*
* Плеврит — воспаление плевры с образованием на ее поверхности (или скоплением в полости) выпота — обычно является вторичным, то есть проявлением других заболеваний. * Этиология Выделяют плевриты: 1. Инфекционные: а) специфические (туберкулезный и др. ), б) неспецифические (пневмококковые, гемофильные, стафилококко вые, другие бактериальные, вирусные, вызванные смешанной фло рой); 2. Аллергические и другие иммунопатологические (при коллагенозах и других заболеваниях); 3. Опухолевые. Если в прежние годы большинство серозных плевритов были туберкулез ными, то в настоящее время, по данным разных авторов, у 2767% детей они имеют нетуберкулезную этиологию. Термином «плевральный выпот» обозначают состояния, при которых на копление жидкости в плевральной полости имеет невоспалительный генез например, при нефротическом синдроме, правожелудочковой недостаточно сти и др.
*
*Классификация Плевриты делят по 1. характеру выпота на сухие (фибринозные) и экссуда тивные (гнойные, серозно-фибринозные, гнилостные, хилезные, геморрагические и смешанные). Выпот в плевру может быть свободным и осумкованным. Осумкованные плевриты, как и сухие, делят по 2. локализации на пристеночные (костальные), верхушечные, диафрагмальные (базальные), медиастинальные, междолевые. По 3. длительности течения выделяют острые и хронические плевриты.
* Клиническая картина Сухие (фибринозные) плевриты, как правило, являются осложнением пневмоний или вирусной инфекции (Коксаки В 5, грипп и др. ), туберкулеза. Сухой костальный плеврит характеризуется жалобами больного на боли в различных областях грудной клетки, сухим, болезненным кашлем. По мереуплотнения фибринозного экссудата боли стихают. Боли усиливаются при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону и ослабевают при фикса ции пораженной половины грудной клетки. Больной предпочитает лежать на «больной» стороне. Часто можно выявить чувствительность при пальпации большой грудной и трапециевидной мышц (положительный симптом Штер нберга). Аускультативно обнаруживают на ограниченных участках нежный шум трения плевры, который слышен на вдохе и выдохе, усиливается при более плотном прижатии фонендоскопа, не исчезает после кашля. Звук шума трения плевры похож на хруст снега, но иног да напоминает крепитацию, его можно слышать и при дыхательных движени х с закрытым ртом и носом (маневр Вальсальвы), а нередко и я ощутить при пальпации.
* У детей с диафрагмальным сухим плевритом шум трения плевры выслушать не удается, могут быть боли в животе, рвота, что дает основание ошибочно за подозрить холецистит или аппендицит. Типичным симптомом данного заболе вания является иррадиация болей: при поражении купола диафрагмы — в пле чо и шею; передней части диафрагмы — в эпигастрий; задней — в поясницу. Характерен грудной тип дыхания без участия нижней части грудной клетки, выраженное ограничение подвижности легочного края. Кроме того, у боль ного можно найти и ряд болевых точек, описанных Мюсси: при давлении меж ду ножкамиmuse, sternocleido mastoideus (боль иногда отдает в шею и пле чо), у края грудины в области первого межреберья, в области прикрепления диафрагмы к грудной клетке и над остистыми отростками первых шейных позвонков. * Интерлобарный междолевой сухой плеврит (интерлобит) чаще клиничес ки протекает бессимптомно и диагностируют его лишь при рентгенологичес ком исследовании. Интерлобит может осложнить течение затяжных пневмо ний, особенно после кори и у ослабленных детей. У некоторых детей после перенесенной очаговой пневмонии держится субфебрильная температура тела, а также небольшое укорочение перкуторного тона от угла лопатки по направлению к подмышечной области, доходящее до передней аксиллярной линии. В этих случаях следует заподозрить интерлобит и произвести рентге носкопию грудной клетки в разных положениях ребенка. ^Наиболее часто ин терлобит выявляют при боковом просвечивании и в положении больного в позе распятого, то есть с поднятыми руками и выдвинутым вперед тулови щем.
* Серозный плеврит обычно начинается остро, с повышения температуры тела, озноба, головной боли, сухого, короткого и болезненного кашля, болей в боку, одыш ки, появления бледности, вялости, плохого аппетита. Общая длительность лихорадочного периода при нетуберкулезной этиологии болезни — 7 12 дней. Лихорадка часто гектическая, и длительность ее определяется продолжитель ностью нарастания экссудации, менее чувствительная к антибиотикотерапии, чем при пневмонии без плеврита. Сама лихорадка (как и плеврит) может появить ся на фоне обратной динамики пневмонического процесса (метапневмонический плеврит), для которого характерно повторное появление лихорадки, воз никновение боли в груди при дыхании, а также боли вживоте.
*Явления токсикоза при экссудативном плеврите, как правило, умеренно выражены. При осмотре больного обращают на себя внимание увеличение объема пораженной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании, преимущественно в нижних отделах (симптом Хувера), сглаженность межре берий, отечность кожи над этим участком. Больной экссудативным плеври том предпочитает либо лежать на больной стороне, либо сидеть. При перкуссии на соответствующей выпоту половине грудной клетки вы является притупление легочного тона. Вначале, когда количество экссудата небольшое и им заполнен только реберно диафрагмальный синус, укороче ние не интенсивное. Постепенно, с накоплением жидкости звук становится все более глухим (тупым), доходя при массивных плевритах до бедренного тона.
*При массивных экосудативных плевритах , при большом выпоте можно обнаружить смещение границ относительного сердечного притупления в здоровую сторо ну. Для левостороннего нижнедолевого плеврита характерно сужение или исчезновение пространства Траубе (расположено между левым краем печени и передней границей селезенки, а сверху ограничено относительной сердеч ной тупостью; перкуторный тон здесь у здоровых лиц тимпанический) — сим птом Яновского. Типично для экссудативного плеврита ослабление голосового дрожа ния и резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком. На верхней гра нице притупления можно выслушать шум трения плевры (лучше слышен в начале экссудации и при рассасывании выпота. Иногда можно выявить симптомы, описанные Баццели (хорошо выслушиваемый шепот на стороне поражения — афоническая пекторилоквия), а также Карплусом (про изнесенный больным звук «у» над областью выпота выслушивается как «а» ).
Рентгенограмма легких больной с левосторонним экссудативным плевритом. А — начало заболевания; Б, В — в динамике.
*Клиническая картина осумкованных серозных плевритов зависит от их ло кализации. При костальном плеврите отмечается характерная боль в грудной клетке на месте поражения, при медиастинальном плеврите больной жалуется на боли в груди и при глотании, иногда имеется битональный кашель, возника ют признаки сдавления пищевода (дисфагия), верхней полой вены (отек лица, шеи и рук — воротник Стокса), возвратного нерва (осиплость голоса), присту пы асфиксии и сердцебиения; при диафрагмальном плеврите отмечаются рез кие боли в животе, особенно при кашле и глубоком дыхании, вздутие живота, задержка стула, напряжение брюшных мышц. Окончательный диагноз ставят на основе результатов рентгенологического исследования. *Рассасывание экссудата обычно происходит в течение 1 мес, реже 1, 5 мес. *Гнойные плевриты в большинстве случаев являются осложнением ста филококковой деструкции легких, хотя могут бт. ть и следствием гнойного очага грудной стенки, реже — гематогенного и лимфогенного заноса инфек ции из других органов.
*Виды осумкованных плевритов.
* Диагностика. (дифференциальная диагностика) При рентгенологическом исследовании у больных экссудативным плев ритом обнаруживают гомогенное густое затемнение нижней части легкого с типичным уровнем экссудата. Иногда экссудат располагается равномерным тонким слоем по всей поверхности легкого и создает картину «плащевидного» плеврита. В таких случаях перкуторные и аускультативные дан ные могут быть неотчетливыми, а на рентгенограмме находят завуалирован ной всю поверхность легкого и характерную краевую полоску тени разной ширины, расположенную вдоль реберного края. При нетяжелом плеврите, если нет сомнения в характере экссудата, диаг ностическую плевральную пункцию можно не делать, однако при малейших сомнениях в характере выпота (тяжесть состояния, лихорадка, «гнойная» кар тина периферической крови) пункция необходима. Относительная плотность серозного экссудата 1, 015 1, 020, количество белка выше 30 г/л (но не более 70 г/л). При цитологическом изучении мазка в случае туберкулезных плевритов чаще выявляют преобладание лимфоци тов при ; аллергических плевритах более 10% клеток составляют эозинофилы. В транссудате плеврального выпота белок составляет менее 30 г/л, относи тельная плотность их менее 1, 015. Важное диагностическое и терапевтическое значение имеют бактериоскопия и посев экссудата с определением чувствительности выде ленных микробов к антибиотикам. Для дифференциации транссудата и экс судата используют реакцию Ривольта, которая бывает положительной толь ко при воспалительных выпотах. Обязательным является бактериологическое исследование выпота.
Плевриты дифференцируют от массивных пневмоний (особенно крупоз ной), ателектаза легкого, опухоли легких, хилоторакса, застойных явлений в легких при сердечной недостаточности, пневмоторакса при напряженной ки сте легкого.
* Лечение. * В случае сухого плеврита, развившегося на фоне пневмонии, проводится лечение пневмонии: антибактериальная терапия при инфекционном генезе, цитостатики – при опухолевом, включая внутриплевральное введение препаратов. * Назначается диета с повышенным содержанием белков и витаминов. * При сухом плеврите используются противовоспалительные анальгезирующие средства: вольтарен, бруфен и др. * Назначаются противокашлевые и отхаркивающие средства. * При серозном плеврите проводится плевральная пункция для предупреждения преобразования серозного экссудата в гнойный или осумкованный. * При гнойных плевритах по показаниям плевральная полость дренируется, антибиотики вводятся внутриплеврально. При затяжном течении проводится общеукрепляющая терапия: витаминно минеральные комплексы, иммуномодуляторы – Т активин, интерферон, препараты группы иммуноглобулинов. При выраженной интоксикации капельно вводятся дезинтоксикационные растворы. При выраженной дыхательной недостаточности назначаются ингаляции кислорода.
*После стихания острого процесса, рассасывания экссудата, нормализации температуры и показателей клинического анализа крови назначается массаж грудной клетки, в том числе вибрационный, лечебная физкультура с включением дыхательных упражнений, специальные упражнения, способствующие рассасыванию экссудата и растяжению плевры. *После стационара показано продолжение лечения в местных санаториях, в теплое время года – на климатических курортах Черноморского побережья, Крыма. Противопоказаниями являются дыхательная недостаточность, застойная сердечная недостаточность.
* Физиотерапевтическое лечение проводится при отсутствии противопоказаний. Физиотерапия в лечении плеврита легких у детей проводится как при сухих, так и при выпотных плевритах. При этом рекомендуется проводить следующие процедуры: 1)ультрафиолетовое облучение грудной клетки через 1– 2 дня; 2) «соллюкс» на грудную клетку продолжительностью 10– 15 мин. * После снижения температуры при сухом плеврите назначаются: 1)диатермия на пораженную половину грудной клетки; 2)парафино-озокеритовые аппликации на больную сторону; 3)электрофорез области грудной клетки; 4)солнечно-воздушные ванны. * При выпотном плеврите после стихания острых явлений назначаются: 1)диатермия на пораженную половину грудной клетки; 2)индуктометрия очага поражения; 3)парафино-озокеритовые аппликации на больной бок; 4)кальций-электрофорез грудной клетки. После торакотомии и удаления гноя при гнойных плевритах назначаются: 1)магнитотерапия; 2)ультрафиолетовое облучение грудной клетки; 3) «соллюкс» на грудную клетку.
*Прогноз зависит от этиологии плеврита. При сухих плевритах прогноз благоприятный. Продолжительность заболевания – до трех недель. Исход – выздоровление. Выпотной плеврит продолжается дольше. В исходе при наличии массивного экссудата развиваются спайки.
*Спасибо за внимание!