Плевриты А. Л. Филатова
• Плевра – серозная оболочка, покрывающая паренхиму легких, средостение и внутреннюю поверхность грудной клетки • Пространство между висцеральным и париетальным листками называется плевральной полостью • В плевральной полости содержится 10 20 мл жидкости, что обеспечивает скольжение плевральных листков и поддержание формы легких
Морфофункциональные свойства плевры и плевральной жидкости • Покрыта слоем мезотелиальных клеток • Микроворсинки обеспечивают транспорт жидкости (преобладают в нижних отделах висцеральной плевры) • Процесс образования жидкости – транссудация. Каждый час образуется до 100 мл жидкости, абсорбируется 300 мл висцеральной плеврой • Выведение белка происходит через париетальную плевру • Плевральная жидкость близка по электролитному составу к плазме, р. Н - щелочная
Механизмы развития плеврита • Распространение на плевру патологического процесса из легкого (пневмония, инфаркт) • Проникновение инфекционного агента или раздражающего вещества в плевральную полость (амебная эмпиема, панкреатический плеврит) • Перенос в плевру кровью или лимфой раздражающего или токсичного агента, опухолевых клеток (туберкулезный плеврит, уремический плеврит, карциноматоз плевры, болезни соединительной ткани - РА и СКВ) • Травмы плевры (перелом ребер)
Плеврит – воспаление листков плевры, возникающее вторично при поражении легких, сердца, системных заболеваниях В 20% случаев установить причину плеврита не удается
Классификация плеврита По этиологии: инфекционные неинфекционные (асептические плевриты) По течению: острый подострый хронический По распространенности: диффузный осумкованный По характеру экссудата: фибринозные (сухие) серозно-фибринозные серозные гнойные (эмпиема плевры) гнилостные геморрагические эозинофильные холестериновые хилезные
Клинические формы плеврита • Сухой (фибринозный) • Выпотной (экссудативный) • Пиоторакс (эмпиема плевры)
Эмпиема плевры – скопление гноя в плевральной полости Этиология: бактериальная инфекция Клиническая характеристика: состояние тяжелое: интенсивная боль в грудной клетке, одышка, гектическая лихорадка с потрясающим ознобом и профузной потливостью, выраженная интоксикация, похудание Осложнения: пиопневмоторакс, формирование бронхоплевральных свищей Эмпиема плевры – «камень преткновения, о который расшиблись благие намерения не одного поколения хирургов» (Г. И. Лукомский, 1976)
Сухой плеврит (фибринозный) Этиология: туберкулез, пневмония Клиника: слабость, боль при дыхании, лихорадка, одышка, отставание половины грудной клетки при дыхании, шум трения плевры Формы сухого плеврита: Костальный (наиболее часто) Диафрагмальный - боль в нижнепередних отделах грудной клетки, чаще справа, иррадиирует по ходу диафрагмального нерва – в область шеи и по нижним межреберным нервам на переднюю брюшную стенку; напряжение мышц передней брюшной стенки (возможно); болезненная икота и боль при глотании (часто) Медиастинальный - боль за грудиной, усиливающаяся при дыхании
Дифференциальный диагноз фибринозного плеврита • Межреберная невралгия • Перикардит, стенокардия, инфаркт миокарда • Острый аппендицит, острый холецистит, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь 12 перстной кишки
Плевральный выпот Транссудативный (повышение легочного капиллярного давления или снижение онкотического давления плазмы) Экссудативный (изменения самой плевральной поверхности – повышение белка в плевральной жидкости, снижение лимфатического оттока)
Транссудат • • Двусторонний Светло-желтый Прозрачный Серозный
Экссудат • • Мутный или янтарно-желтый Серозный Геморрагический (более 100000/мм 3) Гнойный Повышение амилазы Опухолевые клетки Клетки Березовского – Штенберга LЕ-клетки
Состав плевральной жидкости Показатель Экссудат Транссудат Соотношение уровней белка в плевральной жидкости и сыворотке крови 0, 5 Соотношение ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке крови 0, 6 Уровень глюкозы в плевральной жидкости Соотношение уровней глюкозы в плевральной жидкости и сыворотке крови Лейкоциты Плотность 3, 33 ммоль/л (или 60 мг/дл) 1, 0 1000/мкл 1018
Причины транссудативного плеврального выпота • • Сердечная недостаточность Цирроз печени Нефротический синдром ТЭЛА
Причины экссудативного плеврального выпота • • • Злокачественные опухоли - метастазы в плевру - мезотелиома плевры Инфекции - бактериальные инфекции - туберкулез - грибковые инфекции (аспергиллез) - вирусные инфекции (микоплазма, CMV, EBV, HSV, аденовирус) - паразитарные инфекции (амебиаз, эхинококкоз) Постинфарктный синдром (синдром Дресслера) ТЭЛА Болезни пищеварительной системы - перфорация пищевода - панкреатит - абсцессы брюшной полости - диафрагмальная грыжа - абдоминальные операции - трансплантация печени
Причины экссудативного плеврального выпота (продолжение) • Ревматические болезни - ревматоидный артрит - СКВ • Саркоидоз • ХПН • Лекарственный плеврит - нитрофурантоин - дантролен - метотрексат - метизергит - практолол • Лучевая терапия • Доброкачесвенная опухоль яичников (синдром Мейгса)
Клиническая характеристика плеврального выпота • • • Лихорадка Одышка (за счет сдавления легкого) Сухой кашель (нет боли в грудной клетке) Вынужденное положение Ограничение подвижности грудной клетки и отставание при дыхании со стороны поражения Ослаблено или отсутствует голосовое дрожание Притупление или абсолютная тупость перкуторного звука над областью выпота, верхняя граница которой – линия Гарлянда (треугольник между позвоночником и восходящей линией притупления), линия Эллиса-Демуазо-Соколова Притупление перкуторного звука может определяться на здоровой стороне в связи со смещением органов средостения (треугольник Раухфюса-Грокко) Над всей зоной притупления дыхательные шумы отсутствуют
Методы исследования при плевральном выпоте • Физикальное обследование • Клинический анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) • • Рентгенологическое Ультразвуковое исследование (100 мл) КТ легких МРТ легких Торакоцентез Бронхоскопия Биопсия плевры (при туберкулезном, опухолевом плевритах) Торакоскопия (определение природы выпота)
Характер выпота при торакоцентезе • • Геморрагический выпот – опухоль, туберкулез плевры Холестериновый выпот – туберкулез, РА Преобладание лимфоцитов – туберкулез, опухоль Повышенное содержание эозинофилов в сочетании с эозинофилией – аллергическая природа выпота Преобладание нейтрофилов – острый воспалительный процесс (нарастание числа нейтрофилов, появление среди них разрушенных клеток, р. Н 7, 2, уровень глюкозы 40 мг/дл, уровень ЛДГ 1000 МЕ – формирование эмпиемы плевры) Атипичные клетки - карциноматозный плеврит Повышение уровня амилазы – «ферментативный» выпот Выявление РФ и АНФ – системные заболевания
Плевральный выпот Плевральная пункция Определение содержания белка и активности ЛДГ в плж Любой из следующих признаков: Белок плж/белок сыворотки более 0, 5 ЛДГ плж/ЛДГ сыворотки более 0, 6 ЛДГ плж более 2/3 верхней границы нормы для ЛДГ сыворотки есть Экссудат Продолжать обследование нет Транссудат Лечить СН, ЦП, НС Определение концентрации глюкозы и активности амилазы Цитологическое исследование плж Подсчет клеточных элементов в плж Посев и микроскопия плж Повышение активности амилазы Концентрация глюкозы меньше 60 мг% Возможны: перфорация (разрыв) пищевода, Панкреатит, злокачественная опухоль Возможны: злокачественная опухоль, бактериальная инфекция, РА
Плевральный выпот (продолжение) Диагноз неясен Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких или ангиопульмонография для исключения ТЭЛА Отрицательный результат Положительный результат Пункционная биопсия плевры Отрицательный результат Положительный результат Проба Манту Отрицательный результат Нет Положительный результат Состояние улучшается Торакоскопия или Открытая биопсия плевры Да Наблюдение
Общие принципы лечения • Дезинтоксикационная терапия (трансфузия свежезамороженной плазмы) • Этиотропная терапия (пневмония, абсцесс легкого – противомикробные ЛС, туберкулез – противотуберкулезная терапия, системные заболевания соединительной ткани – ГКС, опухоли – химиотерапия, плевриты н/я этиологии – лечение как при туберкулезном плеврите) • Противовоспалительная терапия (НПВС, ГКС)
Общие принципы лечения (продолжение) • Симптоматическое лечение (при сухом кашле – противокашлевые ЛС центрального действия) • Торакоцентез (эвакуация экссудата) • При эмпиеме плевры - дренирование плевральной полости и внутриплевральное введение антибактериальных средств, протеолитических ферментов и фибринолитических ЛС, возможно хирургическое лечение • При опухолевом плеврите возможно введение цитостатиков и склерозирующих веществ в плевральную полость
Больная Т. , 26 лет 09. 2006 г. Кашель Одышка пункция 38, 6 С ЧДД 30 в мин Боль в грудной клетке Лейкоциты СОЭ Общ. белок сыворотки ЛДГ сыворотки Плевральная жидкость: Уд. вес Белок ЛДГ Цитология ПЖ Бактериология ПЖ Диагноз Лечение 12, 6· 109/л 48 мм/ч 6, 0 г/100 мл 300 МЕ/л 1018 32 г/л 210 МЕ/л Лимфоциты 70% Роста нет Пневмония Цефалоспорины ?
Плевральная жидкость • • • Цвет : соломенно-желтый Характер : прозрачная, без запаха Удельный вес : 1018 Белок: 32 г/л ЛДГ : 210 МЕ Лимфоциты 70%
Экссудат или транссудат? • Белок ПЖ/белок сыворотки = 0, 53 • ЛДГ ПЖ/ ЛДГ сыворотки 0, 6 (210: 300= 0, 7) • ЛДГ ПЖ =210, что 200 МЕ или 2/3 от N ЛДГ сыворотки • Лимфоцитарный сдвиг (более 50%, но не более 75%)
БК + (в плевральной жидкости методом флюоресценции) • Диагноз: Очаговый туберкулез легких Осложнения: плеврит туберкулезной этиологии