ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ Актуальность проблемы

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Актуальность проблемы • Частота – 5 -10 % среди терапевтических больных • Стык специальностей • Вторичное заболевание • Частые ошибки (однотипность реакции плевры)

Клинические синдромы 1. Сухой плеврит -Боли! -Шум трения плевры 2. Плевральный выпот

Начало: • острое (воспаление). Фазность процесса! • постепенное (опухоль, ЗСН, гипопротеинемии) • случайное выявление (при небольших выпотах)

Клиника ПВ • одышка • цианоз, набухание шейных вен, отечность кожи • перкуссия – от 500 мл (л. Дамуазо, 3 зоны) • аускультация – отсутствие дыхания

Рентгенография ОГК Диф. диагностика с: - массивной пневмонией - ателетазом легкого - циррозом легкого, плевральными швартами - высоким стоянием диафрагмы Плевральная пункция!

Локализация и величина ПВ üДвусторонние ПВ – ЗСН, опухоль, гипопротеинемии üОдносторонние ПВ – tbc üПравосторонние ПВ – ЗСН, синдром Мейгса üЛевосторонние ПВ – травма, панкреатит üМассивный выпот – опухоль, tbc, гипопротеинемия, ЗСН.

Патогенез ПВ • Разность гидростатического и онкотического давления 20 мл 100 мл 300 мл

1. ГД сосудов легких (ЗСН) 3 ОД 2. ОД в сосудах (ЦП) 1 3. проницаемости плевры (опухоли, инф. токсины, 6 ферменты) 4. Нарушение лимф. дренажа ПП (опухоли, травмы) 2 2 5. ГД сосудов большого круга (обструкция ВПВ, констриктивный 5 перикардит) 6. Д в ПП (ателектаз)

Классификация ПВ 1. По этиологии Ø инфекционные Ø неинфекционные 2. По качеству ПЖ (серозные, фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, эозинофильные, смешанные) 3. По локализации Ø Односторонние Ø Двусторонние

Классификация ПВ 4. По течению острый, подострый, хронический 5. По распространенности диффузный, осумкованный 6. По характеру транссудат, экссудат Клинически – сухой, выпотной, гнойный.

Транссудаты - ЗСН различного генеза, цирроз печени, нефротический синдром, перитонеальный диализ, гломерулонефрит, микседема, эмболия ЛА, саркоидоз Экссудаты – опухоли, воспаление, эмболия ЛА, заболевания ЖКТ, коллагенозы, лек. поражения, прочие(асбестоз, синдромы Мейгса и Дресслера, желтых ногтей, травма, уремия, панцирное сердце, гемо-, пневмо-, хилоторакс)

• Транссудат – нет патологии плевры • Экссудат – есть патология плевры

Различия трансс- и экссудатов • Показатель Транссудат Экссудат • Плотность < 1, 015 > 1, 018 • Уровень белка < 20, 0 г/л > 30, 0 г/л • Соотношение уровней белка в плевральной <0, 5 >0, 5 жидкости и плазме крови • Уровень ЛДГ в плевральной жидкости < 200 ЕД/л > 200 ЕД/л • Соотношение уровней ЛДГ в плевральной < 0, 6 > 0, 6 жидкости и плазме крови • Уровень глюкозы в плевральной жидкости > 3, 33 ммоль/л < 3, 33 ммоль/л • р. Н >7, 3 ммоль/л <7, 3 ммоль/л • Число эритроцитов < 10. 000 в 1 мл > 10. 000 в 1 мл • Число лейкоцитов < 1000 в 1 мл > 1000 в 1 мл • -------------------------------------------------------- • Число лимфоцитов > 50% < 50% (при . туберкулезном – >50%) • Число моноцитов > 50% < 50% • Число полинуклеаров < 50% > 50% острое воспаление)

Геморрагический ПВ • опухоль • травма • туберкулез • инфаркт легкого Редко – ЗСН, пневмонии, гемофилия, антикоагулянтная терапия

Хилезный ПВ • Лимфомы • Травма, аневризма ЛГП Нагноений не бывает. Псевдохилезный ПВ – медленное развитие. В составе – холестерин.

Эозинофильный ПВ Эоз 10% • Воздух в ПП • Кровь в ПП • Другие причины (опухоль, tbc, глисты, паразиты, аллергия).

Лимфоцитарный ПВ • tbc • опухоль «Малые» Лм 50%

Гнойный ПВ (эмпиема плевры) • Лейкоциты 90 -100 в п/з • р. Н 7, 0 • «+» бак. посев с определением вида возбудителя • Динамическое наблюдение: нарастание нейтрофилеза в теч. 10 -14 дней

Этиологические варианты ПВ I. Воспалительные заболевания плевры 1. Парапневмонические ПВ Клебсиеллы, стрептококки, стафилококки Правосторонние или 2 -сторонние. Быстрое обратное развитие после АБ- терапии

ПВ при вирусной, микоплазменной и риккетсиозной инфекции ≈ у ¼ больных Экссудат лимфоцитарного характера DS – серологически (нарастание титров АТ) Благоприятное течение

ПВ при грибковой инфекции • Кандидоз, криптококкоз, плесневые микозы, актиномикоз и т. д. ) Экссудат Небольшой объем Состав – Лм, Эоз Может нагнаиваться Сочетается с поражением легких DS – серологически; обнаружение возбудителя бактериоскопически, бактериологически

Туберкулезный плеврит И самостоятельное заболевание, и осложнение tbc любой локализации Чаще – у детей и молодых Формы: сухой и экссудативный плеврит L=N Односторонний Серозный или геморрагический Биопсия плевры!

ПВ при паразитарных заболеваниях 1. Амебиаз – сочетание с абсцессом печени. Лм нейтрофилы. ПЖ – «шоколадный сироп» , в составе – амебы, гепатоциты. 2. Эхинококкоз. В составе – эоз, нейтрофилы. DS – серологически, обнаружение крючьев эхинококка.

3. Парагонимоз Экссудат – типичен. Состав – эоз. Течет хронически (до 6 мес). Исход – плевральные шварты. DS – серологически, обнаружение яиц возбудителя. 4. Филяриатоз Глистная инвазия Аллергия+ ЛУ+слоновость+хилурия+ асцит Состав – Лм. DS – серологически, обнаружение микрофилярий в толстой капле и экссудате.

Панкреатогенный ПВ • Левосторонний Серозный, геморрагический. амилазы в ПЖ Течение хроническое. Образование свищей.

Постинфарктный синдром Дресслера • У 20% больных через 10 дней – 1 год после ИМ. Плеврит +перикардит + пневмонит 2 -сторонний Серозный, геморрагический. Состав – Лм, нейтрофилы Рецидивы!

ПВ при ДЗСТ 1. Ревматизм – серозный экссудат Лм + мезотелий. ПВ редко развивается 2. РА – у мужчин. Право- или 2 -сторонний. DS – РФ в экссудате. 3. СКВ – ПВ развивается часто (40 -50%) 2 -сторонний DS – антиядерные АТ и волчаночные клетки в ПЖ.

Посттравматический ПВ • механическая травма геморрагический, эоз, гнойный. Состав – Лм. Левосторонний! • электроожог, лучевая терапия – хроническое течение. Цель лечения – облитерация ПП.

ПВ при нарушениях крово- и лимфообращения 1. Кардиогенные ПВ Постепенное начало. Право- или 2 -сторонние Транссудат. Состав – Лм+мезотелий. 2. ТЭЛА. Геморрагический транссудат. Состав – Эр, Лм.

ПВ при снижении онкотического давления. • Сочетается с периферическими отеками, гидроперикардом, асцитом. Постепенное развитие Правосторонний Транссудат Плохо лечится. Рецидивы!

Опухолевые ПВ Постепенное начало Право- или 2 -сторонний Массивные экссудаты Серозные, геморрагические Состав – опухолевые клетки, мезотелий. Мезотелиома: вязкая жидкость. Боли сохраняются! Синдром Мейгса – плеврит + асцит. Правосторонний. Лечение – хирургическое удаление опухоли.

Редкие причины 1. Синдром желтых ногтей ПВ + отек голеней + желтые ногти 2 -сторонний, состав – Лм. 2. Асбестоз Развивается ПВ или мезотелиома плевры. Односторонний. Серозный, геморрагический. Состав – нейтрофилы, эоз.

План обследования больных с ПВ • Общеклинические лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови (эр, L, Hb, лейкоцитарной формулы, СОЭ); 2. Общий анализ мочи; 3. Анализ крови на содержание глюкозы; 4. Анализ кала на глистов, скрытую кровь; 5. Кровь на реакцию Вассермана; 6. Кровь на антитела к ВИЧ.

План обследования больных с ПВ • Биохимические лабораторные исследования: 1. Анализ крови на содержание общего белка, белковых фракций; 2. Анализ крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген, холестерин

План обследования больных с ПВ • Лабораторное исследование плеврального выпота: 1. Исследование относительной плотности жидкости; 2. Определение белка в жидкости; 3. Реакция Ривальты; 4. Цитологическое исследование осадка выпота; 5. Бактериологическое исследование жидкости (посев, антибиотикограмма).

План обследования больных с ПВ • Инструментальные исследования. 1. Рентгенологическое исследование легких (рентгеноскопия, рентгенография, томография, в том числе компьютерная, латерография); 2. УЗИ ПП; 3. Плевральная пункция ; 4. Торакоцентез с закрытой «слепой» биопсией плевры; 5. Фиброоптическая или операционная торакоскопия с прицельной биопсией плевры.

План обследования больных с ПВ Исследования, проводимые по показаниям: • лабораторные: 1. При наличии мокроты - исследование ее на наличие МБТ, атипических клеток; 2. Биохимическое исследование плевральной жидкости; 3. Туберкулиновые пробы, биологические пробы на животных. • Консультации фтизиатра или онколога

Плевральная пункция • Показание – наличие жидкости в ПП • Экстренная плевральная пункция – ü смещение средостения ü ДН (одышка) ü массивный ПВ (выше II ребра) Противопоказания – ü нестабильность гемодинамики ü нарушения гемостаза

Осложнения плевральной пункции 1. Смещение средостения, активация вагусных рефлексов 2. Ранение легкого 3. Попадание иглы в желудок, печень 4. Коллапс (при анестезии) 5. Воздушная эмболия сосудов ГМ

Принципы лечения больных с ПВ • дезинтоксикационная терапия • этиотропная терапия (АБ, цитостатики, ГКС) Плевриты неясной этиологии лечат как туберкулезные • противовоспалительная терапия (НПВС, ГКС); • симптоматическое лечение (противокашлевые); • эвакуация экссудата.