ПМГМУ им И М Сеченова Кафедра сердечно-сосудистой хирургии

ПМГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии ФГБНУ РНЦХ им. Акад. Б. В. Петровского Послеоперационная когнитивная дисфункция, психоэмоциональное состояние и уровень церебральной перфузии у пациентов с атеросклерозом ВСА Белов Ю. В. , Медведева Л. А. , Загорулько О. И. , Комаров Р. Н. , Дракина О. В. Москва, 2016

Актуальность темы • В России каждый год фиксируется около 500 тыс новых случаев ишемического инсульта и проживает более 1 млн людей, перенесших ОНМК. • Роль КЭАЭ в профилактике инсультов при гемодинамически значимых стенозах ВСА доказана рядом мультицентровых РКИ (ЕCST, 1995; NASCET, 1995; VACT, 1993 и ACAS, 1995, ISPOCD-12, 1998– 2000). • Острая и хроническая сосудистомозговая недостаточность является причиной нейрокогнитивных и психоэмоциональных нарушений у пациентов со стенозами ВСА.

Цель исследования Изучение нейрокогнитивных и психоэмоциональных изменений у пациентов после КЭАЭ в зависимости от их корреляции с исходным уровнем перфузии головного мозга.

Задачи исследования • Оценить состояние когнитивного и психоэмоционального статуса у пациентов со стенозами ВСА в периоперационном периоде. • Проанализировать показатели ТКДГ до операции и интраоперационной эмболодетекции у пациентов со стенозами ВСА. • Изучить динамику показателей ПОКД через 7 дней и через 3 и 6 месяцев после операции. • Оценить зависимость уровня нарушений когнитивных и психоэмоциональных расстройств от уровня перфузии головного мозга.

Материалы и методы Проанализированы результаты хирургического лечения 50 пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА, пролеченных в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии УКБ № 1 ПМГМУ им. И. М. Сеченова в период с 2014 по 2016 гг.

Материалы и методы критерии включения пациентов в исследование: • Наличие у пациента гемодинамически значимого стеноза ВСА (>70% по признакам NASCET); • Подписанное информированное согласие на хирургическое лечение и обработку персональных данных.

Материалы и методы критерии исключения пациентов из исследования: • Очаговые поражения головного мозга (постинсультные кисты); • Грубые когнитивные нарушения: - Мини-исследование психического статуса (MMSE)<24 баллов, - Батарея лобной дисфункции (FAB)<11 баллов; • Дефицит зрения и слуха, осложняющие выполнение тестирования; • Острые психические неврологические расстройства; • Прием психотропных препаратов; • Необходимость выполнения сочетанных хирургических вмешательств на сердце и аорте; • Постоянная или пароксизмальная формы фибрилляции предсердий.

Материалы и методы предоперационного обследования пациентов: • Осмотр и общеклинические исследования; • Когнитивное и психоэмоциональное тестированием; • Стандартные предоперационные инструментальные методы исследования.

Материалы и методы Нейрокогнитивное и психоэмоциональное тестирование пациентов: Когнитивное тестирование Психоэмоциональное тестирование Мини-исследование психического статуса (MMSE); Тест Информация–Память–Концентрация внимания (IMCT); Батарея лобной дисфункции (FAB); Тест рисования часов (CDT); Методика таблиц Шульте (ST); Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); Шкала Кови для оценки тревоги (Covi).

Материалы и методы стандартные предоперационные инструментальные исследования: – рентгенография органов грудной клетки, – электрокардиография, – эхокардиография, – функция внешнего дыхания, – методы визуализации ВСА и внутричерепных артерий головного мозга.

Материалы и методы визуализации внутренних сонных и артерий Виллизиева круга: üультразвуковая допплерография (УЗДГ), üмультиспиральная компьютерная, томография (МСКТ) с артериальной фазой контрастирования, üтранскраниальная допплерография (ТКДГ) артерий головного мозга, с возможностью интраоперационной эмболодетекции; üмагнитнорезонансная томография (МРТ) головного мозга.

Материалы и методы ультразвуковая допплерография: 70% стеноз ВСА Гетерогенная бляшка ВСА с изъязвлением

Материалы и методы Транскраниальное цветовое дуплексное сканирование артерий Виллизиева круга, транстемпоральный доступ: M 2 M 1 ACM ACA ACP 2 ACP 1 Средняя (АСМ), передняя (ACA) и задняя мозговые (АCP) артерии в режиме цветового картирования потока

Материалы и методы: интраоперационная ультразвуковая эмболодетекция Для контроля микроэмболий во время операции и для определения показаний к постановке временного внутрипросветного шунта использовали аппарат АНГИОДИНУниверсал.

Материалы и методы Мультиспиральная компьютерная томография с артериальной фазой контрастирования: 70% стеноз ВСА

Метод хирургического лечения: классическая каротидная эндартерэктомия (n=50) Этап отделения атеросклеротической бляшки от адвентициального слоя артерии. Вскрыт просвет ОСА с переходом в ВСА. 1 2 3 1. Сохраняющийся внешний адвентициальный слой артерии. 2. Практически полностью облитерированный остаточный просвет артерии. 3. Массив атеросклеротической бляшки. Внешний вид заплаты на ОСА и ВСА.

Метод хирургического лечения. Критерии постановки временного внутрипросветного шунта (n=10): Показанием к постановке внутрипросветного шунта был недостаточный коллатеральный резерв сосудов головного мозга при пробном пережатии сонных артерий: – снижение линейной скорости кровотока по данным ТКДГ более 30 -40% от исходных параметров с исчезновением пульсовой волны (n=42) или – снижение прямого пункционного ретроградного давления менее 45 мм. рт. ст. (n=8).

Результаты нейрокогнитивного исследования: Шкала Мини-исследования психического статуса(MMSE), Тест рисования часов(CDT) и Батарея лобной дисфункции (FAB). 30 Шкалы MMSE, СDT и FAB Баллы 25 20 15 10 5 0 CDT MMSE FAB T: до операции 7. 7 26. 4 14. 3 1 сутки 6 24. 1 12. 7 7 суток 7. 8 26. 3 14. 2 90 суток 8. 1 27. 5 14. 5 180 суток 8. 2 27. 8 14. 6

Результаты нейрокогнитивного исследования: Тест Информация–Память–Концентрация внимания (IMCT) и Методика таблиц Шульте (ST). Шкала IMCT и ST 80 70 60 Баллы 50 40 30 20 10 0 IMCT ST T: до операции 36. 4 61. 1 1 сутки 33. 8 70. 2 7 суток 36. 6 67. 4 90 суток 37. 2 50. 8 180 суток 37. 5 49. 1

Результаты психоэмоционального тестирования Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), Шкала Кови для оценки тревоги (Covi). Шкалы Covi и HADS 7 6 5 Баллы 4 3 2 1 0 Covi HADS T: до операции 5. 5 5. 8 1 сутки 5. 2 4. 2 7 суток 3. 4 4. 1 90 суток 2. 1 3. 4 180 суток 2 2. 8 *Тревога наблюдалась у половины испытуемых, средний балл по подшкале “тревога” HADS составил 3± 3, 1, по шкале Кови - 5, 2± 2, 1. Депрессию по подшкале “депрессия” HADS выявили в 33, 3% случаев, средний балл: 6, 8± 2, 0.

Выводы: 1. 2. 3. 4. 5. Таким образом КЭАЭ, направленная на профилактику острой и хронической церебральной ишемии, сама по себе, на ранних этапах послеоперационного периода сопровождается признаками ПОКД. Первые сутки послеоперационного периода характеризуются умеренным снижением когнитивных функций и компенсацией психоэмоциональных растройств. Спустя 7 дней у большинства пациентов происходило полное восстановление всех показателей когнитивного и психоэмоционального тестирования. Корреляционный анализ взаимосвязи депрессии и когнитивных нарушений показал отрицательную корреляцию перед операцией (р=0, 035) и через 3 месяца после операции (р=0, 001). При проведении корреляционного анализа исходной перфузии головного мозга доказана обратная зависимость исходно низкой перфузии головного мозга и улучшения когнитивных показателей.