ПНЕВМОНИИ ЛЕКЦИЯ ДОЦ. 3 -Й КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ПНЕВМОНИИ ЛЕКЦИЯ ДОЦ. 3 -Й КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ БГМУ ПАВЛОВИЧ О. В.

ПНЕВМОНИЯ • Пневмония - это острый инфекционно- воспалительный процесс в нижних дыхательных путях с обязательным и преимущественным вовлечением паренхимы (респираторный отдел), с формированием в альвеолах воспалительной экссудации, рентгенологически определяемой как инфильтрат.

ПНЕВМОНИЯ В РБ Ø Пневмония – наиболее «дорогостоящее» заболевание в стационаре. 50 -60% расходов приходится на Ант. Ø В последние годы участились случаи полисегментарного, субтотального и тотального поражения лёгких, с выраженным экссудативным компонентом, кровохарканьем, абсцедированием, с-мом гиперреактивности бронхов. Ø Увеличился период разрешения пневмонии Ø Крайне тяжело протекает вирусно-бактериальная пневмония фоне абстинентного синдрома и наркомании

ПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНИИ Ø 1. Аспирация секрета ротоглотки Ø 2. Ингаляция микробного аэрозоля Ø 3. Гематогенный путь из внелегочного очага инфекции (септический тромбофлебит, эндокардит ТК) Ø 4. Непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (абсцесс печени, проникающее ранение грудной клетки)

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ • I. Жалобы: • Повышение Т до фебрильных цифр • Кашель сухой, затем с выделением мокроты • Плевралгия • Одышка • II. Анамнез: • Острое начало заболевания • III. Перкуторно: • Локальное укорочение перкуторного звука • IV. Аускультативно: • Ослабленное везикулярное дыхание • Бронхиальное дыхание • Крепитация • Мелкопузырчатые влажные хрипы • V. Рентгенологически: • Инфильтрация легочной ткани • VI. Лабораторные изменения: • Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, реже лейкопения • Токсическая зернистость нейтрофилов

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ n R- графия лёгких в 2 -х проекциях n ОАК, ОАМ, БАК (мочевина, креатинин, глюкоза, Nа, К, печёночные ферменты), ЭКГ n Ан-з мокроты общий n Посев мокроты на флору и чувств. к Ант. n Ан-з мокроты на КУБ (3) n Посев мокроты на ВК (2) n При необходимости : ФБС с ПВБ на ВК и АК, КТ лёгких, консультация фтизиатра, онколога n При тяжёлой пневмонии- Ра. О 2 и Ра. СО 2

R-n ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ ü R-n признак пневмонии – наличие инфильтрации легочной ткани. ü Для уточнения локализации используют R-графию в 2 -х проекциях. ü Если у больного с подозрением на пневмонию, на R-гр. нет изменений, надо повторить R-n через 24 -48 час. ü На фоне пневмосклероза часто не видно чётких признаков воспаления. ü При атипичных пневмониях R- логически отмечаются признаки интерстициального воспаления. ü КТ ОГК в 2 раза чувствительнее R-гр.

Б-ой А. 16. 04. 08 г. Б-ой А. 28. 04. 08 г.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Выявление возбудителя проблематично в связи: n В первые дни кашель сухой n Мокрота контаминирована оральной флорой n Посев мокроты производят на фоне антибиотикотерапии. n Результат посева известен ч/з 3 дня n Многие возбудители не растут на стандартных средах n Посев мокроты в динамике может учитываться для коррекции лечения n Диагностически значимой считается концентрация 106 микробных тел в 1 мл мокроты n Тест на а/г S. pneumoniae и L. Pneumophila в моче n Определение СРБ, прокальцитонина в крови n Мазок из носа; мазок из зева; назофарингеальный аспират (ПЦР на вирус гриппа Н 1 N 1)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ МКБ - Х (1992 г) Рубрика Нозологическая форма • J 13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae • J 14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae • J 15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других (исключены: пневмония, вызванная Chlamydophila spp. - J 16. 0 и «болезнь легионеров» - А 48. 1) • J 15. 0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae • J 5. 1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. • J 15. 2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. • J 15. 3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В • J 15. 4 Пневмония, вызванная другими стрептококками • J 15. 5 Пневмония, вызванная Escherichia coli • J 15. 6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями • J 15. 7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae • J 15. 8 Другие бактериальные пневмонии • J 15. 9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии • J 16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз - А 70, пневмоцистная пневмония - В 59) • J 16. 0 Пневмония, вызванная Chlamydophila spp. • J 16. 8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями • J 17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках • J 17. 0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе - А 42. 0, сибирской язве - А 22. 1, гонорее - А 54. 8, нокардиозе - А 43. 0, сальмонеллезе - АО 2. 2, туляремии - А 21. 2, брюшном тифе - АО 1. 0, коклюше - А 37) • J 17. 1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни - В 25. 0, кори - В 05. 2, краснухе - В 06. 8, ветряной оспе - ВО 1. 2) • J 17. 2* Пневмония при микозах • J 17. 3* Пневмония при паразитозах • J 17. 8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе - А 70, Ку-лихорадке - А 78, острой ревматической лихорадке - 100, спирохетозе - А 69. 8) • J 18 Пневмония без уточнения возбудителя

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ ERA и ATA (1995) • Внегоспитальная (внебольничная, амбулаторная, домашняя) пневмония. • Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония. ____________________ • Пневмония на фоне иммунодефицита. • Атипичная пневмония. • Аспирационная пневмония.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ • Легкое течение - бронхолегочный и интоксикационный синдромы мало выражены: редкий кашель, субфебрильная Т, умеренный Ле-оз. R- n - очаговая инфильтрация. • Среднетяжелое течение - четко выражены бронхолегочный и интоксикационный синдромы: стойкая лихорадка с ознобом, частый кашель, боль в грудной клетке; выраженный Ле-оз со сдвигом влево. R- n: полисегментарное или долевое поражение. • Тяжелое течение - кроме вышеперечисленного – одышка. Гипер. Ле -оз или Ле –пения. Осложнения: плеврит, ателектазы, ОДН, некардиогенный отек легких. R- n: обширная инфильтрация с деструкцией, плевральный выпот. • Крайне тяжелое течение - на фоне бактериемии осложнения со стороны др. органов (перикардит, менингит, септ. артрит). Возможен септ. шок, РДС. R- n: массивная инфильтрация с множественными очагами деструкции, плеврит.

Индикаторы неблагоприятного исхода пневмонии ► Спутанность сознания ► ЧД 30 в 1 мин. ► Гипотензия 90/60 мм рт. ст ► Лейкопения ► Тромбоцитопения < 100 000 в 1 мм 3 ► Гипотермия Т< 36 ► Мочевина крови , Nа , глюкоза , метаб. ацидоз ► Возраст 60 лет ► О. алкогольный эксцесс, алкогольный делирий

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ v Режим в зависимости от ст. тяжести заболевания. Диета № 15, обильное питьё. v Рациональная Ант/терапия. v Отхаркивающие, муколитики. v Жаропонижающие при необходимости. v Бронхолитики при бронхообструкции. v НПВС при плевралгии. v Реабилитация : ЛФК (дыхательная гимнастика), ФТЛ (Пе. МП, УВЧ, массаж, ингаляции антисептиков). v Продолжительность лечения нетяжёлой пневмонии 10 -14 дней, тяжёлой 21 день.

РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ Ø Ант. назначают сразу после установления диагноза. Ø Выбор Ант. основан на знании эпид. ситуации; анамнеза; клин. картины; ст. тяжести; Ант/резистентности в данном регионе. Ø Ант. резерва не используют в дебюте. Ø При отсутствии эффекта Ант. меняют через 48 -72 час. , при тяжёлом течении - через 24 -36 час. Ø Step-down терапия: начинают с в/в или в/м введения, затем возможен переход на пероральный приём.

РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ Ø Ант. можно отменить через 3 -4 дня после стойкой нормализации Т, при отсутствии признаков интоксикации, исчезновения гнойной мокроты. Остаточные изменения на R-грамме и сухой кашель могут сохраняться в течение 1 -2 мес. , СОЭ 2 -3 недели. Ø Антимикотики (флуконазол), для профилактики грибковой суперинфекции назначают только больным с иммунодефицитом. Ø Лечение должно соответствовать утверждённым протоколам.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОИСК Спорадический случай S. рneumoniae «домашней» пневмонии у молодых без вредных привычек и сопутствующих забол. Частые случаи из Mycoplasma закрытого коллектива у рneumoniae молодых Пребывание в гостинице Legionella или круизе pneumophila (кондиционер) у пожилых

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОИСК Возраст > 60 лет S. Рneumoniae H. influenzae анаэробы ВИЧ- Pneumocystis инфицированные Aspergillus P. aeruginosa H. influenzae S. рneumoniae грибы В/в наркомания S. aureus, анаэробы, ВК, S. pneumoniae

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОИСК Аспирация Г(-) флора к-ка анаэробы Абсцесс лёгкого MRSA, ВК анаэробы, грибы Контакт с птицами C. psittaci Алкоголизм S. рneumoniae Klebsiella Acinetobacter, BK анаэробы

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОИСК Деструктивные Klebsiella pneumoniae пневмонии S. аureus Анаэробы ХОБЛ H. influenzae M. catarralis S. рneumoniae P. aeruginosa Legionella Пневмония на фоне P. aeruginosa бронхоэктатической болезни, S. Aureus муковисцидоза, СД

ПРИЦЕЛ ПО ПАТОГЕНАМ ВОЗБУДИТЕЛЬ АНТИБИОТИКИ S. Pneumoniae Макролиды (азитромицин, ровамицин) Защищённые аминопенициллины (амоксиклав) Респират. ФХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) Цефалоспорины III (цефтриаксон, цефотаксим) Цефал. III + макролид Цефал. III + респ. ФХ Амоксиклав + респ. ФХ АРП Линезолид

ПРИЦЕЛ ПО ПАТОГЕНАМ ВОЗБУДИТЕЛЬ АНТИБИОТИКИ MRSA Г(+) резерв: Ванкомицин Линезолид P. aeruginosa Тиенам Полирезистентный Цефтазидим штамм Амикацин ОИТР г. Минска Цефепим Левофлоксацин Ципрофлоксацин Полимиксин

ПРИЦЕЛ ПО ПАТОГЕНАМ ВОЗБУДИТЕЛЬ АНТИБИОТИКИ M. pneumoniae Макролиды C. pneumoniae Фторхинолоны Legionella Тетрациклины Pneumocystis Ко-тримоксазол Candida Азолы (флуконазол, кетоконазол, Aspergillus Вориконазол) Каспофунгин Кандидозные Каспофунгин биоплёнки

АТИПИЧНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПНЕВМОНИИ M. pneumoniae. 1944 Legionella pneumophila, 1977 C. pneumoniae. 1983 Коронавирус, 2003

ПРИЦЕЛ ПО ПАТОГЕНАМ ВОЗБУДИТЕЛЬ АНТИБИОТИКИ B. fragilis Клиндамицин Линезолид Метронидазол H. influencae Амоксиклав M. сatarralis Цефалоспорины II-III Азитромицин E. faecium Амоксиклав Гликопептиды Оксазолидиноны

ПРИЦЕЛ ПО ПАТОГЕНАМ ВОЗБУДИТЕЛЬ АНТИБИОТИКИ Enterobacteriacеae: Г(-) резерв: Klebsiella Цефалоспорины IV Карбапенемы E. Coli ФХ Proteus Монобактамы Enterobacter АГ III Citrobacter Serratia Продуцируют БЛРС

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЬ АНТИБИОТИКИ S. pneumoniae Аминогликозиды Ранние ФХ Анаэробы Аминогликозиды Ранние ФХ МRSA, E. faecium Карбапенемы Атипичные возб. M. pneumoniae - лактамы Аэробы Нитроимидазолы

ТЯЖЁЛАЯ ПНЕВМОНИЯ Ø Комбинация 2 (3) Ант. резерва в/в. При вирусной пневмонии – амоксиклав, макролиды, цефалоспорины II-III, карбапенемы, РФХ Ø Противовирусные препараты: озельтамивир (тамифлю) p/os по 75 мг 2 раза /день, занамивир (ингаляции) Ø Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза, физ. р-р, р-р Рингера под контролем ЦВД и суточного диуреза Ø ИТШ: Декстраны в сочетании с кристаллоидами 1: 2 (неорондекс, реополиглюкин, ацесоль, квинтасоль) Ø Стабилизация АД (допамин, добутамин) Ø Улучшение микроциркуляции (низкомолекулярные гепарины) Ø Коррекция КОС Ø Поддержание сердечно-сосудистой системы Ø Иммуномодуляторы: веноиммун, циклоферон, ингаляции интерферона Ø Коррекция диспротеинемии: альбумин 5%-200 мл в/в

ТЯЖЁЛАЯ ПНЕВМОНИЯ Ø Проф-ка и лечение кандидоза у больных с выраженной Le-пенией Ø ГКС при развитии ОРДС 1 мг/кг 14 дней с постепенным снижением дозы) Ø Антиоксиданты: Аскорбиновая кислота 1 г/сутки Ø Бронхолитики : беродуал через небулайзер, эуфиллин в/в Ø Муколитики: лазолван, АЦЦ. При ателектазе - ФБС с БАЛ Ø Оксигенотерапия Ø ИВЛ: ЧД >35, возбуждение или потеря сознания, Ра. О 2 < 50 мм рт. ст, Ра. СО 2 > 70 мм рт. ст, р. Н < 7, 2 Ø Пронпозиция

Осложнения пневмоний Ø Плеврит Ø Эмпиема плевры Ø Абсцедирование Ø Некардиогенный отёк лёгких Ø Септический шок Ø ОРДС Ø ДВС-синдром Ø Вторичный менингит Ø Острый психоз Ø Мио-эндо-перикардит Ø Острое и подострое лёгочное сердце

ПРОБЛЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ Ø Расшифрован геном ~ 200 микроорганизмов, 70% из них выделено из клин. материала. Способность генома к изменчивости и скорость репродукции патологических микробов многократно превышает возможности их хозяев. Ø На разработку 1 нового антибиотика требуется более 500 000 $ и 10 -12 лет. Ø Только в течение 6 мес. после выхода нового ант. можно не определять чувствительность к нему. Ø Через 3 -5 лет после массового выхода Ант. на рынок неизбежно появляется резистентность.

ФРОНТ БОРЬБЫ С БАКТЕРИЯМИ

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ – ВЕРШИНА АЙСБЕРГА

• С • З Ч Д А О С Р О Т В Ь Ь Я Я