тяжести пневмонии Лёгкая: l l t 0 С <38, в ОАК - умеренный лейкоцитоз ЧДД <25/мин, нет изменений газового состава крови ЧСС <90/мин, нормотония, достаточный диурез сегментарное поражение лёгких, нет осложнений

Средняя: • t 0 С 38 -39 • ЧД 25 -30 в мин, нет изменений газового состава крови • ЧСС 90 -110 в мин, АД не менее 90/60 mm Hg или умеренно повышено, достаточный диурез • мультисегментарное или долевое поражение, м. б. осложнения со стороны дыхательной системы (плеврит), со стороны других органов осложнений нет

Тяжёлая: l l t 0 С >39, лейкоцитоз>30 или лейкопения<4, гематокрит<30%, гемоглобин<90 г/л ЧД >30 в мин, р. О 2 < 60 mm Hg, Sa. O 2<90% ЧСС >110 в мин, АД <90/60 mm Hg, олиго- или анурия мультилобарное или 2 -стороннее поражение лёгких, осложнения со стороны дыхательной системы и других органов.

Некоторые особенности внебольничной пневмонии Ø Ø Ø На основании клинико-рентгенологического анализа не удаётся определённо высказаться о вероятной этиологии пневмонии. У 25% больных >65 лет нет лихорадки, лейкоцитоз отмечается только у 50 -70% больных. Поздняя диагностика и задержка начала антибактериальной терапии (более 4 часов) у госпитализированных пациентов - худший прогноз. В 10 -25% плевральный выпот осложняет течение. Деструкция лёгких не характерна для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмонии; свидетельствует в пользу стафилококковой, энтеробактерной, анаэробной инфекции.

Стафилококковая пневмония Ø Чаще связана с эпидемией гриппа, у больных муковисцидозом Ø Чаще поражаются верхние доли Ø Выраженные явления интоксикации и отчетливые физикальные изменения Ø Характерна деструкция (на 5 -7 день)

Клебсиеллёзная пневмония Чаще у лиц, страдающих алкоголизмом Ø Мокрота гнойная, обильная, кровянистая, с запахом пригорелого мяса Ø Сливной характер поражения Ø Рентгенологически – интенсивное негомогенное затенение, уменьшение объёма пораженного легкого Ø Нередко - абсцедирование Ø

Микоплазменная пневмония Чаще развивается у детей школьного возраста, в студенческих и воинских коллективах Ø Начало – симптомы поражения верхних дыхательных путей, мышечные боли Ø Скудное количество мокроты Ø Чаще поражаются нижние доли, в 50% двустороннее поражение Ø Рентгенологически – инфильтраты у ворот легких с распространением на периферию Ø В крови – отсутствует лейкоцитоз, СОЭ резко повышено Ø

Легионеллёзная пневмония Чаще летом Ø Чаще у мужчин – курильщиков в пожилом возрасте, на фоне хронического бронхита Ø Часто – нарушение функции ЖКТ, печени, токсическая энцефалопатия Ø Рентгенологически – двусторонние инфильтраты с наклонностью к слиянию Ø Тяжёлое течение, высокая летальность (около 10%) Ø

Хламидийная пневмония Внезапное начало, повышение t° тела до 40° Ø Характерны головная боль, сухой отрывистый кашель, Ø Физикальные признаки мало выражены Ø Часто – генерализованная миалгия, спазм и ригидность мышц спины и шеи Ø Рентгенологически – диссеминированные гомогенные тени, могут быть долевые, сегментарные и клинообразные затенения на фоне усиления лёгочного рисунка, расширение тени корней Ø

Обследование пациента с ВП Сбор анамнеза Ø Физикальное обследование Ø Рентгенография грудной клетки в двух проекциях Ø ОАК: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево Ø Биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, печёночные ферменты, электролиты Ø Газовый состав крови (для пациентов с ДН, массивным плевральным выпотом, ХОБЛ, диссеминированными процессами в лёгких) Ø Исследование плевральной жидкости: лейкоциты, формула, р. Н, активность ЛДГ, белок, окраска по Граму, посев с чувствительностью к а/б (при наличии плеврального выпота) Ø

Обследование пациента с ВП Микробиологическая диагностика: исследование мокроты (бронхо-альвеолярной промывной жидкости): окраска по Граму, посев с чувствительностью к антибиотикам. ь посевы венозной крови (2 образца не менее 20 мл из 2 -х вен) при тяжелой пневмонии. Ø Серологическая диагностика (микоплазменная, хламидийная, легионеллёзная этиология): ИФА, ПЦР, легионеллёзный мочевой антиген Ø ФТБС(подозрение на туберкулёз бронха, центральный рак, инородное тело) Ø ь

Формулировка диагноза Нозология – внебольничная пневмония Ø Этиология (по возможности) Ø Локализация Ø Степень тяжести Ø Осложнения Ø Фоновые заболевания (ХОБ, ХОБЛ, пневмосклероз, хр. тонзиллит и т. д. ) Ø Сопутствующая патология Ø

Лечение госпитализированных пациентов

Предпочтительно стационарное лечение, если: Возраст старше 60 лет Ø Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБ, ХОБЛ, БЭБ, злокачественные новообразования, СД, ХПН, ЗСН, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания) Ø Неэффективность стартовой антибактериальной терапии Ø Желание пациента и/или его членов семьи Ø

Показания к обязательной госпитализации 1. Данные физического обследования Ø ЧД ≥ 30 в мин Ø Диастолическое АД ≤ 60 мм. рт. ст. Ø Систолическое АД < 90 мм. рт. ст. Ø ЧСС ≥ 125 в мин Ø t˚<35, 0˚С или ≥ 40, 0˚С Ø Нарушение сознания

2. Лабораторные и рентгенологические данные Ø Лейкоциты < 4, 0 или > 25, 0 Ø Гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л Ø Sa. O 2 < 90%, Pa. O 2 < 60 мм. рт. ст. и/или Pa. CO 2 > 50 мм. рт. ст. Ø Креатинин крови > 176, 7 мкмоль/л или мочевина > 14, 98 ммоль/л Ø Инфильтрация более чем в одной доле Ø Наличие полости распада Ø Плевральный выпот Ø Быстрое прогрессирование очагово – инфильтративных изменений в лёгких Ø Внелёгочные очаги инфекции Ø Сепсис или полиорганная недостаточность (метаболический ацидоз р. Н <7, 35, коагулопатия)

3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний

Показания для неотложной госпитализации в ОРИТ Ø ЧД >30 в мин Ø Систолическое АД < 90 мм. рт. ст. Ø двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация Ø быстрое прогрессирование инфильтрации в лёгких Ø септический шок или другая необходимость введения вазопрессоров >4 ч. Ø ОПН

Направления лечения ВП Антибактериальная терапия Ø Гидратация для поддержания адекватного диуреза и дезинтоксикации Ø Муколитическая терапия Ø Оксигенотерапия при необходимости Ø Анальгезия при плевральной боли Ø Дренирование при эмпиеме Ø При крайне тяжёлом состоянии - лечить как септический шок Ø

Антибактериальная терапия Ø Нетяжёлая внебольничная пневмония Возбудители – S. pneumoniаe, H. Influenzaе, C. pneumoniаe, S. aureus, Enterobacteriaceae Препараты выбора –Бензилпенициллин (в/м, в/в) Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины II – III ± Макролид Альтернатива – Респираторные фторхинолоны

Ø Тяжёлая внебольничная пневмония Возбудители – S. Pneumoniае, Legionella spp. , S. aureus, Enterobacteriaceae Препараты выбора – Амоксициллин/клавуланат (в/в) Цефалоспорины III пок + Макролид Альтернатива – Респираторные фторхинолоны + Цефалоспорины III пок

Критерии эффективности антибактериальной терапии Оценка через 48 – 72 часа после начала лечения Снижение t˚ тела (< 37, 5), интоксикации, дыхательной недостаточности (ЧД<20 в мин) Ø Отсутствие гнойной мокроты Ø Лейкоциты крови <10 Ø Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме Ø

Продолжительность антибактериальной терапии Сохранение отдельных рентгенологических и клинико-лабораторных симптомов не является абсолютным показанием к продолжению терапии. Ø Рентгенологическая динамика отстаёт от клинической, поэтому контрольная рентгенография не является критерием для продолжения терапии. Ø При неэффективности терапии даже на 2 этапе провести дифференциальный диагноз (опухоль, туберкулёз, ЗСН, неинфекционное воспаление и др. ). Ø

Особенности назначения антибактериальной терапии госпитализированным пациентам Ø При лёгком течении допускается назначение per os. Ø Нет клинических данных о преимуществе какого-либо препарата выбора. Ø При тяжёлой пневмонии назначение антибактериальных препаратов должно быть неотложным! Ø Ранние фторхинолоны характеризуются слабой антипневмококковой активностью!

Длительность терапии в стационаре. При нетяжёлой пневмонии до 3 - 4 суток нормализации температуры, но не ранее 7 дня от начала. Ø При тяжёлой пневмонии неуточнённой этиологии - не менее 10 суток. Ø При подозрении на микоплазменную и/или хламидийную пневмонию - 14 суток. Ø При стафилококковой, энтеробактерной, легионеллезной - не менее 21 дня. Ø

Выбор антибактериальных препаратов при неэффективности стартовой терапии

Ступенчатая антибактериальная терапия Двухэтапное применение антибиотиков: переход с парентерального введения на пероральное в короткие сроки с учётом положительной динамики. Ø Сущность: уменьшение длительности парентерального введения + сохранение высокой эффективности + уменьшение стоимости лечения + сокращение сроков пребывания в стационаре. Ø Оптимально: использование 2 -х форм введения одного и того же антибиотика. Ø Переход на пероральный путь введения только при стабилизации состояния и улучшении клинической картины. Ø

Перечень антибиотиков для лечения ВП, выпускаемых в 2 -х формах применения: Ø Амоксициллин / клавулонат Ø кларитромицин Ø азитромицин Ø левофлоксацин Ø моксифлоксацин Ø офлоксацин Ø цефуроксим Ø ципрофлоксацин Ø эритромицин

Осложнения ВП плевральный выпот (осложнённый и неосложнённый) Ø эмпиема плевры Ø деструкция / абсцедирование лёгочной ткани Ø РДС Ø ОДН Ø септический шок Ø вторичная бактериемия, сепсис, очаги отсева Ø перикардит, миокардит Ø нефрит Ø

Дополнительная терапия пневмонии Ø Оксигенация при р. О 2 < 60 mm Hg и/или Sat О 2< 90% (30 - 40% увлажнённый кислород интраназально или через маску) Ø Дезинтоксикационная терапия (кристаллоиды 1, 5 -2, 5 л/сут. ) Ø Муколитическая терапия Ø НПВС при t 0 C > 38 и/или плевральной боли Ø При тяжёлой пневмонии - гепарин (АЧТВ увеличить в 1, 5 - 2 раза)

Терапия направленная на улучшение реологии и усиление отхождения мокроты Секретолитические препараты или препараты резорбтивного действия: йод, аммония хлорид и др. l Понижают вязкость мокроты за счет разрыва «мостиков» между гликопротеинами слизи l прямое воздействие на слизистую оболочку в результате рефлекторного раздражения слизистой (классические экспекторанты) l выделяются бронхами : увеличивают бронхиальную секрецию + разжижают секрет и облегчают отхаркивание Ø Муколитические препараты: бромгексин, амброксол, АЦЦ. l деполяризация мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, разжижение секрета l увеличивают синтез сурфактанта l усиливают мукоцилиарный транспорт Ø секретолитики + секретомоторики + противокашлевые

Нозокомиальная пневмония

Эпидемиология Ø 3 -я по частоте нозокомиальная инфекция (после мочевых и раневых) Ø наиболее тяжёлая госпитальная инфекция Ø наиболее частое осложнение в ОРИТ Ø 1 -е место в структуре летальности от стационарных инфекций (8 -20%, в ОРИТ >20%)

Факторы риска 1. Пациент – связанный риск Ø Ø Ø Ø Ø пожилые коматозное состояние недостаточное питание длительная госпитализация длительный предоперационный период ацидоз гипотензия курение, алкоголизм ХОБЛ, дыхательная недостаточность, сахарный диабет, ХПН.

2. Инфекционно-связанный риск трансмиссия госпитального патогена через руки медицинского персонала Ø использование контаминированной дыхательной аппаратуры и оборудования Ø

3. Интервенционно-связанный риск Ø количество процедур Ø использование седативных средств, ГКС, цитостатиков Ø длительный наркоз Ø длительное использование антибактериальных препаратов Ø использование антацидов и Н 2 – блокаторов Ø зондовое питание Ø использование назогастрального зонда Ø постельный режим

Профилактика Ø Ø Ø Ø мытьё рук персонала правильная обработка инструментария и дыхательной аппаратуры уменьшение продолжительности госпитализации латеральная ротационная кроватная терапия использование сукральфата для профилактики стресс – язв селективная деконтаминация ЖКТ (местные невсасывающиеся антибактериальные препараты) стерилизация эндогенных бактериальных пространств

Антибактериальная терапия лёгкой и средней степени тяжести

Терапия ранней (менее 5 дней) тяжёлой пневмонии

Терапия тяжёлой пневмонии возбудители те же + синегнойная палочка Staph. aureus, резистентный к метиллпенициллину антибиотики фторхинолоны или аминогликозиды + карбенициллин или цефалоспорины III–IV или имипенем или азтреонам +/- ванкомицин

Спасибо за внимание!