Плоскостопие определение классификация клиника диагностика принципы лечения

Плоскостопие: определение, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.

Плоскостопиедеформация стопы, характеризующаяся уплощением ее сводов.

o o Наши стопы в норме выполняют 3 функции: амортизационная, балансировочная и толчковая. При ходьбе каждый шаг сопровождается ударом об какуюто поверхность, благодаря амортизирующей функции (сводам) - сила толчка равномерно распределяется по всей стопе. Но при плоскостопии «ударный импульс» не компенсируется сводами стопы (они отсутствуют) и наносит повреждения коленным, тазобедренным суставам и поясничному отделу позвоночника, возникают боли в коленях, тазе, позвоночнике. Балансировочная функция обеспечивает удерживание равновесия при движении и стоянии, но поскольку при плоскостопии нарушено взаиморасположение частей стопы, функция полностью не выполняется и при ходьбе может наблюдаться шаткость, неустойчивость, потеря равновесия. Толчковая функция обеспечивает ускорение при ходьбе. При этом происходит перераспределение нагрузки на передние отделы стопы и затем толчок. Но так как при плоскостопии часто отмечается болезненность, перенос центра тяжести и толчок одной точкой стопы непременно приводит к резкой боли и функция частично теряется.

o Выделяют два свода стопы: поперечный (дуга от I к V пястной кости) и продольный (дуга в области внутреннего края стопы).

o o o o Различают несколько факторов, которые способствуют развитию плоскостопия, к ним относят: Повышенная масса тела Тяжелые физические нагрузки Беременность Деятельность, связанная с длительным стоянием Наличие плоскостопия у родственников Ослабление мышц и связок стопы, связанные с возрастом, либо отсутствием тренировок для стоп Ношение некачественной обуви и др.

Классификация плоскостопия: o o Врожденное Приобретенное Травматическое Поперечное Продольное Паралитическое Статическое Рахитическое

o При поперечном плоскостопии уплощается поперечный свод стопы, так что ее передний отдел опирается на головки всех пяти плюсневых костей, а не только I и V, как бывает в норме. Взаимоотношение костей стопы в норме (слева) и при поперечном плоскостопии (справа).

Поперечное плоскостопие Доля поперечного плоскостопия по различным данным составляет от 55% до 80%. Заболевание обычно развивается у людей среднего возраста (35 -50 лет). Женщины страдают поперечным плоскостопием в 20 раз чаще мужчин.

o Этот вид плоскостопия характеризуется уменьшением длины стопы, веерообразным расхождением костей плюсны, деформацией I пальца (Hallux valgus) и молоткообразными пальцами стопы.

o o Опора перераспределяется на головки всех плюсневых костей, при этом нагрузка на головку I плюсневой кости уменьшается, а нагрузка на головки II-IV плюсневых костей резко увеличивается. I палец отклоняется кнаружи, головка I плюсневой кости и I палец образуют угол. В I плюснефаланговом суставе возникает остеоартроз. Появляются боли, уменьшается объем движений в суставе. Повышенное давление головок плюсневых костей вызывает истончение слоя подкожной жировой клетчатки на подошвенной поверхности стопы, вызывая дальнейшее снижение амортизационной функции стопы. На подошве в области головок плюсневых костей образуются натоптыши.

o o В зависимости от выраженности угла между I пальцем и I плюсневой костью выделяют следующие степени поперечного плоскостопия: I степень. Угол менее 20 градусов. Слабо выраженное плоскостопие. II степень. Угол от 20 до 35 градусов. Умеренно выраженное плоскостопие. III степень. Угол более 35 градусов. Резко выраженное плоскостопие.

Симптомы поперечного плоскостопия o o Как правило, больные с поперечным плоскостопием обращаются к врачу по поводу косметического дефекта стопы, реже – по поводу болей во время ходьбы, натоптышей на подошве, грубых кожных разрастаний или воспаления в области I плюснефалангового сустава. Однако, в ходе опроса обычно выясняется, что пациента с плоскостопием в течение продолжительного времени беспокоят более или менее выраженные жгучие или ноющие боли в стопе во время ходьбы. При осмотре выявляется уплощение поперечного свода стопы, характерная деформация I плюснефалангового сустава, при выраженном плоскостопии – молоткообразные пальцы стопы.

Лечение поперечного плоскостопия o o Консервативная терапия эффективна только на I стадии плоскостопия. Пациенту рекомендуют снизить вес тела, подбирать удобную обувь без каблуков, уменьшить статические нагрузки на стопу. Показано ношение специальных стелек и валиков. При плоскостопии III степени проводится хирургическое лечение. Существует множество методик для коррекции деформации I пальца, однако, ни одна операция не устраняет причину поперечного плоскостопия – слабость связок и мышц стопы. Возможно изолированное хирургическое вмешательство (резекция Hallux valgus выступающего участка кости) и оперативное лечение, включающее в себя резекцию участка кости в сочетании с пластикой капсулы суставов и пересадкой сухожилий. В послеоперационном периоде больному плоскостопием рекомендуют постоянное ношение супинаторов или обуви со специальными стельками.

o Продольное плоскостопие наиболее частое, характеризуется уплощением продольного свода стопы. Взаимоотношение костей стопы в норме (вверху) и продольном плоскостопии (внизу).

o Стопа удлиняется, распластывается и соприкасается с опорой практически всей подошвой. Доля продольного плоскостопия составляет от 20 до 29%. Заболевание чаще развивается у молодых пациентов (16 -25 лет).

o В процесс вовлекаются кости, мышцы и связки стопы и голени. Кости стопы перемещаются таким образом, что пяточная кость разворачивается кнутри, а передние отделы стопы отклоняются кнаружи. Натяжение сухожилий малоберцовых мышц увеличивается, а сухожилия передней большеберцовой мышцы – уменьшается. Средняя часть стопы расширяется. Походка больного становится неуклюжей, при ходьбе он сильно разводит носки в стороны.

o o o Выделяют четыре стадии продольного плоскостопия: стадия предболезни (продромальная стадия); перемежающееся плоскостопие; плоская стопа; плосковальгусная стопа.

o o o На стадии предболезни пациента с плоскостопием беспокоит быстрая утомляемость при ходьбе, боли в верхней части свода стопы и мышцах голени после продолжительных статических нагрузок. В стадии перемежающегося плоскостопия боли появляются не только к концу рабочего дня, но и после длительного стояния или продолжительной ходьбы. Выявляется напряжение мышц голени, иногда развиваются их временные контрактуры. Продольный свод стопы имеет нормальную форму по утрам, однако к вечеру становится уплощенным. В период развития плоской стопы боли появляются даже после небольших статических нагрузок. Стопа уплощается, высота ее свода снижается. Постепенно начинает меняться походка.

o o Выделяют три степени плоской стопы: I степень. Стадия начала формирования. Высота свода стопы менее 35 мм; II степень. Высота свода 25 -17 мм. В суставах стопы начинает развиваться остеоартроз; III степень. Высота свода менее 17 мм. Передние отделы стопы разворачиваются и распластываются. Выявляется отклонение I пальца кнаружи. При этом боли в стопе на временно уменьшаются.

Лечение продольного плоскостопия o o o В стадии предболезни пациенту рекомендуют выработать правильную походку (без разведения носков), ходить босиком по песку или неровной поверхности и регулярно разгружать мышцы свода стопы, во время стояния периодически перенося нагрузку на наружные поверхности стоп. Больному плоскостопием назначают ЛФК, массаж и физиолечение: магнитотерапия, гидромассаж и др. В стадии перемежающегося плоскостопия к перечисленным мероприятиям добавляется рекомендация изменить условия труда для уменьшения статической нагрузки на стопы. При плоской стопе к комплексу терапевтических мероприятий ортопеды назначают ношение ортопедической обуви и специальных стелек. При дальнейшем прогрессировании плоскостопия показано оперативное лечение.

Врожденное плоскостопие - редкая патология (2 -3%), обусловленная нарушением развития стопы во внутриутробном периоде.

o Статическое плоскостопие. Распространенная форма плоскостопия (более 80%). Причиной развития патологии становится слабость костей, мышц и связочного аппарата стопы и голени. Риск развития плоскостопия возрастает при увеличении массы тела, недостаточной физической нагрузке у людей сидячих профессий, «стоячей работе» , ношении неудобной обуви. Статическое плоскостопие может развиваться и вследствие постоянного ношения обуви на высоком каблуке (вследствие избыточной нагрузки на передние отделы стопы).

o o o Травматическое плоскостопие. Развивается после перелома костей стопы, пяточной кости и лодыжек. Рахитическое плоскостопие. Возникает после рахита. Причиной развития становится уменьшение прочности костей и нарушение процесса формирования скелета стопы. Паралитическое плоскостопие. Развивается после полиомиелита. Причина возникновения плоскостопия – паралич большеберцовых мышц и подошвенных мышц стопы.

Диагностика o o o Подометрия - измерение высоты свода стопы от пола. Плантография - изучение отпечатка стопы, оставленного на бумаге. Рентгенография стопы в прямой и боковой проекции.

Подометрия (метод Фринлянда) o o обследуемого ставят на лист бумаги так, чтобы стопы его образовали прямой угол по отношению к голеням; высоту стопы определяют, измеряя циркулем расстояние от верхней поверхности ладьевидной кости (прощупывается на поперечный палец кпереди от голеностопного сгиба) до пола. Каждую из стоп обводят на бумаге карандашом, держа его строго перпендикулярно. По контуру измеряют линейкой (в миллиметрах) длину стопы от кончика первого пальца до заднего края пятки. Данные о высоте стопы умножают на 100 и делят на длину стопы (подометрический индекс). Индекс стопы в норме колеблется от 29 до 31.

Плантография — это метод получения графического «отпечатка» подошвенной поверхности стопы на бумаге. Отпечаток получают на специальном устройстве — плантографе, представляющем собой рамку, затянутую резиновой мембраной. Перед каждым измерением нижняя поверхность мембраны смазывается типографской краской. Затем под мембрану подкладывается лист бумаги, пациент встаёт на мембрану, а врач очерчивает специальным «шпателем» периметр стопы.

o o o На получаемом отпечатке вручную соединяют определённые реперные точки и рассчитывают показатели, количественно характеризующие состояние стоп пациента. Этот способ прост, не требует дорогостоящего оборудования и незаменим для обследований в «полевых» условиях. Однако в данном случае оценивается состояние только опорной поверхности стопы без учёта её деформаций в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Кроме того, качество получаемых оттисков не всегда соответствует требованиям, необходимым для проведения последующих расчётов. Несмотря на вышеуказанные недостатки, на сегодняшний день плантография является наиболее распространённым методом количественной оценки сводчатости стоп.

o РЕНТГЕНОГРАФИЯ СТОПЫ Делаются рентген-снимки обеих стоп в прямой и боковой проекции под нагрузкой, пациент при этом стоит.

o o Принципы лечения плоскостопия Консервативное лечение Назначается лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц, поддерживающих свод стопы и способствующие натяжению ее связочного аппарата, корригирующая порочную установку стоп, воспитывающая стереотип правильного положения всего тела и нижних конечностей при стоянии и ходьбе, действующая общеукрепляющее на организм. Ведущее место в занятиях ЛФК занимают специальные упражнения, направленные на исправление деформации стоп. Занятия ЛФК необходимо выполнять по несколько раз на день (не менее трех раз). Укреплению связочно-мышечного аппарата стоп и голеней способствует массаж и, особенно, самомассаж свода стопы и супинирующих стопу мышц. Назначается электростимуляция мышц курсами по 20 -25 сеансов с повторением через месяц перерыва. Для улучшения трофики тканей проводят физиотерапевтическое лечение. Заказывают ортопедические стельки с выкладкой поперечного и продольного сводов. При поперечном плоскостопии применяют манжеты из бандажной резины со специальной вкладкой для поддержания поперечного свода. При выраженных формах плоскостопия необходимо снабдить больного ортопедической обувью с вкладкой свода (по гипсовым слепкам) и поднятием внутреннего края пятки. Жесткий задник должен охватывать пятку и среднюю часть стопы до середины плюсневых костей, удерживая пятку в вертикальном положении и препятствуя ее подвертыванию.

o Примерный комплекс лечебной гимнастики при плоскостопии.

Хирургическое лечение o o o Для лечения поперечного плоскостопия в зависимости от его стадии и формы в настоящее время разработано более 300 методов хирургического вмешательства. Поэтому чтобы избежать рецидива болезни необходим оптимальный выбор оперативной методики коррекции деформаций стопы и точное предоперационное планирование. Все операции на стопах делятся на три вида: операции на мягких тканях (операции Сильвера, Мак-Брайда, Шеде), на костях и комбинированные операции. Первые проводятся чаще всего у молодых людей при нормальном либо незначительном увеличении первого межплюсневого угла. При такой операции производится отсечение сухожилия приводящей мышцы первого пальца, которое может сочетаться с последующей транспозицией и капсулопластикой, а при необходимости дополняться удалением воспаленной подкожной слизистой сумки и костно-хрящевого нароста, образующих болезненную шишку. Операции на костях и комбинированные операции проводятся в случаях сильного увеличения первого межплюсневого угла, наличия у пациента ригидных стоп или удлиненной первой плюсневой кости. Хотя разновидностей такого хирургического вмешательства достаточно много, чаще всего используются различные виды остеотомии (рассечение кости).

o Благодарю за внимание!