Плевриты
• Плеврит - это воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера. • Плеврит является патологическим состоянием, которое осложняет тот или иной процесс в легких, в грудной клетки, средостении, диафрагме, или являются проявлением системных заболеваний.
ЭТИОЛОГИЯ ПЛЕВРИТОВ 1. Инфекционные: - туберкулезный (20 -50%), - бактериальный (пневмококк, стафилококк, микоплазмы, палочка Фридлендера, синегнойная и кишечная палочка палочки), - грибковые (аспергиллез, кандидомикоз, бластомикоз) - паразитарные. 2. Асептические: - карциноматозный (40%), - метастатический (рак легкого, рак молочной железы, лимфомы), - мезотелиома - первичная опухоль плевры, - ферментативный (острый панкреатит), - аллергические (лекарственная аллергия), - ДЗСТ, - уремия, - посттравматические.
ПАТОГЕНЕЗ ПЛЕВРИТА Инфекционный плеврит Пути проникновения инфекции: - непосредственное инфицирование плевры из субплеврально расположенных легочных очагов (пневмония, инфильтративный туберкулез, каверна, периферические абсцессы), - лимфогенное инфицирование (рак легкого, вследствие ретроградного оттока тканевой жидкости из глубины легких по лимфатическим сосудам к плевре), - гематогенный путь (при гнойных очагах – абсцесс, расположенных субплеврально), - инфицирование плевры вследствие ранений грудной клетки, оперативных вмешательств, - инфекционно-аллергический путь (при туберкулезе).
Патогенез асептических плевритов • При карциноматозных плевритах патогенез связан с воздействием на плевру продуктов патологического опухолевого обмена, а также с нарушением циркуляции лимфы в результате блокады пути ее оттока элементами новообразования. • При мезотелиоме наблюдается непосредственное повреждение плевры. • При панкреатитах выпот в плевральную полость происходит в результате лимфогенной или непосредственной инвазии ферментов поджелудочной железы через диафрагму. • Патогенез плевритов при коллагенозах и системных васкулитах связан с поражением сосудов.
Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах 1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре. 2. Увеличение количества белка в плевральной полости, 3. Снижение онкотического давления плазмы крови. 4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе). 5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ По этиологии: 1. Инфекционный. 2. Неинфекционный. По характеру экссудата: 1. фибринозные, 2. серозно-фибринозные, 3. серозные, 4. гнойные, 5. гнилостные, 6. геморрагические, 7. эозинофильные, 8. холестериновые. 9. хилезный.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ (продолжение) По течению: 1. Острый, 2. Подострый, 3. Хронический. По распространенности: 1. Диффузный, 2. Осумкованный: - верхушечный, - паракостальный, - костно-диафрагмальный, - базальный, - парамедиастенальный, - междолевой.
КЛИНИКА ПЛЕВРИТОВ • • Различают 4 синдрома: Синдром сухого плеврита. Синдром выпотного плеврита. Синдром эмпиемы плевры. Синдром основного заболевания.
Жалобы при ФП и ПВ 1) Ведущий симптом ФП — боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при натуживании и кашле, при наклоне в здоровую сторону; зависящая от положения тела. Боль носит колющий характер. При наличии ПВ — плевральные боли в грудной клетке тупые, ноющие. Максимальная выраженность болевого синдрома плеврального характера отмечается в начале накопления выпота, и, как правило, сопутствует воспалительному поражению плевры. 2) Одышка 3) Кашель сухой, мучительный. 4) Повышение температуры
Объективные данные (1) 1) Осмотр - Больной щадит поражённую сторону (лежит на больном боку, сидит, наклонившись в поражённую сторону). Поражённая сторона грудной клетки отстаёт при дыхательных движениях, при ПВ – выбухание мр промежутков. Дыхание поверхностное 2) Пальпация - Шум трения плевры Повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьёва-Поттенджера) Ослабление или отсутствие голосового дрожания при ПВ
Объективные данные (2) 3) Перкуссия - при сухом плеврите перкуторные данные могут не меняться. - при выпотном плеврите обнаруживают тупой или притуплённый перкуторный звук. 4) Аускультация - Шум трения плевры при ФП - Ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии при ПВ
Рентгенологическое исследование 1) Признаки сухого плеврита: - высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, - ограничение подвижности нижних лёгочных границ, лёгкое помутнение части лёгочного поля. 2) Признаки выпота - тупой срезанный рёберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой проекции. - Лёгкое поджато к корню, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени. (линия Демуазо). - Горизонтальный уровень экссудата при попадании газа в плевральную полость.
Правосторонний Экссудативный плеврит. Увеличение размеров правой половины грудной клетки и смещение средостения влево
Ограниченное затемнение легочного поля при осумкованном плеврите справа
Междолевой плеврит
Дополнительные исследования 1. Оценка функций внешнего дыхания 2. ЭКГ 3. ОАК (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. 4. Лабораторное исследование плевральной жидкости. 5. Торакоскопия
Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата