ПНЕВMОНИИ Кафедра факультетской терапии педиатрического факультета РГМУ Доцент

ПНЕВMОНИИ Кафедра факультетской терапии педиатрического факультета РГМУ Доцент кафедры, кандидат медицинских наук Андреева Ольга Никитична

Вероятность летального исхода больных ВП в зависимости от данных анамнеза, физического обследования и лабораторных показателей. Исследуемый критерий Отношение шансов Демография - мужской пол 1, 3 (1, 2 -1, 4) История настоящего заболевания - переохлаждение - изменение психического статуса - одышка 0, 4 (0, 2 -0, 7) 2, 0 (1, 7 -2, 3) 2, 9 (1, 9 -3, 8) Сопутствующие заболевания - хроническая сердечная недостаточность - иммунодефицитные состояния - сахарный диабет - поражение коронарных сосудов - онкологические заболевания - неврологические заболевания - заболевания почек 2, 4 (2, 2 -2, 5) 1, 6 (1, 3 -1, 8) 1, 2 (1, 1 -1, 4) 1, 5 (1, 3 -1, 6) 2, 7 (2, 5 -2, 9) 4, 4 (3, 8 -4, 9) 2, 7 (2, 5 -2, 9) Физическое исследование - тахипноэ (ЧДД ≥ 28 в мин) - гипотермия (t тела ≤ 37°C) - гипотензия (СД ≤ 100 мм Hg) 2, 5 (2, 2 -2, 8) 2, 6 (2, 1 -3, 2) 5, 4 (5, 0 -5, 9)

Вероятность летального исхода больных ВП в зависимости от данных анамнеза, физического обследования и лабораторных показателей. Лабораторные исследования - азот мочевины крови (≥ 7, 14 ммоль/л) - лейкопения (≤ 4× 109 /л) - лейкоцитоз (≥ 10× 109 /л) - гипоксемия (Pa 02 ≤ 50 мм Hg) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2, 7 (2, 3 -3, 0) 5, 1 (3, 8 -6, 4) 4, 1 (3, 5 -4, 8) 2, 2 (1, 8 -2, 7) 3, 1 (1, 9 -5, 1)

Определение Острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося вдомах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Определение • Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией

Классификация пневмоний • • • 1. Этиологические варианты пневмоний: бактериальные, микоплазменные, вирусные и прочие ( с указанием вида возбудителя) 2. Клинико-эпидемиологические варианты пневмоний(в зависимости от условий возникновения) 2. 1 Внегоспитальная пневмония 2. 2 Госпитальная пневмония 2. 3 Аспирационная пневмония 2. 4 Атипичные пневмонии 2. 5 Пневмонии на фоне нейтропении 2. 6 Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями 3. Локализация и протяженность пневмонии 4. Степень тяжести пневмонии 5. Осложнения (легочные и внелегочные) 6. Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение.

Классификация пневмоний • Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная). • Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная). • Аспирационная пневмония. • Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧинфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничная пневмония У лиц моложе 60 лет, без сопутствующих заболеваний, нетяжелая. У лиц старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями, нетяжелая. Тяжелая пневмония, независимо от возраста.

Внебольничные пневмонии • Streptococcus pneumoniae - грамположительные кокки, самые частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах (30% и более); • Haemophilus influenzae - грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии у 5 -18% взрослых, чаще у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом (в этиологии пневмоний главную роль играют бескапсульные, серологически не типируемые штаммы, штаммы H. influenzae серотипа ( вызывают генерализованные инфекции - менингит); • Moraxella (Branhamella) catarrhalis - грамотрицательные коккобациллы, неактуальный возбудитель пневмонии (у 1 -2% больных), имеет этиологическое значение, как правило, у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом.

Внебольничные пневмонии • Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (крайне редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) - неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (менее 5% случаев), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др. ); • Staphylococcus aureus - неактуальный возбудитель (менее 5% случаев), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп). • Legionella - грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами. Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila) - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2 -10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте смертельных исходов заболевания.

Внебольничные пневмонии • Mycoplasma pneumoniae - микроорганизм, лишенный внешней мембраны, что обусловливает его природную устойчивость к беталактамным антибиотикам, - вызывает внебольничную пневмонию у 20 -30% лиц моложе 35 лет; этиологический “вклад” этого возбудителя в старших возрастных группах более скромный (19%). Для биологии микроорганизма характерна тесная ассоциация с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация. • Chlamydia pneumoniae - микроорганизм, являющийся исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2 -8% случаев, как правило, нетяжелого течения. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими “легочными” патогенами

Возбудители пневмоний при иммунодефиците • Цитомегаловирусная инфекция • Pneumocystis carini • Патогенные грибы и микобактерии туберкулеза наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях другой этиологии.

Возбудители госпитальных пневмоний • Ранние ВАП, возникшие у больных в ОИТР Пневмонии, развившиеся в отделениях общего профиля у больных без факторов риска. S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, Реже - Pseudomonas spp. , S. aureus • Поздние ВАП, развившиеся у больных в ОИТР и пневмонии, возникшие у больных в отделениях общего профиля при наличии факторов риска Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. , Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.

Возбудители аспирационных пневмоний • Неклостридиальные облигатные анаэробы в «чистом виде» или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую диструкцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

Патогенез пневмоний • Вирулентность микроорганизмов • Нарушение механизмов защиты в бронхах (механизмов «самоочищения» ) мукоцилиарный клиренс. • Снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов. • Нарушение секреции лизоцима. иммуноглобулинов и др.

Патогенетические механизмы развития пневмоний • Аспирация секреции ротоглотки. • Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. • Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (септический тромбофлебит вен таза). • Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (абсцесс печени).

Клиника 5 признаков «золотого стандарта» : 1. 2. 3. 4. 5. Острое начало заболевания, сопровождающееся лихорадкой. Кашель со слизисто-гнойной мокротой в небольшом количестве. Тупой перкуторный звук и характерные аускультативные данные. Лейкоцитоз (редко лейкопения) с нейтрофильным сдвигом. Инфильтрация при рентгеновском исследовании. Этот стандарт может быть дополнен бактериоскопией с окраской по Граму и посевом мокроты.

Вероятность диагностики ВП по данным анамнеза и физического обследования [Metlay J. P. , Fine M. J. , 2003]

Характер мокроты варьирует в зависимости от этиологического фактора и патоморфологических признаков: «Ржавая» при крупозной пневмонии. Кровянисто-тягучая при пневмонии, вызванной клебсиелой. Гнойно-кровянистая при пневмониях стафилококкового или стрептококкового генеза. Скудная, слизисто-гнойная в сочетании с упорным приступообразным кашлем и чувством «саднения» в горле при микоплазменных пневмониях.

Основные дыхательные шумы

Динамика аускультативной картины при пневмонии

План обследования 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимическое исследование крови: общий белок и белковые фракции, острофазовые белки, СРБ, при необходимости билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, иммунологические тесты, ферментные пробы. 4. Исследование мокроты и чувствительности микроорганизма к антибиотикам. 5. Рентгенологическое исследование в двух проекциях, при необходимости томография, бронхоскопия, плевральная пункция. 6. По показаниям – определение ФВД, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, в ряде случаев Эхо. КГ, что позволяет выявить наличие выпота в перикарде, плевре или бактериальные колонии на клапанах при осложнении бактериальным эндокардитом.

Пневмококовая пневмония Острое начало с озноба, лихорадки, боли в груди, кашля, одышки. Типичная динамика физикальных данных при исследовании легких: начальная фаза: притупленно-тимпанический перкуторный звук, жесткое дыхание с удлененным выдохом, crepitatio indux, локальные влажные хрипы; фаза опеченения: усиление голосового дрожания, тупой перкуторный звук, бронхиальное дыхание; фаза разрешения: нормолизуется голосовое дрожание, появляются crepitatio redax, везикулярное дыхание • Поражение целой доли или ее большей части. Лечение 1 Бензилпенициллин по 1 -3 млн. ед внутримышечно или внутривенно каждые 4 часа. 2. Амоксицилин внутрь по 0, 5 -1, 0 г. 3 раза в сутки. 3. Макролиды: азитромицин-суммамед 0, 5 г. внутривенно капельно 1 раз в день или 0, 5 внутрь первые сутки, затем по 0, 25 внутрь 1 раз в сутки. 4. Линкозамиды- линкомицин по 0, 6 -1. 2 г внутривенно капельно 2 раза в сутки или внутрь по 0, 5 г 3 раза в сутки. 5. Цефалоспорины 3 -4 поколения цефотаксим, цефтриаксон 1 -2 г внутривенно 6. Гликопептоды: ванкомицин 0, 5 внутривенно капелино каждые 6 часов. • •

Микоплазменная пневмония • Молодой возраст 5 -35 лет • Детский сад, казарма. • Постепенное развитие слабости, ринита, фарингита в инкубационном периоде, который составляет около трех недель. • Продолжительный, мучительный кашель вначале сухой, затем с т оделением небольшого количества вязкой, слизистой мокротой. • Внереспираторные проявления: гемолитическая анемия, миокардит, перикардит, гепатит, кожные сыпи, лимфоаденопатия.

Пневмококовая пневмония Клинические признаки: Острое начало, озноб, рвота, боль в грудной клетке при вдохе > Цикличность, стойко высокая температура тела, критическое падение температуры > Отчетливость аускультативных, перкуторных изменений в легких > «Ржавая» или бурая, тягучая стекловидная мокрота Рентгенологические признаки > Гомогенность инфильтрации доли или сегмента > Отчетливая плевральная реакция > Выпуклые границы пораженной доли

Особенности течения отдельных пневмоний: Гематологические изменения > Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз крови > Сдвиг лейкоцитарной формулы: Палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в периферической крови > Токсигенная зернистость нейтрофилов > Анэозинофилия Другие лабораторные показатели > Гиперфибриногенемия (более 12 мкмоль в литре) > Олигурия, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия > Выделение пневмококка из мокроты

Особенности течения отдельных пневмоний: Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Chlmydia psittaci-инфекции: > Эпидемиологический анамнез – профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания. > Клинический дебют болезни – острое начало, нередко выраженность лихорадочного и интоксикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей. > Данные физического обследования – относительная «скудность» стетоаускультативной картины над пораженными участками легочной ткани. Относительная брадикардия. > Рентген-морфологические признаки – очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры. > Лабораторные исследования – нередко лейкопения выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ

Особенности течения отдельных пневмоний: Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Pneumocytis carinii-инфекции: > Эпидемиологический анамнез – источник люди и животные – наличие иммунодефицита: первичного (СПИД), вторичного (лечение кортикостероидами), у недоношенных. > Клинический дебют болезни – наличие инкубационного периода (7 -10 дней), стадийность течения, субфебрильная температура, сухой навязчивый кашель, одышка, цианоз, увеличение печени и селезенки на 2 -м этапе, развитие легочносердечной недостаточности > Данные физического обследования – «скудность» стеатоаускультативных данных: нередко тимпанит над зоной поражения, единичные мелкопузырчатые хрипы > Рентген-морфологические признаки – чаще очаговая инфильтрация с очагами буллезной эмфиземы, что может быть причиной пневмоторакса > Лабораторные исследования –чаще лимфо – и моноцитоз, значительное ускорение СОЭ, снижение показателей гуморального (Ig. M) и клеточного (изменение тестов, характеризующих систему Т-лимфоцитов) иммунитета, что нередко требует проведения иммуномодулирующей терапии

Особенности течения отдельных пневмоний: Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Mycoplasma pneumonia-инфекции: каждые 3 -5 лет, наибольшая «уязвимость» лиц детского, юношеского и молодого возрастов; характерны эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах (школьники, военнослужащие и др. ). > Клинический дебют болезни – начало с фарингита, трахео-бронхита. > Данные физического обследования – стойкая тахикардия, тенденция к гипотензии, мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного поражения при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания (бронхофония); шейная, реже генерализованная лимфаденопатия; кожные сыпи; гепатоспленомегалия. > Рентген-морфологические признаки – неоднородная инфильтрация преимущественно нижних долей легких; медленный регресс (в течении нескольких недель) очаговоинфильтративных изменений в легких; чрезвычайная редкость массивного очаговосливного поражения легочной ткани и плеврального выпота. > Лабораторные исследования – нормоцитоз или лейкоцитоз; умеренное увеличение СОЭ; повышение титра холодовых гемаглютининов; признаки гемолиза – положительная проба Кумбса; умеренный ретикулоцитоз.

Опорные диагностические признаки легионелёзной пневмонии. Эпидемиологический анамнез – земляные работы, строительство, проживание вблизи открытых водоемов, контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, групповые вспышки остро лихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах > Клинический дебют болезни – острое начало, высокая лихорадка, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушение сознания, миалгии, артралгии > Токсигенная зернистость нейтрофилов > Данные физического обследования – относительная брадикардия. Влажные хрипы над зоной легочного поражения, шум трения плевры, длительно сохраняющаяся инспираторная крепитация > Рентген-морфологические признаки – слабо отграниченные закругленные инфильтраты, прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному поражению, длительное разрешение рентгенологических изменений (до 3 -х месяцев и более) после клинического выздоровления. > Лабораторные исследования – относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, нередко значительное увеличение СОЭ до 50 -60 мм в час

Критерии оценки тяжести пневмонии • • • Общее тяжелое состояние больного: спутанное сознание, бред галлюцинации, возбуждение или заторможенность. Цианоз, повышение температуры тела более 39* или снижение температуры ниже 35* Дыхательная недостаточность: одышка более 30 дыханий в минуту, снижение насыщения артериальной крови кислородом<90% Большое распространение процесса: полисегментарная пневмония, наличие осложнений Артериальная гипотония: систолическое АД<100 мм. рт. ст. , диастолическое АД<60 мм. рт. ст. Гемоглобин < 90 гл, лейкоцитоз(свыше 25 10 /л или лейкопения, значительное повышение СОЭ, креатинин сыворотки крови>176, 7 мкмоль/л или азот мочевины >7 ммоль/л.

Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП [Lim W. S. e. a. Thorax 2003; 58: 377 -382]

Антибактериальная терапия пневмоний у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний Антибиотики для перорального применения: 1. Амоксициклин 0, 5 мг 3 раза в сутки внутрь. 2. Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) 625 мг 3 раза в сутки внутрь. 3. Макролидные антибиотики - Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки внутрь. - Спирамицин 3 млн. МЕ 2 раза в сутки внутрь. - Азитромицин (суммамед) 500 мг внутрь в первые сутки, затем 250 мг 1 раз в сутки 4 суток. -Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки. Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны: - Левофлоксацин (таваник) 500 мг 1 раз в день. - Моксифлоксацин (авелокс) 400 мг 1 раз в день. - Гемифлоксацин 320 мг 1 раз в день. Доксициклин.

Пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями Антибиотики для парентерального применения. Бензилпенициллин в/в, в/м 1 -2 млн 6 р/сут Ампициллин в/в, в/м 1 -2 г 4 р/сут Амоксициллин/клавуланат в/в 1. 2 г 3 -4 р/сут Цефуроксим в/в, в/м 0, 75 – 1 г 3 р/сут Цефотаксим в/в, в/м 1 -2 г 3 р/сут. Цефтриаксон в/в, в/м 1 -2 г 1 р/сут. + макролиды внутрь

Альтернативные препараты • Респираторные фторхинолоны: -Левофлоксацин (таваник) в/в 500 мг 1 раз в день. - Моксифлоксацин (авелокс) в/в 400 мг 1 раз в день. -Азитромицин в/в капельно 0, 5 г 1 раз в сутки.

Клинически тяжелые пневмонии независимо от возраста больных • Цефалоспорины III поколения для парентерального введения + макролиды для парентерального введения • Альтернативные препараты: фторхинолоны для парентерального введения

Ранние ВАП, возникшие у больных в ОИТР и пневмонии, развившиеся в отделениях общего профиля у больных без факторов риска • Цефалоспорины III поколения для парентерального введения. При тяжелых инфекциях использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона

Поздние ВАП, развившиеся у больных в ОИТР и пневмонии, возникшие у больных в отделениях общего профиля при наличии факторов риска • Карбапенемы; Антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды; Антипсевдомонадные пенициллины (в т. ч. защищенные) + аминогликозиды; Азтреонам + аминогликозиды; Фторхинолоны; Гликопептиды

Пневмонии, развившиеся на фоне нейтропении • Карбапенемы; Антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды; Антипсевдомонадные пенициллины (в том числе, защищенные) + аминогликозиды; Азтреонам + аминогликозиды; Фторхинолоны; Гликопептиды; Амфотерацин В; Флюконазрол

Аспирационные пневмонии • Базисная терапия определяется характером пневмонии (внебольничная или госпитальная) с включением в схему лечения антианаэробных препаратов.

Осложнения 1. Лёгочные. - нагноительные (абсцесс и гангрена легких) - пара и метапневмонические плевриты, - эмпиема плевры, - отек легких, дистресс – синдром, - бронхообструктивный синдром, пневмоторакс. 2. Внелёгочные. - Острая сосудистая недостаточность - Острое легочное сердце - Инфекционно-токсический шок - Инфекционно-аллергический миокардит - Бактериальный эндокардит - Гнойный перикардит и миадестенит - Энцефалит и менингоэнцефалит - Вторичный гнойный менингит - Инфекционно-токсическое поражение печени, почек, суставов, слюнных желез, гепатит, гломерулонефрит - Интоксикационные психозы, ДВС-синдром.

Продолжительность антибактериальной терапии • При неосложненной внебольничной пневмонии в течении 2 -3 дней после нормализации температуры. 7 -10 дней. • Микоплазма, хламидия 14 -21 день. • Легионелла, певмоциста-21 день. • Не служат основанием для продолжения антибактериальной терапии или смены антибиотика: сохранение инфильтрации на рентгенограмме, сохранение кашля, хрипов в легких, ускорение СОЭ.

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии.

Симптоматическая терапия • Противокашлевые средства: Наркотические противокашлевые средства центрального действия: -кодеина фосфат по 0. 1 г 3 раза в день -метилморфин (кодеин) о, 015 2 -3 раза в день -кодтерпин -таблетки от кашля (кодеин, натрия гирокарбонат, корень солодки, трава термопсиса). -этилморфин по 0, 01 г 2 -3 раза в день. Ненаркотические противокашлевые средства центального действия. - Либексин по 0. 1 г 3 -4 раза в день - Тусупрекс по 0, 01 г 3 раза вдень - Бутамират (синекод). Сироп по 30 мл 2 -3 раза в день. Жаропонижающие и болеутоляющие.

Лечение • • Улучшение дренажной функции бронхов: отхаркивающая микстура, бромгексин, сольвин, бисольвон, мукалтин, нитраброн. Улучшение (стимуляция) рассасывания: горчичники, физиотерапия, ферментные препараты, в отдельных случаях – гепарин, лазеротерапия. Воздействие на общую и местную реактивность: пиримидиновые производные: метронидазол, биогенные стимуляторы, витамины, антистафилококковый гаммаглобулин, в отдельных случаях – кортикостероиды – в дозе до 20 мг в сутки. Дезинтоксикационная терапия: 5% р-р глюкозы, гемодез, неокомпесан, реополиглюкин. Борьба с гипоксией, сердечно-сосудистой недостаточностью: оксигенотерапия, сосудо- и кардиотонические средства. Предупреждение аллергических реакций: антигистаминные препараты, в отдельных случаях преднизолон. Коррекция диспротеинемии: анаболические гормоны, плазма, гидролизаты белков. Профилактика кандидомикоза: нистатин, леварин. Полноценное питание, санитарно-гигиенические мероприятия.

С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применяют 23 валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория доказательств А).

В заключение следует подчеркнуть необходимость строго индивидуального подхода к выбору рациональной антибиотикотерапии в каждом конкретном случае пневмонии.