Плеврит Профессор Стрижова Наталья Владимировна Плеврит

Плеврит. Профессор Стрижова Наталья Владимировна

Плеврит – это воспаление плевры с образованием на её поверхности (локально) или со скоплением в её полости экссудата.

Этиология плевритов Злокачественные новообразования: ●метастазы ●первичные злокачественные опухоли плевры Инфекционные заболевания: ●пиогенные бактериальные инфекции ●туберкулез ●грибковые инфекции ●вирусные инфекции ТЭЛА Желудочно кишечные заболевания: ●абсцессы брюшной полости ● заболевания поджелудочной железы ●состояние после абдоминальных операций Коллагенозы: ●плеврит при ревматоидном артрите ●СКВ ●синдроме Шегрена ●гранулематозе Вегенера ●Синдром после повреждения сердца (Дресслера) ●Синдром после аорто коронарного шунтирования ●Асбестоз ●Саркоидоз

Патогенез 1. Повышение проницаемости сосудов с выходом жидкой части и форменных элементов на поверхность плевры. 2. При ограниченном участке воспаления – фиксация экссудата у места его образования с локальным спаянием листков плевры сухой плеврит. 3. При распространённом воспалении из за поражения лимфатических люков париетального листка и блокады всасывательной функции висцерального листка, происходит нарушение трансплеврального дренажа с накоплением экссудата в полости плевры – экссудативный плеврит. 4. Резорбция содержимого экссудата поверхностью плевры, интоксикация. 5. Редукция жизненной ёмкости лёгких с нарастающей ДН. 6. Нарушение системной гемодинамики из за сдавления и смещения верхней и преимущественно нижней полых вен.

Сухой плеврит. Сухой плеврит имеет в основе своего формирования скудное образование воспалительного экссудата в плевральной полости, он удерживается в зоне воспаления. Из экссудата выпадает фибрин и фиксируется на воспалённых листках плевры, почему этот вид плеврита именуется ещё и фибринозным. Сухой плеврит в большинстве случаев является осложнением того или иного заболевания с перифокальным вовлечением плевры. В зависимости от характера основного заболевания он может быть чаще ограниченным (пневмония, туберкулёз, абсцесс и др. ), или распространённым и двусторонним, что наблюдается реже (при обширных воспалительных процессах в лёгких).

Жалобы Боль наиболее выражена при воспалении в боковых и передних отделах грудной клетки. появление – остро (пневмония, бронхит) или постепенно (опухоль, бронхоэктатическая болезнь) локализация: в поражённой половине грудной клетки. иррадиация: при верхушечном в шею, плечо, имитируя невралгию, миозит, плексит. Ограничение поворотов головы; при диафрагмальном плеврите напряжение мышц передней брюшной стенки и функциональные расстройства органов брюшной полости с имитацией клиники аппендицита, обострения язвенной болезни и 12 перстной кишки, холецистита и неукротимая икота. связь: с дыханием, усиливается при вдохе и во время кашля, при наклоне в больную сторону, в положении на больном боку. Кашель: сухой, из за болей поверхностный. Дыхание: учащённое, поверхностное, поражёная сторона отстаёт. Перкуторно: ограничение подвижности нижних краёв лёгких. Аускультативно: – шум трения плевры!

Диагностика На рентгенограмме: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, отставание его при дыхании, ограничение подвижности нижних лёгочных краёв, некоторое затенение части поля в зоне локализации плеврита, возможно утолщение междолевой плевры. Течение и исход сухого плеврита определяются характером основного заболевания.

Течение и исход При благоприятном исходе через неделю две плеврит подвергается обратному развитию с образованием в зоне воспаления плевральных спаек. При затяжном, особенно рецидивирующем, течении в последующем может наблюдаться образование плевральных наслоений фибрина, утолщение листков плевры, образование шварт с отложением солей кальция и даже окостенения в них – адгезивный, оссифицирующий плеврит. В случаях распространённого поражения плевры, эти изменения со временем служат причиной развития дыхательной недостаточности и синдрома хронического лёгочного сердца. У части больных сухой плеврит переходит в экссудативный.

Лечение 1. Этиотропная терапия в острой фазе. 2. Симптоматические средства: анальгетики противовоспалительные десенсибилизирующие средства отвлекающие мероприятия.

Экссудативный плеврит жалобы Клинические признаки начального периода плеврального выпота определяются характером основного заболевания. При воспалительных процессах в лёгких – туберкулёз, пневмония – начало заболевания чаще всего острое с симптомами сухого плеврита. По мере накопления жидкости плевральные листки в месте воспаления расходятся: боль уменьшается и исчезает тяжесть в груди нарастает одышка повышается температура тела озноб профузный пот положение на больном боку при очень больших выпотах больные принимают полусидячее положение.

Экссудативный плеврит При осмотре: цианоз кожных покровов центрального типа, увеличение объёма поражённой половины грудной клетки с расширением и выбуханием межрёберных промежутков, больше в нижних отделах. Объективно: над областью экссудата отсутствие проведения голосового дрожания, тупой перкуторный звук, ослабление дыхательных шумов. тахикардия, глухие тоны сердца, пониженное артериальное давление. В динамике: подъём границы тупости с наиболее высоким стоянием её по лопаточной линии и косым снижением кнаружи и кпереди до диафрагмы по подмышечным линиям – линия Дамуазо. Спереди по срединно ключичной линии тупость начинает определяться при накоплении в плевральной полости примерно 2 3 литров выпота. При больших выпотах – 5 6 литров смещение верхней границы тупости направлено кверху и кпереди, где по срединно ключичной линии может достичь второго межреберья, средостение при этом смещается в здоровую сторону. При правостороннем плеврите верхушечный толчок сердца может смещаться до подмышечных линий, печень опускается, нижний край её пальпируется на 3 4 см из под рёберной дуги.

Диагностика экссудативного плеврита 1. Ретгенография. 2. Ультразвуковой метод: позволяет обнаружить малый объём внутриплеврального выпота. 3. Компьютерная томография: лучший метод для визуализации плеврального пространства и дифференциальной диагностики лёгочной патологии от плевральной, в том числе абсцесса лёгких от эмпиемы плевры. При распространённом заболевании плевры КТ позволит дифференцировать доброкачественную патологию от злокачественной. Возможна биопсия под контролем КТ. 4. Плевральная пункция. У больных экссудативным плевритом с симптомами дыхательной недостаточности пункция с эвакуацией экссудата проводится в первые часы поступления больного, как мероприятие неотложной помощи. В остальных случаях её выполняют как обязательную диагностическую процедуру в ходе обследования в первые 1 2 дня пребывания в стационаре.

Диагностика

Диагностика

Таблица № 1. Показатели Транссудат Клинические: Локализация Чаще двусторонний Симптомы воспалительного Не выражены заболевания Фоновое заболевание Как правило имеется Физические: Цвет Прозрачный или светло жёлтый Осадок Лабораторные: Белок ЛДГ Плотность Проба Ривальта Эритроциты Лейкоциты Дифференциация лейкоцитов р. Н Глюкоза Амилаза Специфические белки Отсутствует Экссудат Односторонний Отчётливы Не всегда Мутный, тёмно жёлтый, янтарный, бордовый Присутствует < 20 г/л > 20 г/л Низкое содержание Высокое содержание <1015 >1015 Отрицательная Положительная <10000 в 1 мм куб. >100000 в 1 мм куб. <1000 в 1 мм куб. Обычно >1000 в мм куб. Обычно <50% лимфоцитов или >50% лимфоцитов туберкулёз, опухоли, мононуклеаров >50% полиморфонуклеаров – о. воспаление >7, 3 <7, 3 – воспаление То же содержание, что и в крови Низкое – инфекции, очень низкое – РА, опухоли ___ >500 ед/мл –панкреатит, опухоли, инфекции ___ РФ, LE –клетки, АНА, низкое содержание С 3 4

Лечение 1. Дезинтоксикационная, инфузионно трансфузионная терапия. 2. Антибиотикотерапия: сначала эмпирическая, затем с учётом чувствительности микрофлоры. 3. По показаниям: диагностический торакоцентез, лечебный торакоцентез, дренирование плевральной полости с назначением тромболитиков, торакоскопические операции и торакотомия с декортикацией. Метод лечения изменяется при его неэффективности в течение 1 2 суток.