Пневмонии. Лечение Лекция для студентов 4 курса специальности

Пневмонии. Лечение Лекция для студентов 4 курса специальности «лечебное дело»

Программа лечения пневмонии n n n n Лечебный режим Лечебное питание Этиотропное антибактериальное лечение Патогенетическое лечение Дезинтоксикационная терапия Симптоматическое лечение Немедикаментозная терапия: ФТЛ, ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика Реабилитационное, санаторно-курортное лечение

Лечебный режим: Показания для амбулаторного лечения n n n n n возраст до 50 лет; сохраненный интеллектуальный статус; отсутствие указаний на сопутствующие онкологические заболевания, застойную сердечную недостаточность, цереброваскулярную патологию, заболевания почек и печени; ЧДД < 25/мин; ЧСС <= 90/мин; температура тела 35, 0– 38, 3°С; АД систолическое >90 мм рт. ст. , диастолическое >60 мм рт. ст. ; поражение не более одного сегмента легкого; удовлетворительные бытовые и материальные условия; возможность проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки.

Лечебный режим: показания к госпитализации 1. Данные физического обследования: • частота дыхания ≤ 30/мин; • диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт. ст. ; • систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. ; • частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; • температура тела <35, 0°С или ≥ 40, 0°С; • нарушение сознания.

показания к госпитализации 2. Лабораторные данные: n количество лейкоцитов периферической крови <4, 0 х109/л или >25, 0 х109/л, гематокрит <30% или гемоглобин <100 г/л; n Ра. О 2 <60 мм рт. ст. и/или Ра. СО 2 >50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; n креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины >7, 0 ммоль/л

показания к госпитализации 3. Рентгенологические данные: n пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; n наличие полости распада; n плевральный выпот; n быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 суток); 4. внелегочные очаги инфекции n менингит, септический артрит и др. ; n сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (р. Н <7, 35), коагулопатией.

показания к госпитализации 5. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. n Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в нижеследующих случаях: 1. Возраст старше 60 лет. 2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХПН, СН, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания). 3. Неэффективность стартовой терапии. 4. Желание пациента и/или членов его семьи.

Этиотропная терапия пневмонии: общие рекомендации n n Лечение следует начинать сразу после установления диагноза Начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически (т. е. до получения результатов микробиологического исследования), исходя из представлений о наиболее вероятном возбудителе. Выбор стартовой терапии зависит также от тяжести заболевания, места лечения, клинических и эпидемиологических факторов. Следует использовать бактерицидные препараты; назначение сульфаниламидов и тетрациклина (бактериостатиков) нежелательно, т. к. к ним устойчивы пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка.

Этиотропная терапия пневмонии n n n Основой терапии пневмонии легкого течения в амбулаторных условиях являются пероральный амоксициллин 1, 0 г каждые 8 часов, и амоксициллина/клавуланат 1, 0 г каждые 12 часов. У госпитализированных больных с нетяжелой пневмонией возможно назначение как парентеральных, так и пероральных препаратов. При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию цефалоспоринов III поколения (или амоксициллина/клавуланата) и макролидов.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Внебольничные пневмонии ( 80 -90% пневмококк, гемофильная палочка, внутриклеточные возбудители, моракселла) n Пенициллины - амоксициллин n Пенициллины с клавулановой кислотой - аугментин n Макролиды – ровамицин, азитромицин, клацид n Реже цефалоспорины

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Нозокомиальные пневмонии цефалоспорины 2 -3 генерации – зинацеф, клафоран, цефобид n альтернативные- фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) n При тяжелом течении: тикарциллинклавуланат (тиментин) n Цефалоспорины 4 генерации – цефепим Аспирационная нозокомиальная пневмония n Карбапенемы: имипенем, меропенем n

Этиотропная терапия ВП 1. S. pneumoniae. - Препаратами выбора являются βлактамы – бензилпенициллин, аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и др. ) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). n Макролидные антибиотики являются препаратами выбора или альтернативы при аллергии на β-лактамы. Высокой эффективностью также обладают респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид. 2. Н. influenzae. - Препаратами выбора являются аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), амоксициллин/клавуланат (активен в отношении штаммов, продуцирующих βлактамазы), цефалоспорины II- ІІІ поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Этиотропная терапия ВП 3. М. pneumoniae, С. pneumoniae. Наибольшей активностью обладают макролиды, тетрациклины (доксициклин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин 4. Legionella spp. Препаратом выбора для лечения легионеллезной ВП является эритромицин (в монотерапии или в комбинации с рифампицином). Равными ему по эффективности являются кларитромицин и азитромицин, а также респираторные фторхинолоны. 5. S. aureus. Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях является оксациллин, альтернативой могут быть амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I поколения, линкозамиды. 6. Enterobacteriaceae. Высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.

Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП: n n n не менее 3 -4 дня стойко нормальная температура – отсутствие интоксикации улучшение общего состояния; – отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); – отсутствие гнойной мокроты; положительная динамика аускультативных данных через неделю лечения –нормализация лейкоцитарной формулы через 2 -4 недели – отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме, регресс первоначальной картины через 2 -4 недели лечения. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии.

Продолжительность антибактериальной терапии n n n Первоначальная оценка эффективности должна проводиться через 48 -72 ч после начала лечения. При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3 -4 дней. При таком подходе общая длительность антибактериального лечения составляет 7 -10 дней. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять не менее 14 дней.

Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии: - для пневмококковой пневмонии - 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток) - для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой - 1 - 4 суток после нормализации температуры - для пневмонии, вызванной стафилококками -1 сутки после нормализации температуры - для пневмонии, вызванной пневмоцистами -14 - 21 сутки - для пневмонии, вызванной легионеллой - 21 сутки - для пневмонии, осложненной абсцедированием - 42 - 56 суток

Патогенетическая терапия пневмоний n n Восстановление дренажной функции бронхов Улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты Иммуномодулирующая терапия Применение антиоксидантов