Плевриты Спонтанный пневмоторакс ЛЕКЦИЯ Доц М Г Шпунтов

Плевриты Спонтанный пневмоторакс ЛЕКЦИЯ Доц. М. Г. Шпунтов

Определение Плевритом называют воспаление плевры с образованием на ее поверхности или скоплением в полости ее выпота (воспалительной природы)

По существу плеврит есть синдром повышенной проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов подплевральной зоны легких и соединительнотканных мембран плевры с различной этиологией воспаления

Выпот воспалительной природы (фибринозный или экссудативный) – главный критерий плеврита Выпот не воспалительного характера (транссудат) не является признаком плеврита

Классификация плевральных выпотов (по этиологии) 1. Воспалительные (плевриты) Гнойно-воспалительные Аллергические При СЗСТ Посттравматические 2. Застойные При СН При ТЭЛА

Классификация плевральных выпотов 3. Диспротеинемические При нефротическом синдроме При циррозах печени При микседеме голодные 4. Опухолевые При первичных опухолях (мезотелиомы) При метастатических опухолях При лейкозах

Классификация плевральных выпотов 5. Вследствие нарушения листков плевры Пневмоторакс Гемоторакс Хилоторакс 6. Выпоты при прочих заболеваниях Асбестозах Уремии Синдроме “желтого ногтя” и других

Дифференцирование выпотов транссудат экссудат Относительная <1015 плотность Содержание белка <20 г/л >1018 Содержание фибриногена Свертываемость при стоянии Активность ЛДГ мало или нет много нет свертывается ЛДГ вып/ ЛДГ сыв крови <0, 6 30 г/л и > <1, 6 ммоль/л/ч >1, 6 >0, 6

Этиология плевритов Экзогеные факторы 1. “плохое” питание (гиповитаминозы, дефицит белков и др. ) 2. Переутомление: умственное и физическое 3. Повторные стрессы, психотравмы, волнения 4. Физические: охлаждение, перегревание, инсоляция 5. Интоксикации (курение, алкоголь и др. ) 6. Травмы грудной клетки и легких 7. Климатические (весна, осень, смена климата и др. )

Этиология плевритов Эндогенные факторы 1. Наследсвенность 2. Конституциональные и индивидуальные особенности 3. У женщин: менструация, беременность, лактация, климакс 4. Возраст: пубертатный, пожилой и старческий 5. Очаги дремлющей инфекции в организме 6. Аллергия

Патогенез Первый период – доклинический (накопление антигенов и нарастание титра антител в соединительной ткани и сосудистом русле плевры) Второй период – клинических проявлений (реакция антиген-антитело, образование биологически активных веществ – гистамин, серотонин, гиалуронидаза и др. , отек, повышение сосудистотканевой проницаемости, выход альбуминов, глобулинов, фибриногена, клеточная инфильтрация – образование выпота)

Клиника сухого плеврита Жалобы – Боль, усиливающаяся при дыхании, кашле, зависит от локализации плеврита – Сухой кашель – Слабость, ломота в теле – Лихорадка Осмотр – Отставание в дыхании на больной стороне Перкуссия – Укорочение перкуторногозвука Аускультация – Ослабление дыхания – Шум трения плевры Рентгенологическая картина – Ограничение подвижности диафрагмы ее высокое стояние, нежное затемнение в латеральных отделах легочных полей (не ярко выражены)

Клиника экссудативного плеврита Общие симптомы: слабость, головная боль, снижение аппетита, похудание, лихорадка, депрессия, раздражительность, одышка (как проявление дыхательной недостаточности) Местные симптомы: боли в боку, ограничение дыхательной подвижности, шум трения плевры (на ранних стадиях) и отсутствие дыхательных шумов по мере накопления выпота

Клиника экссудативного плеврита Местные симптомы Данные перкуссии (тупой перкуторный звук над жидкостью) вид спереди вид сзади 1 -линия Дамуазо; 2 -треугольник Гарленда; 3 -треугольник Раухфуса-Грокко

Клиника экссудативного плеврита Рентгенологическая картина Левосторонний плеврит

Плевральная пункция

Плевральная пункция Осложнения Коллапс (тахикардия, бледность кожных покровов, холодный пот) Попадание иглы в желудок (при диафрагмальных грыжах) Травматический пневмоторакс (ранение легкого иглой) Воздушная эмболия (головокружение)

Жидкий плевральный выпот (клинически) Плевральная пункция. Определение содержания белка и активности ЛДГ в Пл. ж. Любой из следующих признаков: (критерии Р. У. Лайта 1997 г. ) 1. Белок Пл. ж. /белок сыворотки>0, 5; 2. ЛДГ Пл. ж. / ЛДГ сыворотки >0, 6; 3. ЛДГ Пл. ж. >2/3 верхней границы нормы для ЛДГ сыворотки есть экссудат: продолжить обследование нет транссудат: лечение СН, цирроза печени, нефротического синдрома

транссудат: лечение СН, цирроза печени, нефротического синдрома экссудат: продолжить обследование Определение концентрации глюкозы и активности амилазы в Пл. ж. Цитологическое исследование Пл. ж. Подсчет клеточных элементов ПЛ. ж. Посев и микроскопия мазка Пл. ж. Повышение активности амилазы Возможны: Перфорация (разрыв) пищевода Панкреатит Злокачественная опухоль Концентрация глюкозы< 60 мг% Возможны: Злокачественная опухоль; Бактериальная инфекция Ревматоидный артрит диагноз неясен

диагноз неясен Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких или Ангиопульмонография для исключения ТЭЛА Отрицательный результат Положительный результат Пункционная биопсия плевры Отрицательный результат Положительный результат Проба Манту

Проба Манту Отрицательный результат Положительный результат Состояние улучшается нет Тораскопия или открытая биопсия плевры да Наблюдение

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ А. ПО ХАРАКТЕРУ ВЫПОТА I. Сухие или фибринозные: а) активные; б) резидуальные. II. Выпотные или экссудативные: а) серозные, серозно-фибринозные; б) гнойные (purulenta), эмпиема плевры; в) гнилостные (putrida); г) геморрагические; д) хилезные и псевдохилезные; е) смешанные.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ Б. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ 1. В реберной части плевры (pl. costalis); 2. Диафрагмальные; 3. Парамедиастенальные; 4. Междолевые (интерсцессуриты); А также: а) односторонние, б) двухсторонние.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ В. ПО ЭТИОЛОГИИ I. Инфекционные: 1. Неспецифические: пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые и др. 2. Специфические: туберкулезные, лепрозные, сифилитические II. Неинфекционные: 1. опухолевые 2. при заболеваниях крови 3. при СБСТ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ Г. По течению 1. Первичные (основные) 2. Вторичные (сопутствующие) А также: 1) острые 2) подострые (рецидивирующие) 3) хронические

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ Д. ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ I. Тяжелые: а) декомпенсированные б) прогрессирующие II. Средней тяжести: а) субкомпенсированные б) стабильные в) угасающие III. Легкие: а) компенсированные б) рецидивирующие

ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТОВ (ПРИНЦИПЫ) СУХИЕ ПЛЕВРИТЫ: 1. Режим и диетрежим. 2. Этиологическое (лечение основного заболевания). 3. Медикаментозные препараты: аналгезирующие, противовоспалительные, десенсибилизирующие.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТОВ (ПРИНЦИПЫ) ЭКССУДАТИВНЫЕ ПЛЕВРИТЫ: 1. Гигиенодиетические методы: постельный режим, диета богатая белками, витаминами, ограничение воды и соли. 2. Этиологическое (лечение основного заболевания). 3. Антибиотики и химиотерапевтические препараты (с учетом основного заболевания и вида флоры). 4. Применение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств. 5. Санация плевральной полости.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Спонтанный пневмоторакс это скопление в плевральной полости воздуха, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки вследствие травмы или врачебной манипуляции.

Рентгенограмма спонтанный пневмоторакс справа

ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА I. КОНСЕРВАТИВНОЕ: При незначительном спадении легкого и при отсутствии расстройств дыхания и ДН. 1. Щажение грудной клетки, тугие повязки на грудную клетку 2. Анальгетики 3. Плевральная пункция с отсасыванием воздуха (при ограниченном СП) 4. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией

ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА II. ОПЕРАТИВНОЕ: Буллэктомия, краевая резекция легкого. Показания к операции: 1. Отсутствие тенденции к расправлению легкого 2. Рецидивирующее течение СП 3. При торакоскопии крупные буллы на поверхности легких 4. Наличие осложнений СП: а) гемоторакс б) ригидное легкое в) эмпиема плевры