Пневмококковая инфекция Современная эпидемиологическая ситуация Актуальные вопросы диагностики

Скачать презентацию Пневмококковая инфекция Современная эпидемиологическая ситуация Актуальные вопросы диагностики

Пневмок вакцин_Й-Ола.ppt

Количество слайдов: 77

Пневмококковая инфекция. Современная эпидемиологическая ситуация. Актуальные вопросы диагностики и лечения. Новые возможности вакцинопрофилактики. И. Э. Кравченко д. м. н. , доцент кафедры инфекционных болезней КГМУ, главный специалист МЗ РТ по инфекционным болезням . Казань - 2014 г.

Что мы знаем о пневмококковой инфекции? Пневмококковая инфекция в РФ не относится к регистрируемым в обязательном порядке, сведения о заболеваемости ограничены недооценка роли S. pneumoniae как этиологического фактора заболеваний у детей и взрослых 2

Streptococcus pneumoniaе • Грам+ капсульный диплококк • Обитает в носо- и ротоглотке • Распространен повсеместно • Имеет свыше 90 серотипов/серогрупп, – из них более 20 актуальны • Не выделяет токсинов, но его капсула подавляет фагоцитоз • Передается воздушно-капельным путем

РОЛЬ S. pneumoniae У ЧЕЛОВЕКА Ø Колонизирует носоглотку у здоровых лиц Ø Колонизирует трахеобронхиальное дерево у пациентов с ХОБЛ Ø Основной возбудитель инфекций верхних (отит, синусит) и нижних дыхательных путей (пневмония, инфекционные обострения ХОБЛ) Ø Инвазивные пневмококковые инфекции (спонтанная пневмококковая бактериемия, менингит, перитонит) у детей, пожилых, пациентов с ИДС Ø Тяжелые инфекции сопровождаются высокой летальностью и частыми осложнениями (дети <2 лет, пожилые пациенты) Am J Health-Syst Pharm 2004; 61 (22): 2430 -2435

Иммунный ответ на пневмококк Ø Специфический ответ на каждый серотип Ø Антитела класса Ig. G к полисахаридам обеспечивают опсонизацию, фагоцитоз и киллинг – Антитела Ig. G 1 способны проникать через плаценту и защищают детей до 2 -х месячного возраста – Сывороточные антитела класса Ig. A 2 взаимодействуют с АГ пневмококка на поверхности слизистой Ø Уровень антител к каждому полисахариду неодинаков Ø Нет прямой корреляции между титром Ig и защитой от инфекции – титр 0, 35 мкг/мл и выше уже защитный – титр 0, 5 мкг/мл обеспечивает длительную защиту Gray B. M. -Pediatr. Ann. -2002 -№ 31: pp. 233 -240 *Blacr S et al Pediatr Infect Dis 2000; 19: 187 -195

Вакцинация детей первого-второго года жизни – важна! оп 3 0, 8 0, 7 15 F 1 9 N 6 B 0, 6 0, 5 23 F 0, 4 1 8 0, 3 0, 2 пуповина 0, 1 Мать 4 -5 дней 3 -11 мес 1 -2 лет 3 -6 лет 7 -15 лет Падение уровней антител к пневмококкам на 1 -м году жизни и их медленное нарастание - причина высокой пневмококковой заболеваемости детей раннего возраста

Опасность пневмококковой инфекции явно недооценивается Ø Самая частая бактериальная инфекция человека (ВОЗ) Ø в среднем 1, 6 миллионов смертей в год Ø Более 40% смертей детей 0 - 5 лет вызваны пневмококками Ø S. pneumoniae является наиболее частой причиной пневмонии у взрослых, в т. ч. в России, Европе и США Ø В Германии около 12. 000 человек ежегодно умирают от пневмонии, менингита или сепсиса с подтвержденной пневмококковой этиологией Ø Основная причина бактериальных инфекций среднего уха, синуситов, которыми болеет практически каждый ребенок, часто повторно DGK-Expertenworkshop 2001, Pneumokokken-Erkrankungen bei Säuglingen und Kleinkindern. Stück B. , von Voß H. (Hrsg. ), Verlag im Kilian, 2001

Пневмококковые инфекции • Инвазивные » пневмония (59, 1%) » менингит » септицемия или бактериемия » артрит » эндокардит • Неинвазивные – острый бронхит и инфекции дыхательных путей – инфекции среднего уха (47, 5%) – синусит – конъюнктивит и др • Инвазивные пневмококковые инфекции (ИПИ) –инфекционные • Неинвазивные пневмококковые заболевания, при которых инфекции – пневмококк высевается из патологический процесс исходно стерильных сред (крови, на слизистой в месте спинномозговой жидкости, первичной колонизации внутрисуставной жидкости и т. д. ) бактерии

Streptococcus Pneumoniae: опасная и непредсказуемая инфекция Носительство в носоглотке и инфицирование других Инвазивные инфекции – Сепсис – Менингит – Пневмония ↑Резистентность к антибиотикам Инфекции слизистых – Отиты – Синуситы – Конъюнктивиты

Эпидемиологическая значимость пневмококковых инфекций • Пневмококковые инфекции в США (CDC, ежегодно с 1994 г. ): • 100 000 - 135 000 случаев пневмоний • 6 млн случаев – среднего отита • 60 000 случаев – инвазивной инфекции (в т. ч. 3300 менингитов) • 40 000 летальных исходов • Реальные эпидемиологические данные о частоте пневмококковых инфекций в РФ отсутствуют.

Распределение смертельных исходов, вызванных S. pneumoniae , по синдромам Прочие формы инвазивной пневмококковой инфекции Менингит Пневмония Susan Wang, MD, MPH. PAHO Региональный симпозиум по новым вакцинам, Лима, 1 -3 декабря 2009 г.

Бремя заболеваний, вызванных S. pneumoniae, у детей до 5 лет: расчетные данные по РФ 1 Заболеваемость Расчетное количество случаев в год 10 на 100 тыс. (0 -5 лет) Менингит 112 на 100 тыс. (0 -5 лет) Бактериемия 490 на 100 тыс. (0 -15 лет) 1060 на 100 тыс. Внебольничная пневмония (1 мес. - 4 года) 11 -13 тыс. на 100 тыс. 1 1700 9000 85000 ~ 6 млн. Острый средний отит Рекомендации расширенного заседания Совета экспертов на тему «Бремя пневмококковых заболеваний в России» Вопросы современной педиатрии, 2009; 8(2): 104 -8

Эпидемиологическая значимость Экстраполируя международные данные, пирамида пневмококковой инфекции в России такова: 3, 243 млн детей 0 -2 лет Тяжесть болезни Инвазивные Неинвазивные Расчет абсолютного числа случаев за год Пневмококковые менингиты: 10 случаев на 100 000 детей в год = 324 ребенка в год Пневмококковая бактериемия: 100 случаев на 100 000 детей в год = 3243 ребенка в год Пневмококковая пневмония: 1200 на 100 000 детей в год = 38 960 детей в год Пневмококковые отиты: 22000 на 100 000 детей = 713 460 детей в год Рекомендации расширенного заседания Совета экспертов на тему «Бремя пневмококковых заболеваний в России» , ВСП, 2009, Т. 8, № 2

НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ • Недостаточная трансплацентарная передача материнских противопневмококковых антител • Являются группой риска по развитию тяжелых пневмококковых инфекций с первых месяцев жизни • Особо нуждаются в профилактике ПИ.

Методы лабораторной диагностики • Бактериоскопия с окраской по Грамму • Культуральный метод (посев крови, ЦСЖ, мокроты, жидкости из полости среднего уха, мазок из рото- и носоглотки) • Иммунодиагностика –экспресс-метод определения антигена – Латтекс агглютинация – ВИЭФ Молекулярная диагностика (ПЦР)

Цели для снижения бремени пневмококковых инфекций • Пневмококковые инфекции представляют собой значительное клиническое и экономическое бремя во всем мире, как в развитых, так и в развивающихся странах • Цели национальных и международных программ по устранению этого бремени: – Национальная программа США «Здоровое население 2020» 1 • Снижения ежегодной частоты ИПИ* у детей младше 5 лет с 20, 3 случаев на 100000 населения в 2008 году до 12 случаев на 100000 населения к 2020 году – 4 цель развития тысячелетия Организации объединенных наций 2 • Снижение смертности детей младше 5 лет на две трети за период с *ИПИ- инвазивные пневмококковые инфекции 1990 года по 2015 год Профилактика пневмококковых инфекций будет являться основным этапом в снижении детской смертности к 2015 году, описанным в 4 цели развития тысячелетия Организации объединенных наций 1. US government. The Healthy People 2020 Programme. Available from: http: //www. healthypeople. gov [Accessed August 2011]; 2. UN Millennium Development Goals. Available from: http: //www. un. org/millenniumgoals/ [Accessed August 2011].

Необходимость и возможность вакцинации обусловлена: Распространенностью и тяжестью инфекции Возможностью повторных заболеваний Частотой летальных исходов при инвазивных формах Восприимчивостью всех возрастов Ростом антибиотикорезистентных (к пенициллину, макролидам) штаммов Ø Известным механизмом защиты Ø Наличием эффективных вакцин Ø Ø Ø

Факторы риска по пневмококковой инфекции v Возраст менее 24 месяцев и старше 65 лет v Врожденная или приобретенная дисфункции селезенки v ВИЧ-инфекция v Врожденные Т- и В-клеточные иммунодефициты, дефицит компонентов комплемента, нарушения фагоцитоза v Кохлеарные импланты v Хронические (особенно врожденные) сердечно-сосудистые заболевания v Хронические бронхо-легочные заболевания v Хроническая почечная недостаточность v Иммуносупрессивная или лучевая терапия v Сахарный диабет v Нарушения ликвородинамики (врожденные или послеоперационные) v Ранний перевод на искусственное вскармливание v Дети организованных коллективов King JC, Vink PE, Farley JJ, et al. . Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 192 --6. Food and Drug Administration. Product approval information---licensing action. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Biologics Evaluation and Research, 2000. Available at . Accessed August 9, 2000

Назофарингеальное носительство частая предпосылка для неинвазивных и инвазивных форм пневмококковой инфекции 2, 4 n n n S. pneumoniae – нормальный житель нашей носоглотки 1 В носоглотке у 45% взрослых и до 85% здоровых детей в течение всего календарного года могут обнаруживатся пневмококки Не все серотипы пневмококков одинаково опасны и патогенны Отит Синусит Заражение других людей воздушнокапельным путем Пневмония Бактериемия Менингит 1. Hull MW, et al. Infect Dis Clin North Am. 2007; 21: 265282.

Частота носительства пневмококков в различных группах населения Группа Уровень носительства (%) Дети в интернатах 50, 7 (11 -86, 7%) Дети детских садов 49, 3 (25 -72, 2%) Дети в начальной школе до 35 Дети в старших классах до 25 Новобранцы в армии Взрослые, проживающие совместно с детьми Взрослые без детей 45 18 – 29 6 Данные длительных наблюдений Козлова 2001 -2004, Огаркова и Джоголева 2003

Этиологическая роль Streptococcus pneumoniae в развитии респираторных инфекций n n n ОРЗ до 30 % Отиты 28 – 60 % Синуситы до 40 % Бронхиты 16, 5 – 25, 5 % Внебольничные пневмонии 35 – 76 % Костинов М. П. ГУ НИИВС им. И. И. Мечникова РАМН, Москва, 2007

ПНЕВМОНИЯ - опасная пневмококковая инфекция слизистых оболочек • Основная причина смертей в раннем детском и пожилом возрасте • Среди детей младше 5 лет пневмония убивает больше детей, чем любое другое заболевание: = больше чем СПИД, малярия и корь вместе взятые (UNISEF «Вопросы современной педиатрии» , № 2, том 8, февраль 2009, UNISEF 2004)

Осложнения и последствия пневмоний у детей Местные осложнения: Системные осложнения: • Синпневмонический плеврит (серозно-фибринозный и гнойный) • Метапневмонический плеврит • Абсцесс легкого (деструктивная полость с плотными стенками) • Пневмоторакс • Пиопневмоторакс • Нарушение дыхания • • Перикардит Септицемия Бактериемия Абсцесс мозга Менингит Артрит Эндокардит 1. Longmore et al. Oxford Handbook of clinical medicine. Oxford: Oxford University Press; 2007; 2. Mandal et al. Lecture notes on infectious diseases. 6 th edition. Chapter 5: Lower respiratory tract infections. Oxford: Blackwell Publishing; 2006

Чувствительность пневмококка - основного возбудителя пневмонии у детей - к антибиотикам Пневмококк в России - низкая устойчивость к лактамам (<10%) - рост устойчивости к макролидам (>10%), по крайней мере к 14 членным - высокая устойчивость к ко-тримоксазолу (60%) - высокая устойчивость к тетрациклинам (>50%) Препараты выбора для лечения пневмококковых пневмоний – амоксициллин, в тяжелых случаях – ампициллин, цефазолин (Кефзол). Макролиды – при аллергии к пенициллинам

Терапия внебольничной пневмонии у детей 6 мес. -15 лет Возраст, форма Этиология 6 мес-15 лет, Пневмококк (+ H. influenzae безкаптипичная сульный). неосложненн ая (гомогенная) 6 -15 лет, атипичная М. pneumoniae, Chl. pneumoniae Стартовый препарат Замена при неэффективности Амоксициллин Оспен, азитромицин, (при непереносимо сти лактамов). Ко-амоксиклав, Ц 1 -2, пенициллин, линкомицин, Азитромицин, макролид Др. макролид, доксициклин (>8 лет) Пенициллин, ампициллин, цефазолин, До 5 лет - цефуроксим, ко-амоксиклав Цефалоспорин I-III поколения, левомицетин + аминогликозид (негомогенная) 6 мес-15 лет, Пневмококк, у осложненная детей до 5 лет (плеврит, деструкция) H. influenzae типа b, редко стрептококк

Внебольничные пневмонии в Республике Татарстан n n n Ежегодно регистрируется 15 -20 тыс. случаев внебольничной пневмонии; В возрастной структуре заболевших 63, 2 % составляют взрослые, 37, 8% - дети 0 -14 лет; Наиболее пораженными возрастными группами являются дети первых 2 -х лет жизни и лица старше 50 лет. Городские жители – 84, 5%, сельские жители – 15, 5% Летальные исходы от ВП: 2012 г. – 23, 8 на 100 тыс. нас. (904 чел. ) 2013 г. – 24, 7 на 100 тыс. нас. (945 чел. )

Этиологическая расшифровка возбудителей пневмоний среди больных госпитализированных в муниципальные учреждения здравоохранения Казани в 2011 году) 25 20 15 10 5 Стафилококк Энтерокок Стрептококк Синегнойная Пневмокок Клесиелла др БГКП Протей Энтеробактер Грибы Гемофил Прочие 0 Данные городского диагностического центра г. Казани, N=535 проб, 2011 год

S. pneumoniae и H. Influenzae: вызывают до 80% всех случаев бактериальных острых средних отитов у детей 1 6 % из культурально подтвержденных случаев ОСО, вызванные S. pneumoniae и H. Influenzae, не обладают патогномоничными клиническими симптомами (Liebowitz PIDJ 2004) 1. Broides et al. , Clinl Infects Dis 2009; 49: 1641– 7; 2. Eskola J, et al. N Engl J Med 2001; 344: 403 9; 3. Gehanno P, et al. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 570 3; 4. Prymula R, et al. Lancet 2006; 367: 740 8; 5. Del Catillo F, et al. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 541 3; 6. Rosenblut A, et al. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 501 7; 7. Guevara et al. , Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 12– 6; 8. Suzuki A, et al. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 655 7; 9. Block SL, et al. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 829 3; 10. Aguilar et al Int J Pediatr ORL. 2009; 73: 1407 -11; 11. Parra M et al. , WSPID Buenos Aires, Nov 2009 (Abstract 797); 12. Sierra A et al. , 14 th ICID, Miami Mar 2009 (abstract 1129); 13. Casey & Pichichero Pediatr Infect Dis J 2010; 29(4): 304 -9; 14. 28 Intakorn P et al. ISRAOM Seoul, Korea, 2009; 15. Kirkham, et al. ISPPD-7 2010 Tel Aviv, (Abstract 448); 16. Grevers et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74: 572– 77.

Факторы риска для развития СО Дети «склонные к отитам» обычно переносят первый эпизод в возрасте до 6 месяцев Adapted from: 1. Klein. Clin Infect Dis 1994; 19: 823– 32; 2. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304– 2310; 3. Lanphear et al. Pediatrics 1997; 99: 1– 7; 4. Leibovitz. Pediatr Drugs 2003; 5(Suppl 1): 1– 12; 5. American Academy of Family Physicians Clinical Practice Guidelines: Otitis media with effusion. 2004; 6. World Health Organization. Chronic suppurative otitis media: Burden of illness and management options. 2004

Осложнения ОСО • Распространение инфекции с уха на височную кость может вызвать серьезные осложнения СО • Внутричерепные осложнения: – Абсцесс мозга – менингит – Тромбоз латеральных синусов • Внечерепные осложнения: – Лабиринтит – Мастоидит с субпериостальным абсцессом – Полиппоз уха Bluestone. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: S 37– 46

Острый отит среднего уха: значительное влияние на общество • У до 80 % детей отмечаются эпизоды острого отита среднего уха (ОСО) в течение первых трех лет жизни 1, 2 • Хотя ОСО ассоциируется с наименьшими затратами на лечение одного случая, на его долю приходится значительная часть затрат национальной системы здравоохранения 3 • Осложнения и последствия ОСО оказывают значительное влияние на качество жизни как пациентов, так и их родителей 1 • Потенциальный эффект пневмококковых конъюгированных вакцин на частоту ОСО будет представлять важность при выборе вакцин для включения в национальные программы иммунизации 4 1. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304– 10; 2. Vergison et al. Lancet Infect Dis 2010; 10: 195– 203; 3. Talbird et al. Vaccine 2010; 28 (Suppl 6): G 14– 22; 4. Boonacker et al. Pharmacoeconomics 2011; 29: 199– 211.

Пневмококк – ведущий возбудитель оккультной бактериемии у детей 0 -3 лет Ø Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ) – у 13% детей 0 -3 лет, госпитализированных с Т> 38˚С (частота сопоставима с таковой для пневмонией) У 40% этих детей – вероятна оккультная бактериемия – с быстрым (4 -8 часов) эффектом от антибиотика 1 Ø Высев возбудителя - 80% пневмококки 2 ü в возрасте 3 -36 месяцев у 3 -8% детей 3 ü в возрасте 0 -3 месяца - 5, 4 -22%4 При 3% положительных гемокультур частота оккультной бактериемии составит 15: 100 000 детей 0 -4 лет – 1200 случаев в 1 Бакрадзе М. Д. , 2009 2 Juven, T et al. PIDJ 2000; 19: 293 3 Baraff, LJ. . Ann Emerg Med 2000; 36: 602 год 4 Baskin M et all. J, Ped 1992; 120: 22; Baker M. , et all. Pediatrics 1990; 85: 1040

Смертельно опасная инвазивная пневмококковая инфекция • Пневмококковый сепсис = летальность > 50%

Пневмококковый менингит у ребенка 8 месяцев, Са Петерб Фото проф. Лобзина ФГУ НИИДИ ФМ

Пневмококковый менингит у ребенка 1, 5 лет на вскрытии

Последствия пневмококковых менингитов • • • Снижение слуха вплоть до полной глухоты Снижение зрения Параличи Астенизация Задержка нервно-психического и интеллектуального развития ребенка

Факторы риска для развития менингита Mayo Clinic. Meningitis, diagnosis. ; CDC. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations ACIP 1997; Bricks, Berezin. J Pediatr (Rio J) 2006; 82(3 Suppl): S 67– 4; Mehta, Pollard. Hospital Pharmacist 1999; 6: 256– 63; Tan. Curr Infect Dis Rep 2002, 4: 317– 23

Порочный круг антибиотикорезистентности Рост количества резистентных штаммов Все более частое применение антибиотиков l Тяжесть инфекции l Рост инфекций, трудно поддающихся обычной терапии

Вакцинация снижает антибиотикорезистентность Вакцинация в раннем детском возрасте Защита от тяжелых пневмококковых заболеваний детей 0 -2 лет Уменьшение носительства и распространения в популяции S. pn Снижение резистентности к антибиотикам Детям, которые все же заболели, можно применять обычную терапию CDC. MMWR. 1997, 46(RR-8): 1– 24

С учетом частоты инфекций, вызванных пневмококком и гемофильной палочкой, а также быстрым ростом антибиотикорезистентности возбудителей ЭФФЕКТИВНЕЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИ ВЫГОДНЕЕ ЭТИ ИНФЕКЦИИ ПРЕДУПРЕДИТЬ, ЧЕМ ЛЕЧИТЬ

Стратегия ВОЗ в области вакцинопрофилактики • 26 мая 2012 года 65 сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, утвердила Глобальный план по созданию концепции десятилетия вакцин. • ВОЗ отмечает, что иммунизация станет основной стратегией профилактики • ВОЗ ставит задачу сократить детскую смертность на 66% к 2015 году • Профилактику пневмококковой инфекции с использованием вакцин ВОЗ с 2010 г. включила в рекомендуемые для всех стран мира национальные календари. • Вакцинация против пневмококковой инфекции включена в Национальные календари прививок 65 стран мира

Преимущества вакцинации Безопасна, экономически выгодна Снижение заболеваемости и смертности от угрожающих жизни заболеваний Ограничивает распространение заболеваний и снижает нагрузку на систему здравоохранения Вакцинация Снижает потребность в антибиотиках, потенциально снижая развитие устойчивости к антибиотикам Предотвращает заболевание как у отдельных лиц, так и среди населения в целом (популяционный иммунитет) 1. Elliott et al. Lecture notes: Medical microbiology and infection. 4 th ed. Blackwell Publishing; 2007. 2. Rappuoli et al. Science 2002; 297: 937– 9. 3. WHO. Fact sheet No. 288. Immunization against diseases of public health importance, March 2005.

Приказ Минздравсоцразвития России от 26. 08. 2011 № 983 • «Об утверждении плана внесения изменений в национальный календарь профилактических прививок изменений, предусматривающих расширение перечня инфекционных заболеваний, в отношении которых может осуществляться вакцинация» • Пневмококковая инфекция – 2015 г. • Ветряная оспа - 2015 г. 17

3. 3. 1. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав Методические рекомендации потребителей и благополучия человека МР 3. 3. 1. 0027 -11 Москва 2011 44

5. 6. Селективная иммунизация против пневмококковой инфекции До внедрения массовой вакцинопрофилактики против пневмококковой инфекции детям первых лет жизни возможно проведение иммунизации в группах наиболее высокого риска по развитию тяжелых (инвазивных) форм пневмококковой инфекции. Повышенный риск по заболеваемости ИПИ отмечен в следующих группах: - дети в возрасте до 5 лет и взрослые в возрасте 65 и более лет; - пациенты с врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию; - недоношенные дети; - дети первого года жизни, рано переведенные на смешанное и/или искусственное вскармливание; - лица, находящихся в специальных условиях, особых детских учреждениях или организованных коллективах - реконвалесценты острого среднего отита, менингита, операции по установке кохлеарного трансплантата; - лица с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз); - пациенты с функциональной или анатомической аспленией при серповидно-клеточной анемии или удалённой селезёнке; - лица с подтеканием спинно-мозговой жидкости - длительно и часто болеющие дети Для селективной иммунизации против пневмококковой инфекции у детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет рекомендуются пневмококковые конъюгированные вакцины, у детей старше 2 -х лет и взрослых - полисахаридные пневмококковые вакцины. ПКВ 13 возможно применять для взрослых. 45

ФЗ № 368 от 21 декабря 2013 года О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В СТАТЬЮ 9 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ» • Статья 1 ФЗ № 368 • Внести в пункт 1 статьи 9 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157 -ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2006, N 27, ст. 2879; 2010, N 50, ст. 6599; Российская газета, 2013, 27 ноября) изменение, дополнив его после слов "гемофильной инфекции" словами ", пневмококковой инфекции". • Статья 2 ФЗ № 368 • Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2014 года. • Статья 9 ФЗ N 157 -ФЗ Национальный календарь профилактических прививок • 1. Национальный календарь профилактических прививок включает в себя профилактические прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита, гемофильной инфекции и гриппа.

Экономическая целесообразность внедрения вакцинации против пневмококковой инфекции в национальный календарь профилактических прививок а условиях российской системы здравоохранения Бремя государства от пневмококковой инфекции*: Ш Прямые затраты = 11, 2 млрд руб; Ш Выплаты по больничным листа = 8, 569 млрд руб; Ш Потери производительности труда (ВВП) = 10, 877 млрд руб Внедрение вакцинации от пневмококковой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок Стоимость включения пневмококковой инфекции в национальный календарь профилактических прививок**: Ш Первый год вакцинации (2012) = 4, 5 млрд руб в год Ш Последующие годы = 6, 8 млрд руб в год Источники: * А. А. Баранов, В. В. Омельяновский, Н. И. Брико, Ю. В. Лобзин, Л. С. Намазова-Баранова и соавторы «Результаты фармакоэкономического анализа применения пневмококковой конъюгированной 7 -валентной вакцины для профилактики пневмококковых инфекций у детей первых 5 лет жизни в Российской

Экономическая эффективность вакцинации • В России при массовой вакцинации детей 1 -го года жизни (по 2 -му варианту) через 5 лет общий экономический эффект программы может превысить 40 млрд. рублей. При этом прямые затраты уменьшатся на 19, 69 млрд. рублей, а косвенные затраты – на 37, 4 млрд. рублей ( 17, 69 млрд. рублей – выплата пособий по временной нетрудоспособности, 19, 71 млрд. рублей – уменьшение потерь ВВП). • В 10 -летней перспективе массовая вакцинация даст показатель затраты/эффективность порядка 356 400 руб на 1 год сохраненной жизни, что близко к ВВП России на душу населения и, следовательно, согласно определениям ВОЗ, является высокоэффективным вмешательством. Источники: * А. А. Баранов, В. В. Омельяновский, Н. И. Брико, Ю. В. Лобзин, Л. С. Намазова-Баранова и соавторы «Результаты фармакоэкономического анализа применения пневмококковой конъюгированной 7 -валентной вакцины для профилактики пневмококковых инфекций у детей первых 5 лет жизни в Российской Федерации» , ** Pfizer, data on file

Как вписаться в Календарь прививок? Вакцина Синфлорикс™ может одновременно вводиться с педиатрическими вакцинами без какой-либо интерференции в отношении гуморального ответа или безопасности • Комбинированные вакцины на основе АКа. ДС (Инфанрикс Пента/ Гекса) или на основе Ац. КДС 4, 5 • Вакцины против гепатитов А и В 1– 5 • ИПВ или ОПВ 1– 3 • Корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа 7 • Hib, Men. C (конъюгат с CRM 197 и TT), а также комбинация Hib. Men. C 1– 5 • Ротавирусная вакцина 7 1. Knuf M, Grunert D, Wysocki J, et al. Abstract P 3 -127. 6 th ISPPD. 8– 12 June 2008. Reykjavik, Iceland. 2. Lagos R, Muñoz A, Levine M, et al. Abstract P 3 -129. 6 th ISPPD. 8– 12 June 2008. Reykjavik, Iceland. 3. Wysocki J, Galaj A, Omeñaca F, et al. Abstract P 3 -126. 6 th ISPPD. 8– 12 June 2008. Reykjavik, Iceland, 2008. 4. Bermal N, Alberto E, Hernandez M, et al. 13 th ICID. June 19 -22, 2008. Kuala Lumpur, Malaysia. 5. Bermal n, Alberto E, Hernandez m, et al. 13 th ICID. June 19– 22, 2008. Kuala Lumpur, Malaysia. 5. Tejedor JC, Garcia-Sicilia J, Grunert D, et al. (Abstract S 11 -04). 6 th ISPPD. 8– 12 June 2008. Reykjavik, Iceland. 7. Summary of Product Characteristics: Synflorix. [Accessed January 2009]. 49

История разработки пневмококковых вакцин • Пневмококковые Полисахаридные вакцины (PPV) – Pneumo 23™ – включает очищенные полисахаридные антигены 23 серотипов пневмококков – PPV обладают 2 главными ограничениями: 1. Не индуцируют эффективный иммунный ответ у детей до 2 -х лет – в возрасте наибольшего риска пневмококковых инфекций 2. Не обеспечивают создание иммунной памяти В течение жизни может быть введено 2 дозы - большее количество доз может вызвать сниженный иммунный ответ (Рекомендация IAPCOI) • Пневмококковые Конъюгированные вакцины (PCV) – В ПКВ – Превенаре 7 или 13 полисахаридные антигены конъюгированы с протеином CRM 197, белком-носителем, способным улучшить иммунный ответ у детей – Способны индуцировать иммунную память • Пневмококковые Конъюгированные вакцины с белком-носителем протеином D H influenzae (PHi. D-CV, т. е. Синфлорикс) – Полисахаридные антигены присоединены к активному белку-носителю (бактериальному поверхностному белку NTHi ) для обеспечения двойного действия – Иммуногенна у детей и индуцирует иммунную память

Конструктивные отличия полисахаридных и конъюгированных вакцин Полисахаридные вакцины Полисахаридный антиген, конъюгированный с белком- носителем Streptococcus pneumoniae Основной антиген, защищающий от заболеваний, вызываемых S. pneumoniae Т-зависимый иммунный ответ у детей младшего возраста 1 1. Bogaert et al. Vaccine 2004; 22: 2209– 20.

Пневмококковые вакцины, зарегистрированные в России Превенар Пневмо-23 Синфлорикс 4, 6 B, 9 V, 14, 18 C, 19 F, 23 F 1, 2, 3, 4, 5, 6 B, 7 F, 8, 9 N, 9 V, 10 A, 11 A, 12 F, 14, 15 B, 17 F, 18 C, 19 A, 19 F, 20, 22 F, 23 F, 33 F 4, 6 B, 9 V, 14, 23 F, 18 C, 19 F протеин D NTHi Превенар 13 1, 5, 7 F протеин D NTHi 4, 6 B, 9 V, 14, 18 C, 19 F, 23 F 1, 3, 5, 6 A, 7 F, 19 A CRM 197 протеин носитель C. diphtheriae 52

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПНЕВМОКОККОВЫХ ВАКЦИН Вакцина Серотипы пневмококков Белковый носитель (конъюгат) 23 -валентная полисахаридная вакцина (Пневмо 23, Sanofi Aventis) 1, 2, 3, 4, 5, 6 В, 7 F, 8, Нет 9 N, 9 V, 10 A, 11 A, 12 F, 14, 15 B, 17 F, 18 C, 19 A, 19 F, 20, 22 F, 23 F, 33 F 7 -валентная 4, 6 В, 9 V, 14, 18, 19 F, конъюгированная вакцина 23 F (Превенар, Pfizer) Нетоксичный вариант дифтерийного токсина – белок CRM 197 4, 6 B, 9 V, 14, 18, 19 F, 10 -валентная конъюгированная вакцина 23 F, 1, 5, 7 F (Синфлорикс, Glaxo. Smith. Kline 5 -25% случаев инвазивной Biologicals) пневмококковой инфекции D-белок H. influenzae дополнительная защита от нетипируемых штаммов H. influenzae 13 -валентная 4, 6 B, 9 V, 14, 18, 19 F, Нетоксичный вариант конъюгированная вакцина 23 F, 1, 3, 5, 6 А, 7 F, 19 А дифтерийного токсина – белок CRM 197 (Превенар-13, Pfizer), Некротизирующая к 2012 планируется замена 7 валентной вакцины пневмония Hausdorff W. P. , e. a. Lancet 2005; 5: 83 -93

Вакцина Синфлорикс : показания в Российской Федерации : Активная иммунизация детей в возрасте 6 недель – 5 лет против инвазивной пневмококковой инфекции (включая сепсис, менингит, бактериемию, пневмонию) и острого среднего отита, которые вызваны серотипами пневмококков 1, 4, 5, 6 B, 7 F, 9 V, 14, 18 C, 19 F и 23 F. : 54

23 -валентная полисахаридная вакцина (ПВ-23): показания к вакцинации • • • Все лица в возрасте 65 лет и старше Больные хроническими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем, почек, сахарным диабетом, циррозом печени Больные с иммунодефицитами (аспления, функциональный аспленизм, ВИЧ-инфекция, любые онкогематологические заболевания, нефротический синдром, иммуносупрессанты, трансплантация) Дети, инфицированные микобактерией туберкулеза «Организованные» пациенты (интернаты, дома престарелых, приюты и т. д. )

СХЕМЫ ВВЕДЕНИЯ ПНЕВМОКОККОВЫХ ВАКЦИН Вакцина Первичная Бустер / повторная вакцинация Синфлорикс 6 нед. – 6 мес. : Введение бустерной дозы 3 дозы (0, 5 мл) рекомендуется, по меньшей мере, 6 месяцев спустя введения 2 -4 -6 мес. последней дозы первичного курса вакцинации 7 -11 мес. : Бустерная доза вакцины вводится 2 дозы (0, 5 мл) на с интервалом 2 году жизни с интервалом между не менее 1 мес. дозами, по меньшей мере, 2 месяца 12 -23 мес. : 2 дозы (0, 5 мл) с интервалом не менее 2 мес. 2 -5 лет: 2 дозы (0, 5 мл) с интервалом не менее 2 мес. SYNFLORIX™. Pneumococcal conjugate vaccine (Non-Typeable Haemophilus influenzae (NTHi) , diphtheria or tetanus toxoid conjugates) adsorbed. PRODUCT MONOGRAPH. Glaxo. Smith. Kline Inc. , May 5, 2009

География исследований ПКВ 10 Финляндия ИПИ, ОСО Квебек(Канада) ИПИ Финляндия ИПИ, ОСО, пневмонии/ носительство Онтарио (Канада) ИПИ COMPAS Панама Колумбия Аргентина Пневмонии, носительство, ОСО, ИПИ Нидерланды ИПИ Гайана (Бразилияl) пневмонии/ носительство Сан Паулу и Уберландия ИПИ + менингит Бразилия, МЗ Пн. менингиты Клинические исследования Пострегистрационные исследования ИПИ – инвазивная пневмококковая инфекция ОСО – острый отит среднего уха Чехия(POET) Носительство Килифи (Кения) ИПИ, носительство

Профилактическая эффективность ПКВ 10 в отношении ИПИ Финляндия Квебек (Канада) Бразилия (случай -контроль) 85% (вакцинными) и 71% (всеми) - снижение заболеваемости после введения плановой вакцинации в 2010 г. по схеме 3+1 (2, 4, 6 и 12 мес. ) Клинические исследования Пострегистрационные исследования снижение на 42 % частоты ИПИ в когорте привитых ПКВ 10 по сравнению с когортой привитых ПКВ 7 (дети 6 -18 мес, привиты по схеме 2+1) Килифи (Кения) 71%% - снижение заболеваемости через год после введения плановой вакцинации в 01. 20111 по схеме 3+0 (6, 10 и 14 недель) ИПИ – инвазивная пневмококковая инфекция (47369 детей <19 мес. ) Эффективность схема 3+1 100%(вакцинные серотипы) 93% (все серотипы ) Эффективность схема 2+1 92% (вакцинные серотипы) Финляндия 83 % - снижение заболеваемости после введения плановой вакцинации в 09. 2010 по схеме 2+1 (дети 6 -11 мес. )

Профилактическая эффективность ПКВ 10 в отношении внебольничной пневмонии COMPAS (Панама Колумбия Аргентина) -23738 участников (6 -16 нед. ): 25, 7% эффективность в отношении первого эпизода внебольничной пневмонии с альвеолярной консолидацией по критерию ВОЗ Гайана (Бразилияl) НПИ с 2010 г. «случай-контроль» , 1, 284 детей в возрасте 7– 18 месяцев, результаты через год от начала массовой иммунизации : -40% эффективность ПКВ-10 в профилактике пневмоний** - снижение на 41, 5% госпитализаций по поводу пневмонии (дети 0 -2 г. ) Клинические исследования Пострегистрационные исследования НПИ– национальная программа иммунизации

Профилактическая эффективность ПКВ 10 в отношении носительства пневмококка Чехия(POET) 42, 8% - снижение COMPAS Панама Колумбия Аргентина (2000 детей) 28, 5% - снижение носительства вакцинных серотипов пневмококка через 9 мес. после ревакцинации Клинические исследования Пострегистрационные исследования носительства вакцинных серотипов пневмококка через 3 мес. после ревакцинации Финляндия 57, 3% - снижение носительства вакцинных серотипов пневмококка через 21 мес. после ревакцинации Гайана (Бразилияl) НПИ март-июнь 2010; Схема 3+1 и селективная вакцинация детей ≤ 2 лет. - 36% снижение носительства любых серотипов пневмококка у детей , получивших полный курс вакцинации Килифи (Кения) 77% - снижение носительства вакцинных серотипов пневмококка у детей до года через год после введения плановой вакцинации в 01. 2011 по схеме 3+0 (6, 10 и 14 недель)

Профилактическая эффективность ПКВ 10 в отношении ОСО Финляндия ОСО, COMPAS Панама Колумбия Аргентина ОСО Чехия(POET) 2004 -2005 гг. вакцина 11 Pn-PD продемонстрировала: 33, 6 %эффективность в отношении ОСО любой этиологии. 67, 9% эффективность в отношении ОСО вызванного серотипами пневмококка, включенными в вакцину ПКВ 10 35, 3 % эффективность в отношении ОСО, вызванного NTHi Клинические исследования Пострегистрационные исследования ОСО – острый отит среднего уха NTHi – нетипируемая гемофильная палочка

Эффективность пневмококковой вакцинации • Снижение заболеваемости ОРЗ и риска системных форм пневмококковой инфекции • Снижение носительства и санация дыхательных путей • Уменьшение риска наличия и распространения резистентных серотипов пневмококков • Повышение резистентности к другим инфекционным агентам • Применение в комплексе лечения хронических заболеваний (туберкулез, бронхиальная астма, ХНЗЛ, ХОБЛ) и часто болеющих детей

Эффект непрямой популяционной защиты: В результате внедрения национальных программ универсальной иммунизации детей Ø 55% снижение заболеваемости пневмококковой инфекций у взрослых, не получавших прививок Ø за счет снижения распространения инфекции в семьях и популяции в целом = ЭФФЕКТ НЕПРЯМОГО ПОПУЛЯЦИОННОГО ИММУНИТЕТА* *Эффект документально подтвержден на июль 2008 г. в США, Канаде и Австралии

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В МИРЕ В 24 странах Европы внедрена вакцинация против пневмококковой инфекции, из них в 17 странах вакцинация полностью или частично бесплатная Бесплатная вакцинация детей из групп риска развития пневмококковых инфекций Бесплатная вакцинация недоступна Нет данных Rozenbaum M. H. , et al. Observed differences in invasive pneumococcal disease epidemiology after routine infant vaccination. Expert Rev Vaccines. 2011; 10(2): 187 -99.

Опыт вакцинации против пневмококковой инфекции (Казань, 2006 -2012 гг. ) Наименовани е вакцины Вакцина против пневмококковой инфекции (Пневмо-23, Превенар, Синфлорикс) Перечень показаний для вакцинации, контингенты Дети с: - аспленией физиологической и функциональной; - сахарным диабетом, аутоиммунным тиреодитом, - с иммунодефицитом различных звеньев иммунитета в т. ч. ВИЧинфицированные, - -хроническими заб-ми бронхолегочной системы в т. ч. бронхиальная астма, перенесшие пневмонию, рецидивирующий, бронхообструктивный синдром - хр. отитами, риносинуситами, реконвалесценты менингитов, менингоэнцефалитов - пороки развития ССС и бронхолегочной системы. Взрослые: - с хроническими заболеваниями сердца (с сердечной недостаточностью по малому кругу, кардиомиопатией), легких (в т. ч. ХОБЛ, эмфиземой, бронхиальной астмой при частых ОРЗ), - больные сахарным диабетом с аспленией физиологической и функциональной приказ УЗ от_21. 01. 2010 №_16__ Перечень показаний и контингент лиц, подлежащих вакцинации медико 66 иммунобиологическими препаратами за счет субвенций

Что сделано? • Приобретено 5000 доз вакцины для вакцинации детей и взрослых в соответствии с приказом Управления здравоохранения Казани от 21. 01. 2010 № 16 • Проведены исследования по безопасности вакцины у детей с 6 -х мес. возраста и взрослых • Проведены семинары с врачами кабинетов иммунопрофилактики, педиатрами, терапевтами по тактике вакцинации против пневмококковой инфекции

Группы риска, привитые против пневмококковой инфекции (Казань, 2008 -2012 г. ) Группы риска детей, привитых ПКВ 7 Группы риска взрослые, привитые (n = 1020) ПВ 23 (n = 3850)

Нежелательные явления при вакцинации ПВ (n = 4870) (Казань, 2012 г. ) n = 925 (19, 0%)

Когда лучше проводить вакцинацию? • Наиболее высокий уровень пневмококковой инфекцией регистрируется после подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом. • Наиболее целесообразно проводить прививки против пневмококковой инфекции одновременно или после введения вакцины против гриппа (сентябрь-декабрь) • Вакцинация обеспечивает формирование иммунитета сроком на 3 -5 лет.

Рекомендации ВОЗ от 9 января 2009 г. Ø Новые рекомендации ВОЗ по плановой вакцинации – в том числе вакцинации ПКВ ✓ 3 -дозовый график вакцинации, совместимый с АКДС, гепатитом B и ИПВ, должен быть установлен для детей младше 6 месяцев для получения максимального эффекта от вакцинации ✓ Повышение уровня индивидуальной и групповой защищенности населения в момент внедрения вакцины может быть обеспечено с помощью одноразовой вакцинации детей, не прошедших вакцинацию ранее, в возрасте 12 -24 месяцев и детей групп высокого риска в возрасте 2 -5 лет ✓ Ревакцинация – дополнительный эффект от введения дополнительной дозы вакцины на втором году жизни требует проведения дальнейших исследований в развивающихся странах ✓ ПКВ 7 может применяться с другими вакцинами (за исключением БЦЖ): АКДС, гепатита В, ХИБ-инфекции и ИПВ при условии введения в разные участки тела 9 January 2009, vol. 84, 1/2 (pp 1– 16) Publication: Bulletin of the World Health Organization; Type: Policy and Practice Article DOI: 10. 2471/BLT. 08. 053819 E-Newsletter, Issue #1, May 2009

Профилактика = контроль и управление ↓Инвазивных Инфекций - менингит - сепсис ↓ Резистентности к антибиотикам ↓ назначения ↓ Отитов ↓ Пневмоний ПКВ ↓ Носительства антибиотиков ↓ Инфицирования других

Заключение Пневмококковая инфекция - серьезная проблема здравоохранения и общества Внедрение вакцинации против пневмококков в Национальный календарь профилактических прививок РФ обосновано и рекомендовано ВОЗ Ожидается, что внедрение вакцины ПКВ позволит предотвратить значительное число случаев инвазивной пневмококковой инфекции, острых средних отитов и пневмоний в России Пневмококковые вакцины входят в Национальный Календарь профилактических прививок большинства развитых стран С 2014 г. вакцинация от пневмококковой инфекции включена в Национальный календарь профилактических прививок России Необходимо также использовать все возможности индивидуальной вакцинации.

Благодарю за внимание!

Внебольничные пневмонии в Республике Татарстан Заболеваемость Этиологическая структура (на 100 тыс. населения) 120 100 80 60, 5% 64, 2% 60 вирусная бактериальная 40 20 неустоновленной этиологии 38, 3% 34, 1% 0 2011 г. 2012 г.

• История разработки вакцин против пневмококковых инфекций Пневмококковые полисахаридные вакцины (ППВ)1, 2 – В состав современных полисахаридных вакцин включены очищенные полисахариды 23 серотипов пневмококков – ППВ имеют два основных ограничения 1: • не индуцируют эффективный иммунный ответ у детей младше 2 лет, т. е. в главной целевой группе профилактики пневмококковых инфекций • не индуцируют развитие иммунологической памяти • Пневмококковые конъюгированные вакцины (ПКВ) ПКВ 7, ПКВ 13, ПКВ 10 (PHi. D-CV*)1 – Серотипы конъюгированы с белком-носителем, дающим качественно иной иммунный ответ – Индуцируют развитие иммунологической памяти – Многие пытались разработать ПКВ, но не все добились успеха ПКВ индуцируют у детей развитие иммунологической памяти и длительную защиту от инфекций. *PHi. D-CV – пневмококковая конъюгированная вакцина, использующая в качестве белка-носителя белок D нетипируемого Haemophilus influenzae 1. ACIP. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1997; 46: 1– 24. 2. Department of Health. Immunisation against infectious disease - 'The Green Book'. Available from: http: //www. dh. gov. uk/en/Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Greenbook/dh_4097254 [Accessed August 2011].