Пневмонии Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой

Пневмонии { Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета

Пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и клиническим проявлениям острых инфекционных воспалительных заболеваний легких, характеризующихся преимущественным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

Классификация пневмоний Учитывает условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности 1. Внебольничные пневмонии 2. Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии, (через 48– 72 ч после госпитализации) 3. Аспирационные пневмонии 4. Пневмонии у больных с иммуннодефицитными состояниями

1. Внебольничные пневмонии. * пневмококки – до 50% (Streptococcus pneumoniae); * гемофильная палочка (Haemophilus influenzae); * моракселла (Moraxella catarrhalis); * микоплазмы Mycoplasma) * хламидии (Chlamydia pneumoniae); * легионеллы (Legionella ).

2. Госпитальные (нозокомиальные) * пневмококк (Streptococcus pneumoniae); * золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus); * клебсиелла (Klebsiella pneumoniae ); * кишечная палочка (Escherichiae coli); * протей (Proteus vulgaris); * синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa); * легионелла (Legionella pneumophilla); * анаэробные бактерии

3. Аспирационные пневмонии 1. Анаэробные бактерии: 2. Аэробные грамположительные кокки: • Streptococcus pyogenes; • Staphylococcus aureus; 3. Аэробные грамотрицательные бактерии: • Haemophilus influenza; • Escherichia coli; • Klebsiella pneumonia; • Proteus mirabilis; • Enterobacter cloacae; • Pseudomonas aeruginosa и др.

4. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями * Hemophilus influenzae; * Legionella species; * Staphylocjccus aurens; * Pneumocystis carini; * Простейшие; * Грибы; * Вирусы (вирус Herpes, цитомегаловирус); * Микобактерии туберкулеза;

Возбудители Синегнойная палочка Клебсиелла Кишечная палочка Стафилокк Смешанная флора Стрептококки А и В Легионелла Пневмококк Хламидия пневмонии Протей Гемофильная палочка Микоплазма пневмонии Смертность, % 51, 1 35, 7 35, 3 31, 8 23, 6 16, 7 14, 7 12, 3 9, 5 8, 3 7, 4 1, 4

Бронхогенный путь Факторы 1. Микроаспирация содержимого ротоглотки, 2. Нарушения дренажной функции ДП 3. Повреждение механизмов неспецифической защиты ( местного клеточного и гуморального иммунитета). 4. Изменение состава микрофлоры верхних дыхательных путей

Один из механизмов развития госпитальной (нозокомиальн ой) пневмонии при использовании эндотрахеаль ной трубки и ИВЛ.

Воздушно-капельный путь Патогенные микроорганизмы – не содержатся в ротовой полости: легионеллы, клебсиела, синегнойная палочка, микоплазма, хламидии, вирусы и др.

Контагиозный путь Распространение возбудителей из соседних с легкими инфицированных органов

Патогенез пневмонии

III. Клинико-морфологич. признаки 1. Очаговая (бронхопневмония), в т. ч. бронхопневмония полисегментарная 2. Долевая пневмония (в т. ч. крупозная) 3. Тотальная пневмония (все легкое)

Признаки Объем поражения Крупозная пневмония Доля (реже сегмент) Поражение плевры Всегда Распространение Непосредственно по воспаления альвеолярной ткани (поры Кона) Вовлечение в Не характерно воспалительный процесс бронхов Проходимость Сохранена бронхов Характер экссудата Фибринозный Реакция гиперчувствительност Характерна и немедленного типа в зоне респираторных отделов легких Стадийность Характерна Бронхопневмони я Дольки, сегменты (сливная) Возможно, но не всегда Воспаление бронхов «переходит» на паренхиму легкого Характерно Обструкция (бронхит) Слизисто-гнойный Не характерна

Крупозная пневмония Стадия прилива Стадия опеченения Стадия разрешения

Стадия прилива * воспалительная гиперемия и отек стенок со снижением эластичности легочной ткани; * пристеночное расположение небольшого количества фиброзного экссудата; * сохранение воздушности альвеол в очаге воспаления.

Стадия опеченения * «тугое» заполнение альвеол фибринозным экссудатом, уплотнение доли легкого; * наличие в пораженной доле участков как серого, так и красного опеченения. * вовлечение в воспалительный процесс плевры;

Стадия разрешения: * «растворение» и рассасывание фибринозного экссудата, который располагается в альвеолах пристеночно; * постепенное восстановление воздушности альвеол; * длительно сохраняющаяся отечность межальвеолярных перегородок и снижения эластичности легочной ткани

Клиническая картина крупозной пневмонии 1. Острое начало: озноб, лихорадка, интоксикация 2. Плевральная боль и сухой кашель. 3. Вынужденное положение, кожа влажная, гиперемия лица, инъекция склер, герпес, отставание в акте дыхания, болезненность. Перкуссия: притупление с тимпаническим оттенком. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, крепитация (crepitatio indux) Стадия прилива

Крепитация

Стадия опеченения (7 -10 дней) опеченения 1. Сохранение высокой лихорадки, симптомов интоксикации, слабость, адинамия. Возможно нарушение сознания. Тахикардия. 2. Кашель с «ржавой» мокротой. 3. Одышка (тахипноэ или нспираторная). 4. Боль Осмотр: вынужденное положение, гиперемия лица и инъекция склер. Центр. Цианоз. ЧДД - до 25– 30 и более в 1 мин, Отставание в акте дыхания. Пальпация: голосовое дрожание усилено. Появляется бронхофония. Перкуссия: выраженное притупление Аускультация: патологическое бронхиальное дыхание и шум трения плевры

Лихорадка без интоксикации Лихорадка + интоксикация Повышение температуры тела на 1˚ С сопровождается увеличением ЧСС всего на 10– 12 ударов в 1 мин. Повышение температуры тела на 1˚ С сопровождается увеличением ЧСС более чем на 10– 12 ударов в 1 мин.

Стадия разрешения 1. Снижение температуры тела (литическое или редко – критическое), уменьшение всех проявлений общеинтоксикационного синдрома, ДН, кашля. 2. Перкуссия: притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком. 3. Аускультация: ослабленное дыхание + крепитация (crepitatio redux). В отличие от первой стадии crepitatio redux становится звучной. Затем – везикулярное дыхание.

Очаговая бронхопневмония

Клиническая картина очаговой бронхопневмонии 1. Начало – острое или постепенное (после ОРВИ или обострения ХБ): Темп. 38, 0– 38, 5˚ С, насморк, слезотечение, недомогание и общая слабость. 2. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, 3. Боли – при поверхностном расположении 4. Одышка, в т. ч. экспираторная 5. Осмотр: вынужденное положение, гиперемия лица и инъекция склер. ЧДД - до 25 и более в 1 мин, поверхностное. Отставание в акте дыхания. 6. Пальпация: голосовое дрожание усилено 7. Перкуссия: притупление перкуторного звука 8. Аускультация: ослабленное или бронховезикулярное дыхание + влажные мелкопузырчатые звучные хрипы. Редко - шум трения плевры.

Признаки Крупозная пневмония Бронхопневмония Начало заболевания Острое (озноб, лихорадка, Острое или постепенное боль в грудной клетке) (после ОРВИ, о. бронхита) Боль Характерна Кашель, мокрота Вначале сухой, затем с Продуктивный со слизисто «ржавой» мокротой гнойной мокротой Интоксикация Выражены Реже и в меньшей степени Одышка Характерна Возможна, но реже Притупление перкут. звука Тип дыхания при аускультации В стадии опеченения Выражено в меньшей выраженное степени * Ослабленное , Чаще ослабленное дыхание * Бронхиальное, * Ослабленное Побочные дыхательные шумы * Крепитация * Шум трения плевры * Крепитация Влажные хрипымелкопузырчатые звучные хрипы Бронхофония Характерна Не характерна Редко

IV. Тяжесть пневмонии 1. Тяжелое течение 2. Течение средней тяжести 3. Легкое течение V. Осложнения 1. ДН, в т. ч. бронхообструктивный c-м 2. Плевральный выпот, в т. ч. экссудативный плеврит 3. Абсцедирование 4. Отек легких (токсический) 5. Сепсис и др.