ПМГМУ им Сеченова И М Диабетическая болезнь почек

ПМГМУ им. Сеченова И. М. Диабетическая болезнь почек. Диализ. Руководитель: к. м. н. Подзолков А. В. Выполнила: Базарова Н. Н. , 6 курс, 36 группа Москва, 2012 год

«Диабет может стоить вам почек. Действуйте немедленно!» * • Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных инсулинозависимым диабетом (ИЗСД) и от 15 до 30% у больных инсулиннезависимым диабетом (ИНЗСД). ** • Пациенты, страдающие диабетом, составляют в Европе около 15, 6%, а в США — приблизительно 30% от пациентов, включаемых в программы заместительной почечной терапии. ** *Всемирный день борьбы с диабетом, 2003 год **Сент – Винсентская Декларация, ВОЗ, МДФ, 1989 год

Диабетическая нефропатия (ДН) Специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием гломерулосклероза, приводящего к потере функций почек и смерти больных от терминальной почечной недостаточности.

Терминология • Диабетический гломерулосклероз • Синдром Kimmelstiel-Wilson • Интеркаппилярный гломерулосклероз • Диабетическая нефропатия • Диабетическая болезнь почек

Функции почек

Причины ХПН при сахарном диабете* Нозология Частота встречаемости, % Диабетическая болезнь почек Стеноз почечных артерий 23 23 Мочевая инфекция Гломерулонефрит Артериальная гипертензия Токсическая нефропатия 27 14 10 3 *Гордеев А. В. Поражение почек у пожилых при сахарном диабете 2 типа. Автореферат дисс. д-ра мед. наук. 2002. 44 с.

Факторы риска • Длительность течения сахарного диабета 1 -го типа более 5 лет • Манифестация сахарного диабета 1 -го типа в возрасте до 20 лет • Полиморфизм гена АПФ, кодирующего киназу II типа • Высокий Na/Li противотранспорт в эритроцитах

Факторы риска • Уровень гликозилированного гемоглобина Hb. A 1 C > 7, 0% • Наличие ретинопатии • Курение • Дислипидемия

Патогенез

Проявления патогенетических механизмов в клинике Д Узелковый Диффузный л ГС ГС и т е л Гиперь МАУ ПУ Азотемия н фильтрация о ст ь С Д 0 2 5 10 20 30 , г о д Шестакова М. В. . Сахарный диабет и хроническая болезнь почек: современная диагностика и лечение, ФГБУ ы Гипертрофия клубочков Утолщение БМК ЭНЦ Минздравсоцразвития РФ, Москва/ Вестник РАМН, 2012 (1): 45 -50

Классификация (Mogensen C. E. , 1983) Стадии ДН Характеристика Время появления от начала СД I стадия гиперфункции Гиперфильтрация Дебют СД Гиперперфузия Гипертрофия почек Нормоальбуминурия (менее 30 мг/сут) II стадия начальных стуктурных изменений Утолщение БМК 0 -2 года Экспансия клубочкового мезангиума до 5 лет Гиперфильтрация Нормоальбуминурия (менее 30 мг/сут) III стадия начинающейся ДН МАУ (30 -300 мг/сут) Нормальная/повышенная СКФ до 5 лет

Классификация (Mogensen C. E. , 1983) Стадии ДН Характеристика Время появления от начала СД IV стадия выраженной ДН Протеинурия 10 – 15 лет V стадия уремии АГ СКФ 80 – 40 мл/мин Склероз 50 – 75% клубочков СКФ менее 10 мл/мин Тотальный ГС 15 – 20 лет

Классификация, 2000 г. • Стадия МАУ (ХБП 1, 2, 3, 4) • Стадия ПУ с сохранной азотвыделительной функцией почек (ХБП 1, 2, 3, 4) • Стадия хронической почечной недостаточности (ХБП 5).

СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (ХБП) У БОЛЬНЫХ СД СКФ* (мл/мин/1, 73 м 2) Больные СД С признаками поражения почек Без признаков поражения почек > 90 1 Норма 89 – 60 2 Норма 59 – 30 3 3 29 – 15 4 4 < 15 или диализ 5 5 СКФ* - скорость клубочковой фильтрации

Формула Кокрофта - Голта • Мужчины (норма 100 -150 мл/мин): 1, 23 × [(140 — возраст (годы)) × масса тела (кг)] СКФ =____________________ креатинин крови (мкмоль/л) • Женщины (норма 85 -130 мл/мин) 1, 05 × [(140 — возраст (годы)) × масса тела (кг)] СКФ =___________________ креатинин крови (мкмоль/л)

Формула MDRD СКФ = 32788 × [креатинин (мкмоль/л)]– 1, 154 × возраст– 0, 203 × К К – 0, 742 – для женщин 1, 212 – для мужчин

Формула CKD-EPI СКФ (мл/мин/1, 73 м 2)= 141 × [min креатинин плазмы (мг/дл)/k] α × [max креатинин плазмы (мг/дл)/k]-1, 209 × 0, 993 возраст (лет) × С С – 1, 018 – для женщин 1, 159 –для мужчин k – 0, 7 для женщин 0, 9 для мужчин α – (-0. 329) для женщин (-0. 411) для мужчин • креатинин (мг/дл) = креатинин (мкмоль/л) / 88, 4

Для детей • Формула Швартца: СКФ (мл/мин)= 43 х рост (см) креатинин плазмы (мкмоль/л) • Формула Коунахана: СКФ (мл/мин/1, 73 м²)= 38 х рост (см) креатинин плазмы (мкмоль/л)

Скрининг Категория Начало скрининга Больные СД 1, заболевшие Через 5 лет от дебюта диабета, в постпубертатном возрасте далее – ежегодно Больные СД 1, заболевшие в раннем детском возрасте Через 5 лет от дебюта диабета, далее – ежегодно Больные СД 1, заболевшие в пубертатном возрасте Сразу при постановке диагноза, далее – ежегодно Больные СД 2 Сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно Беременные на фоне СД или 1 раз в триместр больные гестационным СД

Скрининг

Потенциальные маркеры развития ДБП* • Маркеры тубулярного повреждения • Продукты обмена внеклеточного матрикса • Подоциты и маркеры их повреждения • Факторы роста • Иммуновоспалительные факторы *Лебедева Н. О. , Викулова О. К. Маркеры доклинической диагностики диабетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Сахарный диабет. 2012; (2): 38– 45

Клинические проявления АГ ПУ Отеки

Патогенез анемии при ХПН

Патогенез вторичного гиперпаратиреоза

Особенности клинической картины уремии при сахарном диабете 1. Тяжесть состояния не соответствует стадии ХПН 2. Сочетание диабетического поражения почек с кардиоваскулярной патологией 3. Выраженные диспепсические явления 4. Склонность к гиперволемии 5. Склонность к гиперкалиемии, несоответствующей степени ХПН 6. Эпизоды гипогликемии

Принципы лечения • Достижение индивидуальных целевых значений Hb. A 1 c • Ограничение животного белка • ИАПФ или АРА- II • Достижение целевого АД • Гликозаминогликаны при отсутствии противопоказаний • Коррекция дислипидемии • Коррекция анемии • Избегать применения нефротоксических средств, осторожность при проведении рентгеноконтрастных исследований

Принципы лечения (продолжение) • Контроль статуса питания • Коррекция гиперкалиемии • Коррекция нарушений фосфорнокальциевого обмена

Показания к началу лечения гемодиализом • Снижение СКФ менее 15 -20 мл/мин • Уровень креатинина в сыворотке крови более 600 мкмоль/л • Выраженное накопление жидкости с риском развития отека легких • Тяжелая интоксикация, обусловленная уремией

Предиализная подготовка • Нв. А 1 с 7. 0 - 7. 5% • Уровень АД < 130/80 мм. рт. ст. • Нв крови - 120 г/л • Альбумин сыворотки > 35 г/л • Калий сыворотки < 5 ммоль/л • Кальций сыворотки 2. 3 - 2. 5 ммоль/л • Фосфор сыворотки < 1. 6 ммоль/л • Произведение кальций-фосфор плазмы < 4, 4 ммоль/л • Стабилизация ретинопатии

Сосудистый доступ

Схема гемодиализа

Гемодиализ Преимущества • Эффективность • Медицинское наблюдение • Снижение потери белка • Снижение риска ампутации • Возможность применения при слепоте Недостатки • Высокий риск развития ССО • Необходимость сосудистого доступа • Риск ишемии руки • Риск гипотензии • Предиализная гиперкалиемия • Гипогликемия • Высокий риск развития гепатита В/С

Схема перитонеального диализа

Перитонеальный диализ Преимущества • Сердечно –сосудистая толерантность • Нет необходимости в АВ доступе • Контроль калия в плазме • Контроль гликемии Недостатки • Перитонит • Катетерный сепсис • Потеря белка с диализатом • Повышение внутрибрюшного давления • Невозможность использования при слепоте

Характеристика исследования • База: отделение гемодиализа и отделение амбулаторного перитонеального диализа 7 ГКБ • Число исследуемых: 40 пациентов, 22 пациента из отделения гемодиализа (15, 94%), 18 (15%)– перитонеального диализа

Зависимость развития ТХПН от длительности течения СД (гемодиализ)

Осложнения, связанные с СД Осложнение СД I тип 1 чел. СД II тип 3 человека (1 чел. - после ГД) Отслойка сетчатки 3 чел. - ОНМК - 3 чел Всего 4 6 Ампутация пальцев стопы/ нижней конечности

Гепатит В и/или С при гемодиализе • Продолжительность гемодиализа при СД I – 2, 5 года ± 22 мес. • Продолжительность гемодиализа при СД II типа – 2 года ± 16 мес Тип диабета Количество лиц, страдающих гепатитом В и/или С I 3 (37, 5%) II 2 (15%)

Зависимость развития ТХПН от длительности течения СД (перитонеальный диализ)

Перитонит при перитонеальном диализе • Продолжительность диализа при СД I – 2 года ± 15 мес. • Продолжительность диализа при СД II типа – 2 года ± 15 мес Тип диабета Количество лиц, перенесших перитонит I 4 (50%) II 6 (60%)

Выводы • Пациенты с ДБП относятся к особой группе и нуждаются в комплексном подходе в лечении • Диализ при ДБП является подготовкой к трансплантации почек

Благодарю за внимание! Возможно, у Вас возникли вопросы?

Пациентка К. , 1982 г. рождения (30 лет). В августе 2010 г. поступила с жалобами на тошноту, периодическую рвоту в утренние часы, снижение аппетита, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание в ночное время. Страдает СД I типа с 1993 г. С 2007 г. отмечает снижение зрения. С 2008 г. АГ (максимально 200/120), отеки, протеинурия (3 г/л). Объективно: сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледные, сухие. Лицо одутловато. Системы органов дыхания, кровообращения, пищеварения в пределах нормы.

Какая стадия ДБП наблюдается у пациентки согласно описанной клинической картины по классификации 2000 г. ? q Стадия МАУ q Стадия ПУ с сохранной азотвыделительной функцией почек (ХБП 1, 2, 3, 4) q Стадия хронической почечной недостаточности (ХБП 5)

Какие дополнительные исследования необходимы для определения тактики ведения? q ОАМ q Уровень креатинина, мочевины, определение СКФ q Липидограмма q Уровень К, Са, Р q Необходим экстренный гемодиализ, без дополнительных данных

Результаты: • Мочевина – 13, 7 ммоль/л (норма 2, 5— 6, 4 ммоль/л) • Креатинин – 272 мкмоль/л (норма 53— 97 мкмоль/л) • СКФ – 26 мл/мин • Р – 7 ммоль/л (норма 3 -5) • К – 6, 0 ммоль/л (норма 3, 5 – 5, 5) • Сa – 1, 96 ммоль/л (норма 2, 3 - 2, 5)

Ваша тактика? q Экстренный гемодиализ q Предиализная нормализация Нв. А 1 с, уровня АД, НGB, калия, кальция, фосфора q Перитонеальный диализ

В сентябре 2012 г. поступила с жалобами на боли в животе, мутный диализат, самостоятельно лечилась цефазолином, появились боли у выходного отверстия катетера. Объективно: живот болезненный в левом подреберье, перитонеальные симптомы сомнительны. Область стояния катетера не изменена, кожа не гиперемирована, инфильтрации нет.

Как оценить описанное осложнение? q Диализный перитонит q Катетерный сепсис q Повышение внутрибрюшного давления

Тактика ведения: q Лапаротомия, санация брюшной полости q Антибиотикотерапия согласно чувствительности, фибринолитическая терапия, обработка диализного отверстия диоксидином

Если нажать двойным щелчком по картинке, то откроется этот журнал