Плевриты Для накопления плеврального выпота необходимо либо

Плевриты

Для накопления плеврального выпота необходимо либо увеличения проникновения жидкостив плевральную полость либо уменьшение ее выведения оттуда более чем в 30 раз.

• Характер плеврального выпота: • 1. транссудат • 2. экссудат

Диагностика • Rg: видно затемнение, между средостением и грудной стенкой формируется линия Демуазо. • КТ – лучший метод для визуализации плеврального пространства и диф диагностики • УЗИ • Диагностический торакоцентез визуально оценить – цвет, прозрачность, вязкость, запах (биохимия – ЛДГ, Глюкоза, общий белок )

• Критерии Лайта для определения экссудата (отношение белка в плевральном выпоте к белку плазмы крови более 0, 5: отношение ЛДГ в выпоте к ЛДГ в плазме более 0, 6; ЛДГ в выпоте более 2/3 от верхней границы нормы ЛДГ в крови)

• Микроскопия (на опухолевые клетки) • Бактериологические исследования.

• Пункционная биопсия плевры или биопсия торакоскопическая или открытая • Бронхоскопия.

Транссудат • Застойная СН: является наиболее частой причиной транссудата. • Симптомы – одышка при нагрузке, ортопноэ, никтурия, периферические отёки, влажные хрипы, кардиомегалия (при Rg). Плевральный выпот чаще 2 -х сторонний, с большим количеством жидкости справа.

• Диагностика и лечение: клиника, анамнез (заболевания ССС), Rg, ЭХОКГ. • Лечение – диуретики, если выпот большой и имеется выраженная одышка – торакоцентез.

• Заболевания перикарда: при воспалительном заболевании перикарда выпот в основном левосторонний. Лечение – должно быть направлено на лечение основного заболевания.

• Гидроторакс при циррозе печени: часто сочетается с асцитом, хотя гидроторакс м. б. и без асцита. • Чаще доминируют симптомы асцита и цирроза, при большом количестве выпота – одышка.

• Нефротический синдром: обычно выпот 2 хсторонний. Лечение направлено на повышение белка в плазме крови путём снижения его почечных потерь, если это неэффективно, то – плевродез. • Перитонеальный диализ: это результат движения диализата из брюшной полости в плевральную. В 90% случаев выпот – правосторонний. Сообщение между брюшной и плевральной полостями у некоторых блольных закрывается спонтанно, но иногда показано хирургическое лечение.

• Обструкция мочевыводящих путей: механизм неясен, но, м. б. жидкость поступает вдоль градиента давления в плевральную полость. Выпот пахнет как моча, креатинин иногда в выпоте больше, чем в крови. • Микседема: лечение направлено на основное заболевание – тиреоидные гормоны.

Экссудат – результат воспаления, повреждения, злокачественных новообразований • Парапневмоческий выпот и эмпиема: парапневмоническим выпотом называют любой плевральный выпот, ассоциированныый с бактериальной пневмонией, абсцессом лёгкого, бронхоэкиазами. Эмпиема – наличие гноя в плевральной полости.

Стадии развития парапневмонического выпота: • 1. ст. – эксудативная • 2 ст. – фибринозно-гнойная • 3 ст. – Стадия организации.

• Классификация парапневмоческого выпота: • 1. Выпот 1 -й категории – малый (менее 1 см на Rg, КТ, УЗИ) свободный. Торакоцентез не показан, поэтому бактериология, биохимия жидкости неизвестны. • 2. Выпот 2 -й категории – (более 1 см, но менее ½ гемиторакса) свободный. Бактериоскопия и культуральные исследования отрицательные; р. Н более 7, 2 или глюкоза более 3, 33 ммоль/л. Риск плохого прогноза низкий.

• Выпот 3 -й категории имеет хотя бы один из следующих критериев: • Занимает более ½ гемиторакса, ограничен или ассоциирован с утолщением плевры • Положительные бактериоскопические и/или культуральные исследования • р. Н менее 7, 2 или глюкоза менее 3, 33 ммоль/л • Риск плохого прогноза умеренный.

• Выпот 4 -й категории – гной. Высокий риск плохого прогноза.

• Клиническая картина и течение парапневмонического выпота: При аэробной бактериальной инфекции начало острое с фебрильной температурой, болью в грудной клетке, продукцией мокроты, лейкоцитозом. При анаэробной инфекции обычно подострое течение. Неспецифические симптомы: значительная потеря массы тела, лейкоцитоз, анемия.

• Большое количество жидкости в плевральной полости приводит к выбуханию соответствующих межрёберных промежутков. Пекркуторно – притупление, а при гидропиотораксе – тимпанит выше уровня жидкости. Поколачивание по грудной клетке – болезненно. Аускультативно – дыхание ослаблено, иногда м. б. шум трения плевры.

• Лечение: антибиотики, дизинтоксикационная терапия, по показаниям – торакоцентез, дренирование плевральной полости. • Торакоцентез показан если толщина жидкости на снимке более 1 см или лна отграничена.

Эмпиема плевры • Эмпиема плевры – патологический процесс, обусловленный воздействием на плевру микробного или другого повреждающего агента, инициирующего активация цитокиновой системы, преимущественно провоспалительной направленности, с развитием дисбаланса и разобщённостью протеолитических и ингибиторных стстем.

Классификация эмпиемы: 1. По содержимому плевральной полости: А. эпиема плевры Б. пиопневмоторакс 2. По характеру плеврального экссудата: А. серозно-гнойный Б. серозно-фибринозный В. Фибринозный Г. Гнойный Д. гнилостный Е. с геморрагическим компонентом

3. По характеру возбудителей: А. асептическая Б. неспецифическая В. Анаэробная Г. Специфическая Д. смешанная 4. По патогенетическому механизму: А. первичная (посттравматическая) Б. вторичная Связанная с патологией легких Несвязанная с патологией лёгких (контактная, лимфогенная, гематогенная)

5. По свободе перемещения жидкости в плевральной полости: А. свободная Б. сегментированная В. Панцирная 6. По распостранённости: А. тотальная Б. распостранённая В. отграниченная

7. По степени тяжести и клиническому течению: А. острая (средней степени, тяжёлая, крайне тяжёлая) Б. хроническая

Клиника: • • • Интоксикация Болевой синдром Одышка Сухой кашель Синдром системной воспалительной реакции Объективно: расширение межрёберных промежутков, отставание в дыхании поражённой стороны. Цианоз слизистых оболочек и понижение массы тела.

При перкуссии – притупление звука. Лечение Консерватиное лечение: Адекватное поражение гнойных полостей и их санацию, антимикробная терапия с учётом чувствительности, дезинтоксикация, иммунокоррекция Оперативное лечение: при тотальной эмпиеме, с бронхоплевральным свищом, выраженный коллапс лёгкого, отсутствие успеха в лечении эмпиемы более 2 мес.

Пневмоторакс • Пневмоторакс – состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости. • Пневмоторакс м. б. одно- и двухсторонним; тотальным, субтотальным, частичным, осумкованны; полным, частичным • Открытый пневмоторакс – воздух поступает свободно в плевральную полость и при выдохе свободно выходит из неё.

Клапанный пневмоторакс – воздух при вдохе поступает в плевральную полость, но не выходит из неё (перелом рёбер). Закрытый пневмоторакс – прямое сообщение между альвеолами и плевральной полостью при сохранённой целостности грудной клетки.

Клиника Одышка, м. б боль, но м. и протекать бессимптомно. Объективно: от симптомов напряжённого пневмоторакса, до отсутствия изменений. Обычно видно некоторое увеличение объёма грудной клетки с несколько большим выбуханием её со стороны пневмоторакса. При пальпации ослабление голосового дрожания на стороне коллабирования лёгкого. При перкуссии – коробочный звук. Аускультация – ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне пневмоторакса при сохранении дыхания на поражённой стороне.

Смещение границ сердца. Диагностика Клиника+объективные данные. э Rg: визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от грудной клетки; смещение тени средостения в противоположную сторону КТ: для диф. диагностики, для визуализации небольших эмфизематозных булл.

Малый пневмоторакс – расстояние между лёгким и грудной стенкой менее 2 см, большой – более 2 см.

Лечение • Наблюдение и оксигенотерапия применяются при отсутствии клиники у пациентов с малым первичным спонтанным пневмотораксом. Если пневмоторакс не рассасывается в течение 1 -2 нед – необходимо вмешательство для расправления лёгкого.

• Дренирование плевральной полости • Химический плевродез – в плевральную полость вводятся вещества, вызывающие адгезию листков плевры. • Хирургическое лечение – резекция булл и субплевральных пузырей, ушивание дефектов легочной ткани, плевродез

Гемоторакс • Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. При этом гематокрит плевральной жидкости составляет не менее половины гематокрита периферической крови. Этиология Травма Метастатические злокачественные поражение или первичные опухоли плевры Из-за терапии антикоагулянтами Разрыв аномальных сосудов в грудной клетке, разрыва аневризмы

• • Лечение: Дренирование плевральной полости При инфицировании – абт Если гемоторакс осложнение терапии антикоагулянтами, то отмена их.

Хилоторакс – плевральный выпот содержащий лимфу, богатый триглицеридами, хиломикронами, поступающими в результате всасывания жиров из кишечника по путям лимфооттока в грудной лимфатический проток.

Этиология 1. Врождённый: А. Атрезия грудного лимф протока Б. Свищ грудного лимф протока с плевральной полостью В. Родовая травма 2. Травматический иили ятрогенный А. после тупой травмы Б. после протникающего ранения В. Хирургические причины ( сосудистые операции и манипуляции, вовлекающие устье лев подключичной артерии и тд. )

Г. Новообразования Д. Инфекции (туберкулёзный лимфаденит, восходящий лимфагиит, филяриоз) Е. Прочие причины Венозный тромбоз ( верхней полой вены) Хилоперитонеум Амилоидоз

Диагностика • Rg • Анализ жидкости – жидкость имеет опалесцирующий вид, уровень ТГ более 1, 24 ммоль/л, отношение ТГ в плевральной полости к ТГ в крови более 1, отношение ХС в плев полости к ХС крови менее 1 • КТ

Лечение • Большинство пациентов лечат коротким периодом голодания (обязательное ограничение жиров) с полным парентеральным питанием, с дренированием и наблюдением в течение 2 недель, при неэффективности – хирургическое лечение