Плеврит
Плеврит (pleuritis; плевра + itis) – патология дыхательной системы, характеризующаяся воспалением висцерального и париетального листков плевры n с отложением фибрина на их поверхности n со скоплением различной жидкости в плевральной полости (гноя, крови, серозного или гнилостного экссудата). Не является самостоятельной нозологической формой, осложняет течение патологических процессов в области легких, грудной стенки, диафрагмы, органов средостения и поддиафрагмального пространства или представляет собой проявление некоторых системных заболеваний.
Классификация По этиологии: 1. 2. Инфекционный (стафиликокковый, пневмококковый, туберкулёзный и т. д. ); Асептический (ревматический, карциноматозный, при травмах и операциях на грудной клетке, РА, диффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ); ТЭЛА, панкреатите) По течению: 1. 2. 3. Острый Подострый Хронический
По распространённости: 1. 2. n n n Диффузный (жидкость свободно растекается в плевральной полости); Осумкованный (жидкость скапливается в ограниченном участке плевральной полости): верхушечный (апикальный); пристеночный (паракостальный); диафрагмальный (базальный); медиастинальные; междолевые (интерлобарные).
n n По характеру экссудата: Фибринозный; Серозный: лимфоцитарный нейтрофильный эозинофильный n n n Серозно фибринозный; Гнойный; Гнилостный; Геморрагический; Хилезный.
Нормальный состав плевральной жидкости: n n n Ø Ø Ø Ø Ø Удельный вес 1015 Цвет соломенно желтый Прозрачность полная Невязкая Не имеет запаха Клеточный состав: эритроциты 2000 5000 в мм 3 лейкоциты 800 900 мм 3 нейтрофилы до 10% эозинофилы до 1% лимфоциты до 23% эндотелий до 1% белок 15 25 г/л. глюкоза 2. 1 2. 2 ммоль/л р. Н 7. 2
Морфологические характеристики: нарушается баланс процессов выделения и всасывания плевральной жидкости, (экссудация превышает возможности оттока). Если экссудация невелика, жидкая часть выпота успевает резорбироваться, и на поверхности плевры остается слой фибрина. При значительной экссудации в плевральной полости накапливается свободный выпот.
Характеристика выпота: Серозный выпот прозрачную желтоватую жидкость, он может быть проявлением вирусных, парапневмонических и туберкулезных негнойных при карциноматозных. Серозно-фибринозный выпот — мутная желтая жидкость с хлопьями фибрина, в осадке которой обнаруживают лимфоциты, полиморфно ядерные лейкоциты, макрофаги, спущенные клетки мезотелия, при аллергических — большое число эозинофилов. Хилезный выпот характеризуется высоким содержанием липидов, накапливается, при опухолях средостения, сдавливающих грудной проток, при травме грудного протока.
Геморрагический выпот – содержит большое число эритроцитов, наблюдается при раке легкого и опухолях другой локализации, метастазирующих в легкие и плевру, ТЭЛА, сопровождающейся инфаркт пневмонией, при травматическом. Гнойный выпот – при попадании в плевральную полость очагов деструкции легочной ткани при открытых (реже закрытых) повреждениях грудной клетки, оперативных вмешательств на органах грудной клетки (легких, пищеводе, сердце и др. ). При гнойном П. пневмококковой этиологии на поверхности плевры обнаруживают фибринозные наложения.
Гнилостный выпот при проникновении в плевральную полость микроорганизмов из очага гангренозного распада легкого, имеет буровато серый цвет, гнилостный запах.
Симптомы сухого плеврита n боль в соответствующей поражению половине грудной клетки усиливаются на высоте вдоха, при кашле, натуживании, заставляя пациента лежать на больном боку и тем самым ограничивать подвижность грудной клетки. При стихания активности воспалительного процесса и покрытия плевральных листков фибринозными наложениями, чувствительность нервных окончаний плевры снижается уменьшением боли При воспаления диафрагмальной плевры боли в брюшной полости. При сухом верхушечном плеврите боль определяется в проекции тра пециевидной мышцы. n n сухой кашель, общие симптомы недомогание, снижение аппетита, ночная потливость, лихорадка
Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.
Обследование при сухом плеврите: n n n n ослабление дыхания на пораженной стороне, локализованного или обширного шума трения плевры (может быть едва уловимым, нежным либо грубым, резко выраженным). при пальпации выявляются ригидность и болезненность мышц. ОАК Рентгенография УЗИ КТ
Рентгенологические признаки сухого плеврита Полоска утолщенной плевры вдоль реберного края Закругление угла синуса Уменьшение глубины угла синуса Понижение прозрачности легкого Ограничение подвижности диафрагмы
Лечение сухого плеврита: n n n Лечение основного заболевания постельного режима, наложение тугой давящей повязки на грудную клетку, постановка согревающих компрессов, горчичников, банок. противокашлевые средства (кодеин, дионин и др. ). Для профилактики массивного спаечного процесса в плевральной полости проводится дыхательная гимнастика.
Исходы сухого плеврита: n n n полное выздоровление, переход в экссудативную форму хроническое течение
Клиника экссудативного плеврита n n n боль в боку, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях одышка, сухой кашель, повышение температуры, потливость, слабость Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом
Осмотр: n n n n Больной почти все время лежит на больном боку, облегчая чувство боли Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Сглаживание промежутков между ребрами резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания выраженное притупление перкуторного звука отсутствие дыхательных шумов Сердце смещается на сторону здоровой половины грудной клетки Вены на шее набухают от напряжения при дыхании
R -признаки диафрагмального экссудативного плеврита Более высокое стояние диафрагмы Нечеткость контура диафрагмы Перемещение жидкости при изменении положения тела больного Симптом диафрагмального горба
R -признаки тотального экссудативного плеврита Жидкость выполняет всю полость плевры Легкое полностью коллабировано Интенсивное, однородное, бесструктурное затемнение Отсутствие элементов легочного рисунка на фоне затенения Контуры диафрагмы и средостения на стороне плеврита не дифференцируются Средостение резко смещено в здоровую сторону Диафрагма смещена вниз, малоподвижна
Тотальный плеврит
Осумкование Это образование полуовальной, полуокруглой, полуверетенообразной формы, широким основанием прилежащее к париетальной плевре, внутренним выпуклым контуром направленное в сторону легкого Внутренний контур осумкования плавно переходит в прилежащую плевру и образует с ней тупые углы Плевра вблизи осумкования утолщена Синусы вблизи осумкования выполнены жидкостью или облитерированы
Схема вариантов осумкованных плевритов а, б малая междолевая щель в, г главная междолевая щель ж, з, и, к – паракостальные отделы плевральной полости д, е осумкование в парамедиастинальных отделах
Паракостальный осумкованный плеврит (туберкулезной этиологии)
Осумкованный плеврит
Лечение экссудативного плеврита n n n n противовоспалительные средства анальгетики десенсибилизи рующие противокашлевые средства при массивных выпотах показана плевральная пункция с целью эвакуации жидко сти и введения АБ При признаках угнетения дыхания применяют оксигенотерапию (вдыхание через маску кислорода) Мочегонные препараты (диуретики) – фуросемид 20 40 мг После ликвидации жидкости и интоксикации выполняется дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки в течение 10 14 дней
Плевральная пункция n n n в сидячем положении больного Для расширения межрёберных промежутков плечо отводят вверх и вперёд. под местной инфильтрационной анестезией кожи и мягких тканей грудной стенки. классическое место для прокола грудной стенки седьмой или восьмой межрёберный промежуток между средней подмышечной и лопаточной линиями. Пункцию осумкованной жидкости проводят с учётом данных рентгенологического исследования или УЗИ