Пневмонии Ассистент Мусина А. З. Кафедра ПВБ и

Пневмонии Ассистент Мусина А. З. Кафедра ПВБ и КФ ЗКГМУ имени Марата Оспанова

Определение Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, наличием внутриальвеолярной экссудации.

Этиология пневмонии n Streptococcus pneumoniae -26 -50% n Haemophilius influenzae – 10 -20% n Clamydophila pneumoniae 10 -20% n Mycoplasma pneumoniae n Staphylococcus aureus -5% n Вирусы гриппа А, ветряной оспы - 2 - 15% n Анаэробная пневмония

Классификация n внебольничная n аспирационная пневмония пневмония; (приобретённая вне n пневмония, лечебного учреждения); осложняющая n нозокомиальная иммунные пневмония заболевания (приобретённая в (врождённый лечебном учреждении иммунодефицит, ВИЧ- спустя 48 ч после инфекция, ятрогенная госпитализации); иммуносупрессия).

Клиническая картина. Жалобы и анамнез: n Острая лихорадка в начале заболевания (tє > 38, 0°С), n кашель сухой или с мокротой, n боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания или кашлем, n одышка.

Клиническая картина. Физикальное обследование: n тахипноэ, n тахикардия, n повышение или снижение АД, n усиление голосового дрожания или бронхофонии над участком поражения, n укорочение перкуторного звука, n ослабленное или бронхиальное дыхание, n фокус крепитации и/или мелкопузырчатых влажных хрипов

Лабораторная диагностика n Общий анализ крови: миелотоксическая анемия, лейкоцитоз > 10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%), токсическая зернистость нейтрофилов. n Биохимический анализ крови – креатинин, электролиты, печеночные ферменты

Инструментальная диагностика n Рентгенография грудной клетки в двух проекциях; n Микробиологическое исследование мокроты: окраска мазка по Грамму, посев мокроты с количественным определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, n ЭКГ.

Дифференциальная диагностика n с туберкулёзом лёгких, новообразованиями, ТЭЛА, инфарктом лёгкого и иммунологическими заболеваниями (волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергилёз и др. ).

Критерии тяжести течения пневмонии: Легкое течение: n невыраженные симптомы интоксикации, n температура тела субфебрильная, n отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, n легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, n лейкоциты 9, 0 -10, 0 х 109/л, n ЧДД до 22 -25/мин, n ЧСС до 90 -100 уд/мин, n АД в пределах нормы, n осложнения отсутствуют, нет сопутствующих заболеваний;

Критерии тяжести течения пневмонии: Средняя степень тяжести течения: n умеренно выраженные симптомы интоксикации, n повышение температуры тела до 38 -39°С, n легочный инфильтрат в пределах 1 -2 сегментов, n ЧДД до 25 -30/мин, n ЧСС до 100 уд/мин, n тенденция к гипотонии, n лейкоцитоз со сдвигом влево, n дыхательная недостаточность I-II степени n осложнения единичные;

Критерии тяжести течения пневмонии: Тяжелое течение: n выраженные симптомы интоксикации, n температура тела > 39, 0°С, n дыхательная недостаточность II-III ст, n нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС более 100 уд/мин, септический шок), n Лейкопения < 4, 0 х 109 /л или лейкоцитоз 20, 0 х 109/л n многодолевая, двусторонняя инфильтрация, n быстрое прогрессирование процесса n развитие осложнений: плевральный выпот, абсцедирование, ДВС-синдром, сепсис, n недостаточность других органов, нарушения сознания, n обострение сопутствующих заболеваний.

Общие принципы лечения пневмонии n наблюдение в стационаре; n контроль газов крови: поддержание Ра 02 >60 -70 мм рт. ст. при наименьшем возможном уровне Fi 02;

Цели лечения: n Эрадикация возбудителя. АБ терапи по возможности назначается в первые 8 часов эмпирически с учетом вероятного возбудителя пневмонии. n Купирование симптомов заболевания n Нормализация лабораторных показателей n Разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани n Профилактика осложнений заболевания

АБ терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных n Нетяжелая пневмония у пациентов без сопутствующих заболевании n Возбудители: Str. pneumoniae, Mucopl. pneumoniae, Chlamydophila Pneumonia, Haemophilus Influenza

АБ терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных • при нетяжелых бактериальных пневмониях (наличие гнойной мокроты, болей в грудной клетке) — пенициллины (амоксициллин)

АБ терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных • при атипичных пневмониях (непродуктивный кашель, преобладание в клинике симптомов интоксикации и одышки)

АБ терапия внебольничной пневмонии у стационарных больных n Пневмония нетяжелого течения n Возбудители: S. Pneumoniae, H. Influenzae, C. Pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae

АБ терапия внебольничной пневмонии у стационарных больных n. ЛС выбора: Бензилпенициллин в/в, в/м Амоксициллин+клавулановая кислота в/в Цефуроксим в/в, в/м; Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м

АБ терапия внебольничной пневмонии у стационарных больных n Пневмония тяжелого течения n Возбудители: S. Pneumoniae, Legionella spp. , S. aureus, Enterobacteriaceae, Р. aeruginosa

АБ терапия ВП у стационарных больных n при пневмониях тяжелого течения или при наличии факторов риска (алкоголизм, муковиспидоз, бронхоэктазы) — защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего поколения, ванкомицин, меропенем.

Пневмония, вызв. Р. aeruginosa n препараты выбора - цефтазидим, цефепим, цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). Можно в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II-III поколений.

У амбулаторных больных: Амоксициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, Цефуроксим, Макролиды, доксициклин

У амбулаторных больных: Макролиды Амоксициллин, амоксициллин+клавулановая кислота

У госпитализированных больных Амоксициллин/клавуланат, Цефуроксим Присоединить макролид

У госпитализированных больных Цефалоспорины III поколения Присоединить макролид

Критерии достаточности антибактериальной терапии n температура < 37, 5 °С; отсутствие интоксикации; отсутствие ДН (ЧДД < 20 в мин. ); отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови < 10 х 910/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%; отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Длительность лечения n 7 -10 дней. При микоплазменной или хламидийной этиологии продолжительность терапии 14 дней. n При стафилококковой этиологии, при пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями - от 14 до 21 дня.

У беременных! n При выборе антибактериального препарата у беременных при пневмонии необходимо помнить следующее:

ГРУППА В ОТНОСИТЕЛЬНО БЕЗОПАСНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ n ПЕНИЦИЛЛИНЫ, ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, АЗТРЕОНАМ, МЕРОПЕНЕМ, КЛИНДАМИЦИН, ЭРИТРОМИЦИНЫ, n АЗИТРОМИЦИН

ГРУППА С ТОКСИЧНЫ , НО ПРЕИМУЩЕСТВА ПРЕВОСХОДЯТ РИСК n ИМИПЕНЕМ/ЦЕЛАСТИН, ФТОРОХИНОЛОНЫ, ТИНИДАЗОЛ, ВАНКОМИЦИН, КЛАРИТРОМИЦИН, n СУЛЬФАНИЛАМИДЫ, ЛЕВОМИЦЕТИН

ГРУППА D ВЫСОКИЙ РИСК n ТЕТРАЦИКЛИНЫ, АМИНОГЛИКОЗИДЫ Но необходимо отметить, что при развитии тяжелой пневмонии у беременных токсичность препарата для плода не имеет значения и выбор препарата для лечения пневмонии должен определяться необходимостью для проведения адекватной терапии для матери.

Антибактериальная терапия n наименьшей степенью проникновения через плаценту обладают макролиды (cпирамицин)